1、济宁众和医院 慢性冠状动脉供血不足 冠状动脉供血不足主要由冠状动脉粥样硬化引起。当心肌血供 下降时，能量产生不足，心肌的复极受到影响，STT 向量发生变 化，在缺血部位相关导联的心电图上呈现 ST 段改变和或 T 波改 变。 1 心肌缺血的心电图类型 1.1 缺血型心电图改变 正常情况下，心室除极从心内膜向心外膜方向推进，而复极总的 进展方向则从心外膜侧向心内膜侧进行。心肌缺血(myocardial ischemia)时，这种复极过程受到影响，并由于缺血部位的不同，复 极过程发生不同的改变，复极综合向量增大或方向改变，T 波随之 高大直立或倒置。 1.1.1 T 波高大直立 当心内膜下心肌层缺
2、血时，心内膜侧心肌的复极时间较正常时更 加延迟，原来存在的与心外膜侧心肌复极向量方向相反的心内膜侧 心肌复极向 量减小或消失，T 向量增大，面向缺血区的导联 T 波高大直立。 1.1.2 T 波倒置 当心外膜下心肌层缺血时，心外膜下心肌复极迟迟不能开始，以 致心肌复极顺序逆转，即从心内膜侧向心外膜侧推进，该区 T 向量 济宁众和医院 方向与正常 T 向量相反，面向缺血区的导联 T 波倒置。例如侧壁心 外膜下心肌缺血时，I、aVL、V5、V6 导联的 T 波倒置.1.2 损伤型 心电图改变心肌缺血时，也可出现损伤型心电图改变。心肌损伤 (myocardialinjury)时，ST 向量从正常心肌
3、指向损伤心肌，由于损伤 部位的不同，ST 段移位的方向亦不相同。 1.2.1 ST 段压低 心内膜下心肌损伤时，ST 向量指向心内膜，位于心外膜面的导 联 ST 段 压低)，以水平型下移或下斜型下移(R 波顶点的垂线与 ST 段的交角 为 90 度) 意义较大。 1.2.2 ST 段抬高 心外膜下心肌损伤时，ST 向量指向心外膜，位于心外膜面的导 联 ST 段 抬高。 1.3 慢性冠状动脉供血不足的心电图表现如果不发作心绞痛，慢 性冠状动脉供血不足在临床上较难诊断。在安静状态下，约有 23 患者呈现某些异常改变。但这些改变，大都缺乏特异性。因此，应 结合患者的年龄、体型、症状及 X 线、血脂、
4、心脏 B 超及眼底等检 查 综合分析，必要时做心电图动态观察，方可作心慢性冠状动脉供 血不足的正确诊断。临床上。慢性冠状动脉供血不足可有下列心电 济宁众和医院 图表现： 1.3.1 缺血型 T 波变化。最早的变化是左胸导联上 T 波振幅降低。 右胸导联 T 波振幅相对升高、出现所谓 TV1TVS 或 TVS；进一步 表现为左胸导联 T 被低平，甚至倒置；再进而表现为导联 T 波均低 平。 1.3.2 左胸导联出现缺血型 ST 段下移。S T 段下移程度多不 显著，但下移的形态及其 R 波所形成的夹角大于 90 度，且都较典 型。 1.3.3 出现传导阻滞。如房内阻滞、束支传导阻滞及不同程度的
5、房室传导阻滞，其中以 PR 间期固定延长较多见。 1.3.4 出现心律失常。如各种期前收缩及心房颤动等异位心律。 1.3.5 QRS 间期增宽，但其电压普遍降低。 1.3.6 出现左心室肥大或 QRS 平均电轴左偏的改变，在临床上查 不出可以解释左室肥大的其他原因。 1.3.7 QT 间期延长。 1.3.8 U 波倒置。常见于左胸导联，有时这是突出或唯的表现。 此外，亦可见于左心室劳损。 1.3.9 期前收缩后第一个窦性 T 波发生改变。可表现为 T 波振幅 降低、平坦、双相或倒置或内倒置，或由倒置转为正向。 1.3.10 V3 导联 P 波终末电势 Ptf-的 V3 负值增大；Ptf-V3
6、的预测 算是以 V3 导联 P 波终未部分的振幅(mm)与时间(s)的乘积而得。Ptf- V0.02mm.s，f 反映心肌缺血的存在，对冠心病诊断有一定意义。 济宁众和医院 如 Ptf-V3 为正值或-0.02mm.s 则属正常。 Ptf- V3 负值增大(- 0.02mm.s)除冠心病外，尚可见于二尖瓣狭窄及左心衰竭患者。 1.4 变异型心绞痛的心电图表现变异型心绞痛发作时心电图可 有如下改变： 1.4.1 S-T 段上移伴有对应导联的反方向改变。S-T 段上移一般多 在数毫米左右，有时呈单向曲线，偶尔有超过 10mm 者。 1.4.2 T 波增高。相当多见轻度发作时 T 波仅由低平变为高大
7、： 中度或严重发作时，在 S-T 段上升的同时 T 波升高、变尖，有时 T 波增高校 S-T 段 上升还要显著。 1.4.3 U 波倒置。部分患者在发作中十左胸导联可见 U 波倒置。 1.4.4 心律失常。以期前收缩(尤其是室性) 及房室传导阻滞(不同 程度)较多见。少数为短阵性心动过速。 2 临床意义 临床上，变异型心绞痛的临床表现与典型心绞痛的主要鉴别点包 括以下几点：发作无诱因；并不因运动或情绪激动而诱发，系在 休息或一般活动时发病。疼痛的程度：般心绞痛剧烈，持续时 间较久。疼痛常呈周期性；往往在白天或夜晚的同一时间发作。 疼痛发作时常件有心律失常，尤其是室性心律失常较多见。 ST-T
8、改变可发生于冠状动脉供血不足，亦可见于其他情况。典型 心 绞痛发作时，缺血部位的导联 ST 段水平型或下斜型下移01mV 济宁众和医院 和或 T 波倒置；变异型心绞痛发作时，多表现为暂时 ST 段抬高，常伴 T 波高大；如果 ST 段持续抬高，提示可能发生心肌梗死；慢性冠状 动脉供血不足时，可持续出现较恒定的 ST 段水平型或下斜型下移 和或 T 波低平、双向、倒置。心肌缺血、梗死可出现冠状 T 波表现为 T 波倒置深尖，两支对称。 ST-T 改变除冠心病外，还可见于：其他器质性心脏病，如心肌 炎、心肌病、心脏瓣膜病、心包炎等；电解质紊乱、药物因素， 如高血钾、低血钾、洋地黄效应等；心室肥大、束支传导阻滞等 可引起继发性 ST-T 改变。此外，情绪紧张、过度换气，心脏神经症 等可致 T 波倒置，但无冠状 T 波特征，且在平静呼吸，服用钾盐或 普萘洛尔等后，T 波倒置可以改善。 总之，心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都 有明显改变，但轻度发作时或严重发作早期，可能无变化或接近正 常，且心电图变化多为暂时性，发作后很快恢复正常，因此，不能 只凭 1 次心电图正常而排除本病，更要避免因 1 次心电图示 ST 段上升或呈单向曲线而误诊为急 性心肌梗死。
