1、魏安宁 疼痛诊疗学 第一章 绪 论 n 概念 n 疼痛学是一门新的学科，是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉 学的重要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发 展、病理生理及诊断与处理的一门学科。 n 涉及外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科的疾病、 n 治疗方法：药物疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治 疗和手术等多种方法。 n 因此，又可以认为疼痛学是一门多学科互相渗透、交叉的边缘学科。 疼痛的概念 n 定义： 疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的 一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有 代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变 。 n 主观的
2、感觉 情感 n 在没有组织损伤可能的情况下，主诉疼痛 -心理 因素。 n 疼痛与疾病的关系：疼痛其本身就是一种疾病。 疼痛对人体带来病理生理变化 精神情绪 内分泌系统 循环系统 呼吸系统 消化系统 免疫系统 凝血机制 重要意义 n 疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢 性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作 就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚 至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会 安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾 病的症状。 n WHO在 20世纪末曾提出：到 2000年之前为所 有癌症病人提供镇痛、止痛治疗的目标。 2001年 WHO又将疼痛列为继体温、呼吸
3、、脉 搏、血压之后的第五生命体征。 n 全球： 2004年国际疼痛研究学会确定 10月 11日为 世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。 n 中国： 2004年中华医学会疼痛学分会确定 10月 10 日 16日为 “ 中国镇痛周 ” 疼痛诊疗的范畴 （一）慢性疼痛性病症 n 软组织慢性损伤为主的疼痛 n 骨关节炎的疼痛 n 软组织、骨和小关节损伤或炎症 颈椎病、颈椎间盘突出 、腰椎间盘突出等。 n 神经病理性疼痛 带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性 区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。 n 血管源性疼痛 （二）头痛 （三）创伤后疼痛 （四）内脏痛 （五）术后痛 （六）分娩痛 （七）癌性疼痛 疼
4、痛学简史 n 公元前 3世纪希腊哲学家阿片的应用 n 公元前 1500年埃及大麻、罂粟等止痛。 n 公元前 1世纪阿拉伯医生 冷冻术 n 公元前 457 227年，我国春秋战国时代 的医书 黄帝内经 记载了针灸治疗头痛 、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。 n 1930年法国外科医生 Leriche首先认为慢性疼痛是 一种疾病状态。 Woodbrige， Ruth， Mandlc， Rovenstine和 Wertheim等推荐应用神经阻滞术控 制疼痛。 n 疼痛门诊： 1936年美国麻醉学家 Rovenstine教授创建了 疼痛门诊。 50年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊 1961年 Bonic
5、a和 White在华盛顿大学建立了疼痛诊 所。 研究会和刊物 n 1974年成立了国际疼痛研究会 （ Intternational Association of the Study for Pain）。 n 1975年出版 Pain 杂志。 n 1984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会 议并出版了 Pain Clinic 杂志。 我国现代疼痛学的发展与成就 n 我国从 20世纪 50年代开始就有一些医院的麻醉科 应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢 疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。 n 80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东 、武汉、广西、广东等地的医学院校相继建立了
6、疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。 n 现已建立了两所疼痛培训基地。 n 于 1995年 中国疼痛医学杂志 。 n 河北省 疼痛学杂志 n 山东省 中国麻醉与镇痛杂志 n 专著： 临床疼痛学 、 现代疼痛学 、 疼痛诊断治疗学 疼痛诊断治疗手 册 、 疼痛治疗手册 n 全国高等医药院校教材 疼痛诊疗学 第二版 第二章疼痛的基础知识 疼痛机制 n 疼痛的周围神经机制 n 疼痛的中枢神经机制 疼痛的分类 n 按疼痛发生部位分类 （一）根据疼痛所在的躯体部位分类 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢 （二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类 1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛 按疼痛的性质分类 刺痛：第一
