1、社区 2型糖尿病病例管理 玉林社区卫生服务中心 蒋静 n 糖尿病的流行病学和控制现状 n 糖尿病病例管理流程 n 糖尿病非药物治疗 n 糖尿病的药物治疗 中国糖尿病的流行现状 糖尿病在全球迅速流行 0 50 100 150 200 250 300 350 1985 2000 2025 年 发病率 (百万 ) 30 150 333 http:/www.idf.org/home/ 中国糖尿病的患病率位居世 界第二 糖尿病患者 (百万 ) 0 20 40 60 80 100 Egypt Philippines Japan Bangladesh Brazil Pakistan Indonesia US
2、A China India Wild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970. 2007-2008,全国 20岁以上 糖尿病流调结果 : *14 provinces and municipalities *46,380 aged=20岁 *糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, *全国糖尿病人口至少 7000万 中国居民营养与健康状况调查 (2002年 ) 调查时间： 2002年 8-12月 调查范围： 31个省市自治区（不含香港、澳门和台湾） 调查规模： 共 243479名居民参加了此次调查 抽样设计： 多阶段分层整群随机抽
3、样 通过样本估计总体 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 糖尿病严重威胁中国居民的健康 摘自 2006年 5月中国慢性病报告 中国不同地区 18岁以上居民糖尿病的患病率 患病率 (%) n 243479 糖尿病确诊时 已有半数患者存在并发症 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4G
4、ray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变 成年人致盲 的首要原因 糖尿病肾病 终末期肾病的 首要原因 2 心血管疾病 糖尿病患者中 每 10人有 8人 死于心血管事件 4 卒 中 危险性 增加 2-4倍 3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因 5 外周血管病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因 5 年成本 (十亿美元 ) 0 20 40 60 80 100 120 19871 19922 19973 $98 $92 $20 年 20024 $132140 糖尿病治疗的负担日益显现 1Huse DM, et al. JAMA 1989; 2
5、62:27082713. 2Javitt JC 601611. 3American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917932. 间接成本 直接成本 CODIC研究 中国大城市治疗 2型糖尿病 及其并发症的成本研究 （ Cost of Treating Type2 Diabetes 11: 23841. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.
6、潘长玉 中国区合作调查组 .国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 不同城市型糖尿病的治疗成本 占人年均收入的比例 型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位 0 50 100 18.9% 81.1% 直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 10 亿元 潘长玉 中国区合作调查组 .国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组 .国外医学内分泌分册 200
7、5;25(3):174-8. 并发症带来沉重的经济负担 2.8倍 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无 并发症 46.7人均直接医疗成本的均数 (千元 ) 伴小血管 并发症 伴大血管 并发症 伴大小血管 并发症 22.3 13.3 17.7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者 ( ) 直接医疗成本 (RMB) 患者比例 (%) 3.726 11.842 15.373 38.580 2.18* 3.13* 9.35* *与无并发症相比，成本上升的倍数 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11:
8、 23841. 并发症的经济负担巨大 2002 年 5 月 2003 年 1 月期间 ，对我国 11 个城市的 2 型糖尿病 及其 14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示： 结 论 中国治疗 2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的 经济负担。 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的 81.1% ，比无并发症患者的治疗费用高出 2.8倍。 有并发症的 2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并 发症患者的 3. 71倍。 若同时伴有大、小血管并发症的 2 型糖尿病患者年直 接医疗费用则是无并发症的 10.35倍 。 并发症是影响 2型糖尿病 年治疗费用的重要因素 Tang L et
9、al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841. 潘长玉 中国区合作调查组 .国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8. 中国糖尿病的控制现状 ADA (US)1 HbA1C 7% IDF (Global)3 HbA1C6.5% CDA (Canada)4 HbA1C7% NICE (UK)5 HbA1C 6.57.5% AACE (US)2 HbA1C6.5% ALAD (Latin America)6 HbA1C 67% Australia8 HbA1C 7% 全球糖尿病指南 : HbA1c IDF-WPR7 HbA1C6.5% 1. AD
10、A. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press. 3. http:/www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1 S152. 5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http:/www.nice.org.uk. 6. ALAD. Rev Asoc Lat Di
11、ab 2000; Suppl. 1. 7. http:/www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf. 8. NSW Health Department. 1996. 美国 /中国：仅 1/3患者控制达标 1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002. NHANES 19992000 (US)1 达到 HbA1C 7.0
12、 mmol/L 30 10 20 40 50 60 70 1997 1998 1999 2000 2001 2002 FPG 控制的 百分比 （ %） n=1111 陈兴宝等 . 中国糖尿病杂志 . 2004, 12 (3): 205-208 UKPDS：糖尿病病程中 -细胞 功能进行性衰竭 Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25. 100 80 60 40 p 7.0 10.0 HbA1C(%) 7.5 血 压 (mmHg) 130/80 10.0 HbA1c(%) 7.5 血压 (mmHg) 130/80 16
