1、概述 腹直肌鞘血肿（ rectus sheath hematoma， RSH) 是一种 少见的腹壁损伤，由腹直肌鞘内腹壁上动脉、腹壁下动脉或 其分支破裂，或腹直肌直接撕裂、出血引起 RSH临床表现与部分急腹症极为相似，易被误诊为腹、盆腔 病变而盲目手术 n 女，女， 50岁岁 n 主诉：突发左上腹痛主诉：突发左上腹痛 6小时，咳嗽、咳痰小时，咳嗽、咳痰 n 高血压高血压 10年，凝血酶止血年，凝血酶止血 n 4个月后复查，完全吸收个月后复查，完全吸收 n 女女 ， 66岁岁 n 右腹部摔伤 15天，右腹部疼痛 n F， 63Y，服用阿司匹林，服用阿司匹林 n 女，女， 69Y，抗凝治疗，抗凝治
2、疗 n 女，女， 70岁岁 n 主诉：下腹部疼痛并肿物主诉：下腹部疼痛并肿物 2小时小时 n 女女 ， 37岁岁 n 发热伴咳嗽、咳痰 10余天，下腹部压痛 n 女女 ， 46岁岁 n 脑出血、右下腹包块 R L n 男，男， 70岁岁 n 脑出血术后，突发下腹壁肿物脑出血术后，突发下腹壁肿物 n 止痛对症治疗止痛对症治疗 n 女女 ， 80岁岁 n 下腹部包块 n 抗血小板治疗患者 上述病例的几个问题 为什么老年女性多见？ 半数为抗凝、抗血小板治疗者，还有什么诱因？ 不同部位血肿形态不同，有什么样的解剖学基础？ 有哪些临床表现？ CT的诊断地位，还有哪些诊断方法？ 治疗和预后如何 好发人群
3、RSH占急性腹痛患者的 1.8%，随着近年来 老年人口数量的增加和抗凝治疗的广泛应 用，其发生率呈增多趋势。 常见于 50-70岁，发病率男女比例约 1:2-4 导致这种不均衡发病的因素尚未完全明了 ，可能的原因： 老年人是最常接受抗凝、抗血小板治疗的人群 且腹直肌萎缩易损伤出血 其中女性腹直肌较男性薄弱，抵抗损伤的能力 较男性更差。 Int J Surg, 2010, 8(4):290-293. Emerg Med, 2010, 38(3):e9-12. 解剖学基础 解剖学基础解剖学基础 解剖学基础解剖学基础 血肿形态的解剖学基础 弓状线以上的血肿由于受到腹直肌鞘的限制 ，血肿体积较小，腹直
4、肌呈梭形增粗 弓状线以下腹直肌鞘后层由薄弱的腹横筋膜 及腹膜替代，一但发生血肿，易向压力较小 的盆腔侧突出，且较难自行止血，血肿常较 大，形态多为类圆形，部分突向盆腔。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-536 好发部位的解剖学基础 RSH的好发部位与腹直肌的血供特点及肌腹长 度有一定关系 腹直肌由腹壁上、下动脉供血，均在在腹直肌后缘 走行，并在脐周形成丰富吻合支，因此血肿多位于 腹直肌背侧，肌肉本身受压前移。 RSH常见于下腹部，与腹壁下动脉经弓状线入腹直 肌鞘处位置较固定，在腹直肌剧烈收缩时较易受剪 切力损伤有关。另外，腹直肌下段
5、的肌腹最长，收 缩幅度最大也可能是导致 RSH多发于下腹壁的一个 重要因素。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-536 病因 非自发性出血：腹壁局部钝挫伤、医源性损伤、 剧烈咳嗽、严重呕吐、喷嚏、过度用力排便以及 仰卧起坐、立定跳远、打高尔夫等体育运动，均 可引起腹肌过度收缩、动作不协调而导致 RSH。 自发性出血：常见原因包括抗凝药物治疗及凝血 机制障碍性疾病。 文献报道，抗凝和 /或抗血小板治疗是 RSH最常见 的危险因素，咳嗽是最常见的诱发因素 Medicine (Baltimore) , 2006, 85(2):105-110
6、 Obstet Gynecol Surv, 2010, 65(8):517-522. 临床表现 最常见的症状是突发腹痛 少见症状有发热、恶心、呕吐、心悸、头晕、晕厥等 。 RSH的典型体征为腹壁固定肿物并局部触痛。 实验室检查常见的阳性结果是血红蛋白量及红细胞压 积较基础值下降，其次是白细胞增高。 RSH临床表现与腹盆腔内的急腹症极为相似，临床最初 诊断印象误诊率达 60%-93%，易与阑尾炎、胆囊炎、 急性胰腺炎、腹股沟嵌顿疝、卵巢囊肿蒂扭转等疾病 混淆 Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582 CT的诊断地位 超声与 CT检查均能有效的鉴别 RSH与腹盆腔
7、 病变。 超声检查是重要的辅助手段，可作为筛查、治疗后 复查及孕妇检查，其诊断敏感性高，但部分病例缺 乏诊断特异性，易与含有分隔的囊性肿物混淆，总 体诊断准确性为 70%-90%。 CT常规平扫即可很好地显示血肿的部位、范围及其 与周围组织的关系，是诊断 RSH的首选检查方法， 诊断准确性、特异性均达 100%，并能进一步对血 肿进行分型，指导临床治疗、判断预后。 Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2011, 17(3):210-214 Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582. CT分型 型为一侧 腹直肌内 血肿 型为一侧或双侧腹
8、直肌内血肿并肌肉与 腹横筋膜间积血 型为一侧或双侧腹直肌血肿并肌肉与腹横筋膜间 大量 积 血， 突向腹膜腔和膀胱前间隙 Int J Surg, 2009 , 7(2):150-154 型 型 型 CT增强扫描的价值 RSH的 CT表现随着发病时间延长可有不同，急性血肿呈高 密度，之后逐渐转为混杂密度，最后吸收液化呈低密度， 因此当 CT平扫表现不典型时需注意与腹直肌肿瘤性病变鉴 别 增强扫描有助于明确诊断： 当不合并活动性出血时 CT增强扫描血肿无强化，而肿瘤多有不同 程度强化 当存在活动性出血时，动脉期血肿内可以见到点状对比剂喷射影 ，延迟期可发现溢出的对比剂呈分层状分布，而肿瘤多以均匀强