7、痛锐痛、快痛 灼痛：第二痛慢痛或钝痛 酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差 按疼痛的原因分类 （一）创伤性疼痛 （二）炎性疼痛 （三）神经病理性疼痛 （四）癌痛 （五）精神（心理）性疼痛 按疼痛的持续时间分类 急性痛 慢性痛 急性痛的持续时间 6个月 疼痛诊断与治疗的基本方法 疼痛诊断的基本方法和程序 n 根据病人主诉详细询问病史； n 根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重 点体格检 查，证实和发现压痛点和阳性体征； n 同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系 统的疾病； n 根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室 检查和辅助检查，如影像学、超声波、肌电图、 神经电生理、心电图等；
8、n 必要时行诊断性神经阻滞。 治疗方法 疼痛的治疗 消除疼痛病因治疗 对症治疗 疼痛治疗的原理及方法 治疗原理 治疗方针 治疗方法 消除原因 除去致痛部位 手术治疗 消除致病的某一环节 物理疗法 镇痛药 神经阻滞疗法 阻断疼痛的神经传导 化学性阻断 局麻药神经阻滞疗法 神经毁损 物理性阻断 手术治疗 经皮神经电刺激 射频热凝疗法 神经切断手术 提高痛阈 ,改善疼痛反应 镇痛 ,镇静药疗法 针刺疗法 心理疗法 疼痛的测量与评估 意义： 判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果 ；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变 化特点。 （一）视觉模拟量表（ VAS） （二）语言评价量表（
9、 VRS） （三）数学评价量表（ NRS） （四）疼痛问卷表 （五）面部量表 n 疼痛的评估 n 视觉摸拟量表（ VAS）（背面评分尺） 无痛 | 最剧烈疼痛 n 语言评价量表（ VRS） 0 1 2 3 4 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 极重度痛 n 数字评价量表（ NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛 n 面部量表 第三章 疼痛的诊断学基础 理学诊断 病史采集 n 一般资料 强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见 于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚 少女痛经的发生率较高。 n 发病的原因或诱因 n 病程： 病程指从起病到就诊的时间。 疼痛的特
10、征 n 疼痛 : 钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、绞痛、胀痛 、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、 放射痛、牵涉痛 . n 既往史 手术外伤史、重要脏器疾患史、药 物过敏史、长期用药史以及与本次 发病有关的诊治史等 n 个人史和家族史 体格检查 n 望诊、触诊、叩诊、听诊，全身和一般情 况 n 头面、颈望、上肢、胸腹、腰背、下肢顺 序检查。 n 先立位、后俯卧位、再仰卧位检查等。 n 头面部检查 n 颈项部检查 一般检查 颈部活动的正常范围 颈项部检查 n 特殊试验 椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 压顶实验 斜角肌实验 n 肩及上肢检查 一般检查 肩关节自主运动范围 n 肩及上肢 特殊 检查 肩及上
11、肢 特殊 检查 杜加征 搭肩实验 雅格逊征 肱二头肌抗阻试验 弥勒征 屈肌紧张实验 拇指屈收实验 n 背、腹部检查 n 腰、骶、臀部检查 正常：前曲 90度 后伸 90度 侧曲侧旋均为 30 度 立位： 俯卧位 : 棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、 腰 3横突、髂 腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐 骨结节、坐骨神经干。 仰卧位： 髂前上脊、耻骨联合 检查项目 梨状肌紧张实验 直腿抬高试验：上举达不到正常的高度（ 70 90 ），为阳性多见于腰椎间盘 突 出症。 4字试验 n 髋及下肢检查 一般检查 特殊检查 影像学检查与诊断 n X线 表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位。 正位片； 侧位
12、片； 左右斜位片 . 骨纤维肉瘤 骨囊肿 n CT检查 CT检查具有很高的密度分辨率， 颈、腰椎椎管病变的诊断。 n MRI检查 可使各种组织形成对比，尤其是对软 组织的空间分辨率较高，且无骨质对图像 所造成的伪影。 MRI可利用不同的扫描方法很好地显 示脊髓 -脑脊液之间的对比度。 n ECT检查 ECT不仅可显示脏器或病变组织的形态结 构，而且还提供脏器或病变的功能和代谢信息， 使用放射性核素进行体外显影检查。 股骨头缺血坏死 对转移性骨肿瘤的诊断价值 灵敏；很少遗漏骨转移灶；诊断、恶性肿瘤 的临床分期；恶性肿瘤病人。 n 超声检查 无创、简便、迅速、价廉和短期内可 重复检查等优点。 B型
13、超声为辉度调制型， 能够显示脏器的细微结构，是目前临床最 常用的一种超声检查。 常用实验室检查 血液检查 红细胞沉降率检查 抗链球菌素试验 类风湿因子检查 血尿酸检查 C反应蛋白检查 n 其他辅助检查 肌电图检查 肌电图可以通过神经肌肉单位活动的生 物电流来判断神经肌肉的功能状态，区别 病变是肌源性还是神经源性，并可确定神 经损伤程度和部位。 n 脑电图检查 是通过脑细胞群的自发性、节律性电 活动来反映大脑功能有无受损和损伤程度 ，为诊断和治疗提供较为可靠的证据。主 要适应证为癫痫、颅内占位性病变、脑血 管病变、脑炎及脑外伤等。 第四章疼痛的药物治疗 麻醉性镇痛药 n 共同特点： 镇痛效力；
14、耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。 手术前应用效果更佳 n 吗啡 作用：通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛。 对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优 于间断性锐痛。 应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死的疼痛 缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、 排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。 忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者， 慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊 的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。 n 羟考酮 羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效 应，同时具有抗焦虑和
