1、 便 秘 广州中医药大学内科教研室 熊文生 【 目的要求 】 n 1.掌握： 便秘 的 病因病机 ，治疗原则以及 常见 证型的 证治。 n 2.熟悉： 便秘的 诊断要点 与鉴别要点 。 n 3.了解： 便秘的概念及临床特点，历史源流， 转归、预后以及护理措施 。 病 案 分 析 张某，女性， 70岁 n 患者从 2006年开始，大便干结如羊屎，排出 n 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 n 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 n 期服用便秘通口服液，能保持 3-5天一次大 n 便，但排出困难。 1周前因吃 炒花生米 后，大 n 便已 7天未解，腹部胀满，曾 3次上厕所排便均 n 未
2、排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 n 舌质红，苔薄而少，脉细无力。 n 查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状 包块，肠鸣音减弱， 1-2次 /分。腹部 X线透视 检查无气液平面，血分析正常。 n 请问： 1.该患者中医诊断何病？ 阐述 本病的诊断思路 2.中医辨为什么证型？ 阐述 辨证依据。 3.本病应与哪些疾病鉴别？ 怎样处方用药 ？ 【 概述 】 n 一、定义 n 病机：大肠传导功能失常 n 临床表现： n 1.排便周期延长； n 2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难； n 3.粪质不硬，但便出不畅。 n 现代医学对便秘的认识 n 1.排便习惯延迟， 每周少于 2次； n 2.大
3、便坚硬、干燥； n 3.排便费力，排便时 25%的时间在用力摒便。 【 概述 】 n 便秘的危害 n 1.能引起或加重肛门直肠疾患。 n 2.引起胃肠神经功能紊乱。 n 3.引起大肠癌。 n 4.诱发心肌梗塞 n 5.诱发脑出血，导致猝死。 n 6. 晚期肝硬化患者易引起氨中毒。 便秘是常见症状，女性显著高于男性（ 2-4倍） n 其发生率： 我国各地的患病率有很大差异 , 大体上在 3% 17%之间。 随年龄的增加而增加， 60岁以后 可达 28 50% 【 概述 】 n 二、源流 n 1. 内经 称为 “ 后不利 ” 、 “ 大便难 ” ，认为便秘 与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为 脾
4、胃受寒 ， 肠中有热 。 n 2.张仲景金匮要略称便秘为 “ 脾约 ” 、 “ 闭 ” 、 “ 阴结 ” 、 “ 阳结 ” 。 n 认为其病与寒、热、气滞有关。 n 首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。 n 并创制了苦寒泻下的 承气汤 ，温里泻下的 大黄附子汤 ， 养阴润下的 麻子仁丸 ，理气通下的 厚朴三物汤 。 【 概述 】 n 二、源流 3. 诸病源候论 大便难候 强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关 4.景岳全书 把便秘分为阴结、阳结 有火为阳结 ， 无火为阴结。 5. 石室秘录 大便秘结 认为便秘主要是 肺燥清肃之气不能下行于大肠 “ 大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是 肺
5、气 燥乎？ ” 【 概述 】 n 三、范围 n 功能性便秘 n 肠易激综合征 n 肠炎恢复期 n 直肠及肛门疾病 n 内分泌及代谢疾病 n 肌力减退 病 案 分 析 张某，女性， 70岁 n 患者从 2006年开始，大便干结如羊屎，排出 n 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 n 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 n 期服用便秘通口服液，能保持 3-5天一次大 n 便，但排出困难。 1周前因吃 炒花生米 后，大 n 便已 7天未解，腹部胀满，曾 3次上厕所排便均 n 未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 n 舌质红，苔薄而少，脉细无力。 【 病因病机 】 n 1.肠胃积热 热秘
6、 热病之后，余热留恋 肺热肺燥，下移大肠 素体阳盛，燥热内生 胃肠积热 肠道干涩过食辛辣或过服温药 【 病因病机 】 n 2.气机郁滞 大肠气机郁滞 传导失职 气秘 忧愁思虑，脾伤气结 肺失肃降，腑气不通 抑郁恼怒 ，肝郁气结 虫积肠道，气机阻滞 久坐少动，气机不利 【 病因病机 】 n 3.阴亏血少 血虚 大肠不荣 血虚便秘 阴虚 大肠干涩 阴虚便秘 素体阴虚， 津亏血少 失血多汗， 伤津亡血 辛香燥热， 损耗阴血 房室劳倦， 阴津亏损 病后产后， 气血亏虚 n 4. 气虚阳衰 过食生冷， 损伤阳气 久病不愈， 正虚阳衰 苦寒攻伐， 伤阳耗气 年老体弱， 气虚阳衰 素体虚弱， 阳气不足 气虚