13、.7mmol/L（ 300mg/dl）时 , 应测定血、尿酮体 n 血糖监测时间 每餐前 餐后 2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 n 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或 两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可 更少 n 血糖控制差 /不稳定的病人或患其他急性病者应 每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 n 糖化血红蛋白 A1c(HbA1c)是评价血糖控制方 案的金标准 n 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖 尿病患者应每 3个月检查一次 HbA1c n 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少 检查 2次 HbA1c 药
14、物治疗 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍胰岛素增敏剂 口服降糖药适应症 q 用于治疗 2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 q 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素 q 治疗： 酮症酸中毒 高渗性非酮症性酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意者 糖尿病的治疗 -口服降糖药 n 促胰岛素分泌剂 :包括磺脲类药物和格列奈类 药物。刺激胰岛 细胞 分泌胰岛素，增加体内胰 岛素的
15、水平 n 双胍类药物 : 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还 可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性 的作用 糖尿病的治疗 -口服降糖药 n -糖苷酶抑制剂 :延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 ，降低餐后血糖 n 格列酮类药物 :属胰岛素增敏剂，可通过减少胰 岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 n 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康 状况如肾病、肝病可影响药物选择 n 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 n 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高 血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独 胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 n 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费
16、-效益比尚有待评估 n 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 ，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖 得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗 胰岛素 n 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛 素分泌和餐时胰岛素分泌。 n 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的 40-50%， 其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度 与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。 n 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖 的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.
17、M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 1型糖尿病或晚期 2型糖尿病的胰岛素 替代治疗 胰岛素注 射时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（ 10pm) 方案 1 RI或 IA + NPH RI或 IA RI或 IA NPH 方案 2 RI或 IA + NPH RI或 IA + NPH 方案 3 RI或 IA + PZI RI或 IA RI或 IA 注： RI， 普通（常规、短效）胰岛素； NPH， 中效胰岛素； PZI， 精蛋白锌胰岛素； IA， 胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 常用胰
18、岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间（ h） 高峰时间（ h） 有效作用时 间（ h） 药效持续时 间（ h） 超短效胰岛 素类似物（ IA） 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素 （ RI） 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰岛素 （ NPH） 2-4 6-10 10-16 14-18 长效胰岛素 （ PZI） 4-6 10-16 18-20 20-24 预混胰岛素 70/30，（ 70%NPH 30% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 50/50，（ 50%NPH 50% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 1型糖尿病或晚期
19、 2型糖尿病的胰岛素 替代治疗 胰岛素注 射时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（ 10pm) 方案 1 RI或 IA + NPH RI或 IA RI或 IA NPH 方案 2 RI或 IA + NPH RI或 IA + NPH 方案 3 RI或 IA + PZI RI或 IA RI或 IA 注： RI， 普通（常规、短效）胰岛素； NPH， 中效胰岛素； PZI， 精蛋白锌胰岛素； IA， 胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间（ h） 高峰时间（ h） 有效作用时 间（ h） 药效持续时 间（ h） 超短效胰岛 素类似物（ IA） 0.25-0.5
20、 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素 （ RI） 0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰岛素 （ NPH） 2-4 6-10 10-16 14-18 长效胰岛素 （ PZI） 4-6 10-16 18-20 20-24 预混胰岛素 70/30，（ 70%NPH 30% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 50/50，（ 50%NPH 50% 短效） 0.5-1 双峰 10-16 14-18 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 n 在 2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用 胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数 2型 糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 n 在 2型糖尿