15、精神放松作用。 不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不 全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭 窄应慎用。 应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治 疗。 n 可待因 甲基吗啡 药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在 阿片中含量约 0.5%。日服后容易吸收，大部分在 肝内代谢为无药理活性的产物。 镇痛作用：吗啡的 1/2，其镇痛作用持续时 间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增 加剂量，效应亦不再增加。 n 美沙酮 为 阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似 或略强，镇痛效果好。 起效慢，服用后 30分钟左右起效，作用维 持时间长，约 6-8小
16、时。 适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后 痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。 不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡， 长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。 n 芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为 人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为 型阿片受体激动剂。 镇痛强度约为吗啡的 100-180倍。 芬太尼透皮贴剂 n 哌替啶、度冷丁、唛啶、地美露 人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药 镇痛强度为吗啡的 1/10。 去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半 衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震 颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状 。世界卫生组织提出，哌替
17、啶不宜用于癌性疼痛 等慢性疼痛治疗。 n 丁丙诺啡 镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的 30倍芬太尼 的 1/2。 起效慢，作用持续时间长，舌下用药 15-45 分钟起效，维持 6-8小时。 术后镇痛、 癌痛、脱毒治疗 非甾体类抗炎药 非甾体抗炎药 n 非甾体抗炎药根据其对环氧化酶作用的选 择性，可分为非选性 COX抑制药和选择性的 COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸 类、苯胺类、巴吡唑酮类及其他有机酸类 等。 NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、 抗炎与抗风湿作用。副作用有其共性和个 性。 n 阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体 内 PG的生物合成和从细胞中释放而产生解 热、镇痛、抗炎
18、、抗风湿和抗血小板聚集 作用。 n 吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。 n 布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于 阿司匹林，选择性抑制 COX-2的作较强。 n 双氯芬酸钠又称双氯灭痛。 n 酮洛酸（ Ketorolac） n 吡罗昔康（ Piroxicam）又名炎痛昔康。 n 美洛昔康 n 塞来昔布 抗抑郁、抗癫痫 与神经安定药 抗抑郁药 临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物 始用量 (mg/d,口服 ) 维持量 (mg/d,口服 ) 镇痛效力 体位性低血压 三环类 阿米替林 10 300 10 150 + + 丙咪嗪 20 300 20 150 + + 多虑平 30 300 3
19、0 200 + + 麦普替林 75 300 75 125 + + 5-HT再摄取抑制药 氟西汀 5 20 5 60 帕罗西汀 20 50 20 50 n 抗癫痫药 卡马西平 拉莫三嗪 加巴喷丁： 加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神 经痛均有显著疗效。 神经安定药 n 分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精 神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用； 对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的 作用； 对精神疾病引起的疼痛效果最好； 对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清 楚。 n 吩噻嗪类： 氯丙嗪 氟奋乃近 奋乃近 三氟拉嗪 n 硫杂蒽类 氯普
20、塞吨 氟哌塞吨 n 丁酰苯类 氟哌啶醇 糖皮质激素类药 n 地塞米松（ dexamethasone）为糖皮质激素的长效 n 利美达松（ limethason） n 得宝松（ diprospan） n 泼尼松龙（ prednisone）强的松龙。 n 曲安奈德（ triamcinolone acetonide）曲安缩松 ， n 抑制炎症反应 n 减轻红肿热痛 n 糖皮质激素因抗炎作用 缓解肌肉骨骼系统疾病 n 囊内、关节腔内、腱鞘内注射 控制关节囊滑膜层的炎症 n 阻滞 神经阻滞 疼痛或病灶周围的注射 适用于各种骨科和皮肤科类疾病 在骨科和皮肤科应用广泛 糖皮质激素 糖皮质激素 糖皮质激素抗炎特