7、 大肠传导无力 气虚便 秘 阳虚 阳虚寒凝，肠失温养 阳虚便秘 【 病因病机 】 n 4.阴寒凝滞 恣食生冷，凝滞胃肠 外感寒邪，凝聚肠胃 过服寒凉，阴寒内结 阴寒内结 凝结肠道 寒凝冷秘 【 病因病机 】 n 小结 n 病性： 热、气、冷、虚 n 胃肠积热为热秘； n 气机郁滞为气秘； n 阴寒积滞为冷秘； n 气血阴阳不足为虚秘。 n 病位： 大肠 n 相关的脏腑： 肺、脾、肾 n 基本病机： 大肠传导功能失职 【 诊断 】 n 1.便秘的临床特征： n 次数减少，周期延长； n 周期不长，但粪干难排； n 粪质不硬，排便无力，便出不畅。 n 2.伴随症状： n 腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳
8、气、食欲不 振、心烦易怒等。 n 3.病因： n 外感寒热、饮食失调、情志不畅、坐卧少动 、年老体虚。 n 4.理化检查： n 胃肠 X线钡餐、纤维结肠镜检查。 【 鉴别诊断 】 便 秘 积 聚 相同点 均可出 现 腹部包 块 不 同 点 部位 小腹左 侧 腹部各 处 均可 性 质 条索状 形状不定 与排便关系 便后消失或减少 与排便无关 辨证论治 【 辨证要点 】 n 辨寒热虚实 干燥坚硬 ,伴有肛门灼热 ,苔黄厚 积热 素体阳虚 ,排便艰难 ,舌胖苔白滑 ,无肛门灼热 阴寒 粪质不甚干结 ,排便不畅 气滞 粪质不干 ,便下无力 ,或欲便不出 ,舌淡少苔 气虚 粪便干燥 ,排出艰难 ,舌红少
9、津无苔 -阴（血）虚 【 治疗原则 】 n 原则 “ 通下 ”，而非泻下 n 实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞） n 虚则润补（益气养血，温通开结） 审证求因，审因论治 n 治疗便秘的临床要点： n 1.轻微的便秘，不需要药物治疗； n 2.泻下药要慎用，且中病即止； n 3.要养成良好的排便习惯； n 4.要重视体育运动； n 5.要注意改善饮食结构； n 6.中医治疗本病具有明显的优势。 【 分证论治 】 实秘 n 1.肠胃积热 n 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭 n 兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮 冷，小便短赤。 n 舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。 n 脉象：滑数或
10、弦数 n 治法：泻热导滞，润肠通便 n 方药：麻子仁丸 麻子仁丸 治脾约，杏仁大黄芍枳朴， 土燥津枯并热结，润肠泻热诸症却。 临证体会： 大便干结，加芒硝，软坚通便； 心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟； 痔疮出血者，加生地榆、槐花。 本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。 【 分证论治 】 实秘 n 2.气机郁滞 n 主症：大便干结，欲便不出 n 腹中胀满 n 兼次症：胸胁满闷。嗳气呃逆， n 食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。 n 舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。 n 脉象：弦或弦缓 【 分证论治 】 实秘 n 治法：顺气导滞，降逆通便 n 方药：六磨汤 六磨 沉木是二香，枳实乌药槟大黄， 如去
11、大黄名五磨，顺气导滞是良方。 临证体会： 大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便； 气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便 跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便 本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。 【 分证论治 】 虚秘 n 1.气虚便秘 n 主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出 n 兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲 n 肢倦懒言。 n 舌象：舌淡胖，或边有齿痕，苔薄百。 n 脉象：细弱。 【 分证论治 】 虚秘 n 治法：补气健脾，润肠通便 n 方药：黄芪汤 黄芪 麻仁白蜜陈，益气润下此方存。 n 临证体
12、会： n 气虚下陷补中益气汤 n 肺虚久咳短气生脉饮 +紫菀、白前 n 气阴两虚，大便干结，加杏仁、郁李仁润肠通便 n 肺肾气虚大补元煎 大补元煎 益气方，参山草归熟地黄， 杜仲杞子山萸肉，肺肾两虚用此方。 本型白术、黄精是益气通便的要药。 【 分证论治 】 虚秘 n 2.血虚便秘 n 主症：大便干结，努挣难下，面色苍白 n 兼次症：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。 n 舌象：舌淡，苔薄百。 n 脉象：细。 【 分证论治 】 虚秘 n 治法：养血润燥 n 方药：润肠丸 沈氏尊生 润肠丸 ，补血润下功独擅， 地归桃麻枳壳入，养血润燥通虚便。 临证体会： 大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；