9、化或周边强化为主 AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):W497-502. 69-year-old woman with large rectus sheath hematoma associated with anticoagulant therapy. Helical CT scan after administration of contrast material shows hyperdense hematoma enlarging left side of rectus sheath. Extravasation of contrast mater
10、ial (arrow) within collection indicates active bleeding. Angiogram during selective catheterization of left inferior epigastric artery shows multiple active bleeding foci (arrowheads). Angiogram after embolization shows proximal embolization of inferior epigastric artery (arrowhead) with complete ex
11、clusion of bleeding segment without further contrast extravasation. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):W497-502. 超声：左侧腹直肌鞘血肿超声：左侧腹直肌鞘血肿 超声：双侧腹直肌鞘血肿超声：双侧腹直肌鞘血肿 Circulation. 2010;121:1778-1779. Axial computed tomography scan without contrast shows a huge bilateral rectus sheath hematoma with a uid-u
12、id level. Axial computed tomography scan . Extravasations of contrast material within the hematoma indicate active bleeding from the bilateral inferior epigastric arteries(long white arrows). Angiograms during selective catheterizations of the bilateral inferior epigastric arteries show multiple ble
13、eding foci (arrows). A follow-up computed tomography scan without contrast performed 5 months later. The hematoma has decreased. Clin Nucl Med. 2008 Apr;33(4):301-4. CT of the abdomen and pelvis without contrast enhancement 19 days after paracentesis showed ascites (arrowhead) with a small liver and
14、 left rectus muscle hematoma (arrow). A. The blood flow and blood pool studies of Tc-99m RBC imaging showed a large photon-deficient area occupying the entire left abdomen and pelvis. B. Imaging over a 60-minute period showed absent activity in the first 5 minutes. At the beginning of the second 5 m
15、inutes, there was a punctate area of activity in the center of the photon- deficient or “cold” area, and then a gradually enlarged area of activity indicating active bleeding 治疗 型 RSH无需住院，一般 1个月左右可自行吸收， 型、 型 RSH患者 需住院处理，其中 型以对症支持治疗为主， 型需要输入血制品 常规对症支持治疗包括卧床休息、止痛、静脉补液、冷敷、加压等 抗凝患者停用抗凝药物，必要时需根据患者情况应用新鲜冰
16、冻血浆等 纠正凝血状态 对于存在高风险血栓栓塞事件的患者，一旦腹直肌出血得到控制，应 立即恢复抗凝治疗 是否输血治疗取决于患者血流动力学状态及其共存疾病 对于经积极内科治疗后仍有持续性出血且血流动力学不稳定的患者应 及时手术治疗 首选介入栓塞止血 对于介入栓塞止血不成功者或并发严重感染、血肿破入腹腔者应选择外 科手术清除血肿并结扎出血动脉 预后 大部分 RSH经保守治疗后可完全吸收，预后良 好 若 RSH诊断、治疗不及时，可能导致血流动力 学不稳定、腹腔间隙综合征、多器官功能衰 竭甚至死亡等不良后果。 RSH总体死亡率约 4%，但在抗凝治疗的人群 ，其死亡率高达 25% 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说 “书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进 。