21、病病程的晚期：大多数的 2型糖尿 病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控 制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时 候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的 联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停 用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或 连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。 此时胰岛素的治疗方案同 1型糖尿病 胰岛素 适应症 : 副作用 : （ 1）过敏； （ 2）水肿； （ 3）低血糖； （ 4）脂肪萎缩； （ 5）视物模糊； （ 6）神经痛 注意事项 : 2型糖尿病的治疗程序 新 诊断的 2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重 /肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或 - 糖苷
22、酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或 - 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类 + - 糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类 /格列奈类 +格列酮类 * 血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非 药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序（续） 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类 + - 糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类 /格列奈类 +格列酮类 * 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类 +双胍类或格列酮类 或 磺脲类 /格列奈类 + - 糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药 *和胰岛素（中效或长效制剂每日 1-
23、2次）间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素 * 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注： *有代谢综合征表现者可优先考虑； *肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类； *如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1 (%) 10 单一口服 降塘药治疗 饮食和 锻炼 口服降糖药 联合治疗 口服降糖药 + 基础胰岛素 单一口服降糖药 治疗剂量递增 口服降糖药 + 每日多次胰岛素注射 保守的传统的阶梯式降糖治疗 HbA1 = 6.5% Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631. HbA1 = 7% ADA/EASD 共识
24、(2006) Diabetologia 2006;49:171121. Diabetes Care 2006; 29(8):1963-1972. 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1C 7%否 是 a +基础胰岛素（疗效最佳） +磺脲类（ 比较经济） +格列酮类（无低血糖） HbA1C7% HbA1C7% HbA1C7%否 是 a否 是 a否 是 a +格列酮类 b强化胰岛素 c +基础胰岛素 c +磺脲类 b HbA1C7% HbA1C7%否 是 a 否 是 a 胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类 aA1C达标（ 7）前应每 3个月检测一次 A1C水平，以后每 6个月检测一次 A1C
25、水平。 b尽管 3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。 C详见胰岛素治疗的启动及调整法则。 +基础 /强化胰岛素 c 谢谢！ 糖尿病的三级预防 糖尿病的一级预防 -预防糖尿病的发生 n 一级预防的目标 纠正可控制的糖尿病危险因素；降低糖尿病 患病率 ； 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理 糖尿病 。 n 一级预防内容 ： 一般人群 宣传糖尿病防治知识 。 重点人群 开展糖尿病筛查，提倡健康的生活方式和 适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率 n 糖尿病重点人群： * 年龄 45岁； BMI 24 者；以往有 IGT 或 IFG者； * 有糖尿病家族史
26、者； * 有高密度酯蛋白胆固醇降低 （ 35mg/dl） 和 / 或 高甘油三酯血症（ 250mg/dl） 者 n * 有高血压和 /或心脑血管病变者； * 年龄 30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾 有分娩大婴儿者；又不能解释的滞产者；有多囊卵 巢综合症的妇女； * 常年不参加体力活动者； * 实用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等 ； 糖尿病的二级预防 -预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键技术是尽早发现糖尿 病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血 压、 血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素 对 2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关 疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并
27、发症以及有关 的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血 管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗 的目的 糖尿病的三级预防 -减少糖尿病的致残率和死亡率 ，改善糖尿患者的生活质量。 严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡 率和致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在 早期是可能终止或逆转的。 n 预防失明； 预防肾功能衰竭； 预防大血管病变； 预防严重的周围神经病变； 预防 严重的糖尿病足病变； 预防伴发疾病加重。 并发症预防的基本原则 糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发 症的预防和治疗的基本原则 n 尽可能使血糖降至正常或接近正常 n 控制好血压 n 纠正血脂紊乱 n 提倡健康的生活方式 n 选择科学的治疗方法，定期随访 n 建立相互信任的医患关系 患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医 疗、护理和保健知识 医生要充分调动患者及其家属的积极性，使 之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题 谢谢