13、 气滞腹胀明显者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 血虚有热，口干心烦者，加首乌、玉竹、知母清热生津 本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，此外 理气易伤阴耗血不可久用。 【 分证论治 】 虚秘 n 3.阴虚便秘 n 主症：大便干结，努挣难下， n 兼次症：口干心烦，潮热盗汗， n 耳鸣，腰膝酸软。 n 舌象：舌质红，苔少。 n 脉象：细数。 【 分证论治 】 虚秘 n 治法：滋阴通便 n 方药： 增液汤 n临证体会： n 年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏 仁，润肠通便； 肾阴不足 ，耳鸣、腰膝酸软，用 六味地黄汤 +火麻 仁、柏子仁、栝蒌仁 本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通
14、便的要 方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。 【 分证论治 】 虚秘 n 4.阳虚便秘 n 主症：大便 艰涩 ， 排出困难。 n 兼次症： 面色光白 ，四肢不温，喜热怕冷，小 便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷 n 舌象：舌质淡，苔白或薄腻。 n 脉象：沉迟，或沉弦。 【 分证论治 】 虚秘 n 治法：温阳通便 n 方药：济川煎 济川苁蓉归牛润，壳泽降浊麻升清， 温肾益精润肠燥，肾虚便秘服之通。 n 临证体会： n 气虚者，神疲乏力者，加黄芪、白术、黄精补气通便 n 阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤 n 大寒积聚，心腹绞痛，口噤暴厥：三物备急丸。 n 本型是气虚的进一步发展，肉苁蓉、
15、巴豆是温阳通便的要药 【 转归预后 】 n 一、转归： n 便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮 n 二、预后 n 本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈 n 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 【 预防与护理措施 】 n 1.饮食调节，足量饮水： n 膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米 、芹菜、韭菜、菠菜、海带及水果等。每日至少 15g， 饮水量 1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。 n 2.生活调理，增加运动： n 养成定时排便，特别是早餐后排便的习惯。不论早 餐后有无便意，均应入厕训练 10分钟左右，如此反复 训练可以逐渐形成规律性排便习惯。 【 预防与护理措施 】
16、 n 3.物理调护： n 腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌 顺时针和逆时针顺序按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁 2寸 ），每天早晚各一次，每次 10分钟。 n 排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时 ，坚持 1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。 【 病例讨论 】 张某，女性， 70岁 n 患者从 1989年开始，大便干结如羊屎，排出乏力， 伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦怠，气短乏力， 口干不欲多饮，心烦失眠，长期服用便秘通，能保持 3 -5天一次大便，但排出困难。 1周前因吃炒花生米后， 大便已 7天未解， n 腹部胀满较甚，曾 3次上厕所 n 排便均未排出，且
17、每次排便时 n 汗出湿衣，头晕不适。 n 舌质红，苔薄而少，脉细无力。 n 查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状 包块，肠鸣音减弱， 1-2次 /分。腹部 X线透视 检查无气液平面，血分析正常。 请问： 1.该患者中医诊断何病？试述本病的诊断思路 。 2.中医辨为什么证型？试述辨证依据。 3.本病应与哪些疾病鉴别？需要做哪些检查？ 【 病案分析 】 n诊断 ： n证型 ： n治法 ： n方药 ： 【 结语 】 n 便秘是由于大肠传道功能失常以排便时间 延长或虽不延长，但排出困难为特征的一种病 证。可单独出现，也可并发在其他疾病中。 n 其发病原因实证主要热结和气滞；虚证主 要是由于气血阴阳的亏虚。 n 临床辨证也分为虚实两大类。 n 治疗要注意辨证求因，审因论治，切不可一 并通下。
