1、*中心卫生院 签约人群健康管理方案 一、一般人群健康管理（免费服务终生） 1、建立个人健康档案（电子） ，签订家庭医生服务协 议，已建档的要进行修改完善。 2、管理健康档案：调取健康档案，根据复诊情况，及 时更新、补充相应记录内容。 二、0-6 岁儿童健康管理 1、新生儿访视：新生儿家庭访视，上门服务，询问一 般情况、预防接种、新生儿疾病筛查情况；为新生儿测量 体温、体重、进行体格检查等；进行喂养指导、疾病预防、 口腔保健指导。建立母子健手册 、居民健康档案；签订 家庭医生服务协议，6 岁后转入普通人群健康档案（电子） 实行动态化管理。 2、满月健康管理 满月后及时到卫生院接种乙肝疫苗第二针，
2、询问新生 儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，测量体重、身长、 头围、体格检查、进行喂养指导、疾病预防指导。 3、 3 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、进行生长发育、心理行为发育评估，科学 喂养、疾病预防、口腔保健指导。 4、 6 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、血常规（血红蛋白检测 ） 、听力筛查（行为测听法） ，中医饮食起居指导，传 授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育评估， 科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。 5、 8 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、
3、血常规（血红蛋白检测） ，仅用于 6 月龄未 检测的儿童） ，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂 养、疾病预防、口腔保健指导。 6、 12 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、听力筛查（行为测听法） ，中医饮食起居指 导，传授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育 评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。 7、 18 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、血常规（血红蛋白检测） ，中医饮食起居指 导，传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，进行生长发育、 心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。 8、 2
4、4 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、听力筛查（行为测听法） ，中医饮食起居指 导， ，传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，进行生长发育、 心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。 9、 30 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、血常规（血红蛋白检测） ，中医饮食起居指 导，传授按揉四神聪穴的方法，进行生长发育、心理行为 发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。: 10、36 月龄健康管理 询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况， 进行体格检查、听力筛查（行为测听法） ，中医饮食起居指 导，传授
5、按揉四神聪穴的方法，进行生长发育、心理行为 发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。 11、4 岁儿童健康管理 询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体 格检查和心理行为发育评估，血常规检查（或血红蛋白） 、 视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预 防、口腔保健指导。 12、5 岁儿童健康管理 询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体 格检查和心理行为发育评估，血常规检查（或血红蛋白） 、 视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预 防、口腔保健指导。 13、6 岁儿童健康管理 询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体 格检查和心理行为发育评估，血常规
6、检查（或血红蛋白） 、 视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预 防、口腔保健指导。 三、孕产妇健康管理 1、孕早期健康管理 在孕产妇孕 13 周前建立母子健康手册 ；签订家庭 医生服务协议；分娩结束后，转入普通人群健康档案（电 子） ，实行动态化管理（终生） ；做出健康评估（既往史、 家族史、个人史、观察体态、精神等；辅助检查免费 1 次 （一般体格检查、妇科检查、血常规、血型、尿常规、肝 功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测） ；进行孕早期生活方式，心理和营养保健指导， 避免致畸因素，提前预约下次产前检查时间。 2、孕中期健康管理（16-20 周） 一
7、般体格检查、产科检查、血红蛋白、尿蛋白检查， 进行孕中期生活方式，心理和营养保健指导，如属高危孕 产妇，联系转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产 检时间，并告知和督促产前筛查、产前诊断。 3、孕中期（21-24 周） 一般体格检查、产科检查、血红蛋白、尿蛋白检查， 进行孕中期生活方式，心理和营养保健指导，如属高危孕 产妇，联系转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产 检时间，并告知和督促产前筛查、产前诊断。 4、孕晚期（28-36 周） 自我监护方法指导，自然分娩、母乳喂养指导，孕期 并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，及时联系转诊。 5、孕晚期（37-40 周） 自我监护方法指导，自然分
8、娩、母乳喂养指导，孕期 并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，及时联系转诊。 6、产褥期健康管理 要在产妇出院 1 周内到家中访视，开展产褥期健康管 理，体格检查、妇科检查、保健指导、 异常产妇到原分娩机构检查。 四、65 岁以上老年人健康管理 1、健康管理 建立个人健康档案（电子） ，实行动态化管理，签订家 庭医生服务协议，生活方式和健康状况评估。解读体检报 告，根据体检结果进行相应健康指导。 2、体检服务 进行体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、血常规、尿常规、心电图、黑白 B 超、 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶总胆红素） 、肾 功能（血清肌酐和血尿素） 、