21、性 短效 氢化可的松 (Hydrocortisone) 1 可的松 (cortisol) 0.8 中效 强的松 (Prednisone) 4 泼尼松龙 (prednisolone) 4 甲泼尼松 (methylprednisolone) 5 曲安奈德 (triamcinolone) 5 长效 利美达松（ limethason） 60-150 地塞米松 (dexamethasone) 30 倍他米松 (betamethasone ) 35 局部麻醉药 n 局部麻醉药 起效时间 穿透性 作用时间 应用浓度 安全剂量 毒性作用 利多卡因 快 强 1H 0.2-1% 200-400 mg 中 (5)
22、布比卡因 较快 较强 5 - 6H 0.125-0.25% 150mg 心脏大 (1) 罗哌卡因 较快 较弱 4 - 5H 0.2 % 150mg 小 (2) 左旋布比卡因 较快 较强 3 - 6 H 0.25-0.5% 小 其他药物 n 曲马多 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。 镇痛强度约为吗啡的 1/10. 应用 :中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的 镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性 疼痛，包括神经源性疼痛均有效。 注意 :酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急 性中毒者应禁用曲马多。 n 可乐定、可乐宁、氯压定， 为 a2-肾上腺素能受体激动药。 n 氯胺酮 凯他敏：
23、 镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻 醉。 高血压、颅内高压、严重心功能不全病人禁 用氯胺酮。 n 维生素 维生素 B1 盐酸硫胺 用于神经炎 神经痛 维生素 B12 氰钴胺 神经病理性疼痛的治疗 n 高乌甲素 拉巴乌头碱 关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤及术 后疼痛。对癌性疼痛不仅可以镇痛，而且 有治疗作用。 第五章神经阻滞疗法 第二节 脑神经阻滞疗法 n 三叉神经分支阻滞 眶上神经阻滞 眶下神经阻滞 上颌神经阻滞 颏神经阻滞 下颌神经阻滞 眶上神经阻滞 眶上神经阻滞 上 .下颌神经阻滞 颏神经阻滞 颏神经阻滞 n 面神经阻滞 n 舌咽神经阻滞 第三节神经节阻滞疗法 星状神经节阻滞 n 适应
24、证 头及颌面部疾病 上肢及胸壁疾病 复杂性区域疼痛综合征 幻肢痛 心肺疾病 其他 不定陈诉综合征 更年期综合征 n 并发症 ： 喉返神经麻痹、误入血管内的中毒反应 、 蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞、 臂丛神经阻滞、气胸 . n 半月神经节阻滞 n 腰交感神经节阻滞 第四节 神经丛、神经干阻滞疗法 n 枕大、小神经阻滞 n 颈椎旁神经阻滞 n 肩胛上神经阻滞 枕大、小神经阻滞 肩胛区域阻滞 n 肋间神经阻滞 n 胸椎旁神经阻滞 n 腰神经丛阻滞 n 坐骨神经阻滞 n 股神经阻滞 n 股外侧皮神经阻滞 n 闭孔神经阻滞 第五节 神经刺激器定位技术 在外周神经阻滞中的作用 第六节 硬膜外腔阻滞疗法 第七
25、节 骶管阻滞疗法 第八节 蛛网膜下腔阻滞疗法 第九节 痛点注射 n 肩背部痛点注射 常见痛点： 肩部喙突、肱骨大、小结节、结节 间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点 、三角肌 、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三 角肌下滑囊等。 适应证： 肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、 肩周炎。 注意事项： 位于肩背部的痛点阻滞时进针深度 不宜过深，以避免发生气胸。 肘部痛点注射 常见痛点 肱骨内、外上髁，肱桡滑囊， 尺骨鹰嘴。 适应证 肱骨内上髁损伤或炎症，肱骨外 上髁损伤或炎症。 注意事项 定点应准确无误，避免损伤神 经和误入血管。 腕及手部痛点注射 常见痛点： 尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。 适应证
26、： 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、 腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。 注意事项： 避免损伤神经、肌腱和误入血管。 腰骶臀部痛点注射 常见痛点 双脊肋角，双 L3横突，腰骶棘突、棘 间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、 臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。 适应证： 腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间 盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎， 腰椎棘突过敏 ， 棘上、棘间韧带损伤等。 膝部痛点注射 常见痛点： 胫骨内、外上髁及前缘、双 膝眼，内、外侧韧带及关节缝，髌下滑囊 ，膝后侧股二头肌，半腱、半膜肌止点， 月国窝滑囊等。 适应证： 膝骨性关节炎、膝关节滑膜炎 。 注意事项： 定位准确，避免
27、损伤血管、 神经和误将药物注入血管 踝足部痛点注射 常见痛点： 距下关节、跟腱、跟骨滑囊、 跟骨前沿等。 适应证： 踝足部痛点阻滞适用于跟痛症、 跟骨刺。 注意事项： 避免损伤肌腱和误注药入血管 。 踝足部痛点注射 n 第一章 绪 论 疼痛的概念 重要意义 发展史 我国的发展 n 第二章 疼痛的基础知识 机制 疼痛分类 基本检查方法 疼痛评估 n 第三章 疼痛的诊断学基础 理学诊断 影像学诊断 试验室检查 其他检查 n 第四章 疼痛治疗的药物 麻醉性镇痛药 非甾体抗炎药 抗抑郁抗癫痫神经安定药 糖皮质激素药 局部麻醉药 其它 药物 n 第五章 神经阻滞疗法 作用机制 适应证禁忌证 脑神经 神经节 神经丛 干 硬膜外 骶管 蛛网膜下腔 痛点阻滞