9、空腹血糖、血脂（总胆固醇、 甘油三酯、低密度蛋白胆固醇、高密度蛋白胆固醇、心电 图；腹部 B 超（肝、胆、胰、脾） 。 3、中医药服务 提供中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮食 调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等进行相应的中医 药保健指导。 五、高血压健康管理 1、建立个人健康档案（电子） ，实行动态化管理，签 订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。 2、体检服务 体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、每季度测量血压一次，全年不低于 4 次，对 第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转 诊到上级医院
10、，2 周内主动随访转诊情况。若不需要紧急转 诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，了解服药情况， 询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病吸 烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、 计算体质指数（BMI),对血压控制满意的，预约下次随访。 六、糖尿病健康管理 1、建立个人健康档案（电子） ，实行动态化管理，签 订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。 2、体检服务 体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、每季度测量血压一次，全年不低于 4 次，对 第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转 诊
11、到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。若不需要紧急转 诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，了解服药情况， 询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病吸 烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、 计算体质指数（BMI) 检查足背动脉搏动，对血糖控制满意的， 预约下次随访。 七、严重精神障碍患健康管理 1、建立个人健康档案（电子） ，实行动态化管理，签 订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。 2、体检服务 征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行一次 健康查体，包括一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、血常规（含白细泡分类） 、转氨酶、血 糖、心电图等；
12、根据病情增加随访次数，进行危险性评估， 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维情感和意志 行为，自知力等、询问和评估患者疾病，社会功能情况、 了解服药情况及各项检查结果等。 3、随访服务 （1 ） 病情不稳定患者，对症处理后立即转诊到上级 医院，必要时报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况， 对未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处 置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。 （2 ） 病情基本稳定患者，若危险性为 1-2 级，或精 神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先 应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反 应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂
13、量范围内调整现用 药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周内随访。若处理 后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访，达 到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访。 （3 ） 病情稳定患者，若危险性为 0 级，且精神症状 基本消失、自知力基本恢复、社会功能处于一般或良好， 无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续 执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。 （4 ） 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及 其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的 康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 八、肺结核健康管理 1、建立个人健康档案（电子） ，实行动态化管
14、理，签 订家庭医生服务协议，针对病人及家属进行肺结核防治知 识宣传教育。 2、对可疑肺结核患者开具“双向转诊单”推荐到定点 机构检查； 3、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知后、72 小 时内访视患者，确定督导人员，提醒患者按时取药和复诊。 对患者居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防范工作， 防止传染。 4、告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等 异常情况时，要及时就诊。若 72 小时内 2 次未随访到患者， 则将访视结果向上级专业机构报告。 5、患者服药每次都要在医务人员或家庭成员的督导下 服药。 6、医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果； 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访 转诊情况。了解患者服药情况，询问上次至此次随访期间 的症状、其它疾病状况、用药史和生活方式。 7、对按时服药的继续督导服药，定期复查，并预约下 一次随访时间；对不按时服药的，要查明原因，若是不良 反应引起的，则及时转诊；若其它原因，则要对患者强化 健康教育，若漏服药次数超过 1 周及以上，要及时向上级 专业机构继续报告。对出现药物不良反应的、并发症或合 并症的患者，要立即转诊，2 周内随访。根据病情需要增加 随访次数。 *中心卫生院 2018 年 7 月 18 日
