1、门静脉高压症病 人的护理 省医院普外一科 病例介绍 n 患者 ： 郑作阳 男 54岁 病例号： 124452 n 诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高 压症。 9月 8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗 后，于 10月 3日转入普外一科，经充分手术准备于月 日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七 日。给予二级护理，半流食 n 症状体征： n 入院生命体征：体温： 364 OC 脉搏： 80次 /分 呼吸 16 次 /分 血压： 110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体 重 68kg n 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 n 腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大
2、、腹水。 治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯 5片 、 速尿片 2片 一日一次。 n 莫沙必利 5毫克、培菲康 0.63一日三次（餐前） 口服 n 心得安 5毫克 一日两次口服 n 链霉素片 1.0、甲硝唑片 0.4一日两次口服 n 枸橼酸钾颗粒 1袋 一日三次口服 n 0.9生理盐水 100毫升 韦迪 40毫克 一日一次静 点 异常的化验 n 血常规：血红蛋白：（正常值） n 白细胞： （正常值 ） n 红细胞： （正常值 ） n 血小板： （正常值 ） n 肝 功：总胆红素：异常 n （正常值） n 胆碱酯酶： n （正常值 ） n 凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常
3、值） 定义 n 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或 肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临 床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底 静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门 静脉压力 13-24cmH2O超过 25-50cmH2O 时称为门脉高压症。 门静脉组成 n肠系膜上静脉 n肠系膜下静脉 门静脉 n脾静脉 肝脏的双重血液供应 n肝动脉和门静脉 n门静脉占总血量的 70-75% 门静脉的特点 1、门静脉位于两个毛细血管网之间 ，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃 肠脾胰毛细血管网 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流 方向。 3、门静脉与腔静脉又四处交通支 交通支 n胃底食道下段交通支 n直肠下端、肛管交
4、通支 n前腹壁交通支 n腹膜后交通支 门静脉和肝动脉在肝小叶间汇 区有无数的动静脉交通支，门 静脉压力增高后可以 开放，导 致肝动脉血进入门 静脉，门静 脉压力更高。 腹水的原因 1、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴 自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退 白蛋白合成障碍 血浆胶体 渗透 压降低 血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 钠水潴留 门静脉高压症外科护理的突 出问题是 手术前保肝治疗期及 急性出血期的护理和手术治疗 期的护理 （一）术前护理 n 1 护理评估 n 2 护理诊断 n 3 护理项目 n 4 护理
5、措施 n 5 护理评价 1 护理评估 n 既往史：慢性肝炎 11年，肝硬化，脾大 无黄疸，有腹腔 积液，无呕血及黑便史。 n 辅助检查： n 彩超报告： n 肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径： ，腹腔可见液性暗区最大深径为。 n 腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度 ，下腹部肠间积液深度。 n 报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。 n 放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱 。 n 心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑 。 n 社会支持系统：家庭，社会对病人的支持 程度 、经济支持较好。 2 护理诊断 n 1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。 n 2恐惧：与突然大量呕血
6、，黑便有关。 n 3体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四 肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。 n 4潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯 布莱克莫尔管）有关。主 要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。 n 5体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的 分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。 n 6营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄 入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功 能障碍等。 n 7潜在并发症： n 1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。
7、 n 2）肝性脑病：与血氨升高有关。 n 8知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能 力，反复消化道出血。 3护理措施 n 1心理护理：门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性 大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓 励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病 的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。 n 2休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的 代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改 善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病 变加重。 n 3加强营养，保护肝功
8、能 n （ 1）根据病情的需要，提供 饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素 ，低脂饮食 ; 限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以 免加重水，钠潴留。 n （ 2） 为预防 低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血 及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素 K。 n 4减少腹腔积液的形成 n （ 1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可太 高患肢减轻水肿。 n （ 2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔 积液形成。 n （ 3）定时测量腹围，体重，详细记录 24小时出入量，以便了解腹腔积 液变化情况。 n （ 5）遵医嘱合理适用
9、利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间， 严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。 n （ 6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项： n 1）向病人说明腹穿的目的及方法。 n 2）严格无菌操作，以防继发感染。 n 3）每次放腹腔积液不宜超过 300毫升。 n 4）大量放腹腔积液后应卧床休息。 n 5观察出血倾向 预防上消化道出血 n （ 6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心 ，呕吐等 。 n 上消血的护理 n 6消化道出血的护理 n （ 1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧， 防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。 n
10、（ 2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定 病人情绪减少再出血。 n （ 3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证 心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新 鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性 脑病的发生。 n （ 4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止 血药物。 n （ 5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静 脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点， 如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐 和黑便的先后及色泽，量，观察有
11、无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降 ，心率增快，尿量减少等休克表现。 n （ 6）三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）的护理：三腔二囊管是 抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一。 操作方法 n 1）检查：置管前检查三腔二囊有无老化，漏气，管腔是否通畅，气 囊膨胀是否均匀，弹性是否良好，并分别做好标识。 n 2）解释 :做好耐心解释工作，向病人解释三腔二囊管的目的，意义和 方法，说明病人配合的方法，争取病人的主动配合。 n 3）插入：将检查过的三腔二囊管抽空气囊，涂上石蜡油，从病人的 一侧鼻孔缓慢插入，边插边让病人做吞咽动作，插入深度一般在 50 60厘米，用注射器从管内抽到胃内容物证
12、明已在胃腔内。 n 4）充气牵引：先向胃气囊充气 150 200毫升，用止血钳夹住管尾以 免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗沙 绳，利用滑轮装置，在管端悬 0.5千克重物做牵引压迫。然后抽取胃 液观察止血效果，若仍出血，再向食管气囊充气 100 150毫升，同 时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流，可观察压迫止血 效果，观察胃内有无新鲜血液流出，若无鲜血且生命体征稳定，说明 出血已止，若有鲜血，说明止血失效或发生再出血 。 置管后护理 n 1）专人看护，保持有效牵引压迫，床边备气管切开盘和剪刀，若气 囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应
13、立即剪断三腔二囊管并将之拉出，以保持呼吸道的通畅。 n 2）防置三腔二囊管时间不宜超过 3 5天，以免因长时间压迫食管和 胃底粘膜而出现糜烂，坏死。因此，每隔 12小时应放气 20 30分钟 ，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复。 n 3）严密观察神志，生命体征变化，保持胃肠减压管通畅，观察记录 胃肠减压引流液的色，泽，量，判断止血效果。这是决定紧急手术与 否的关键。 n 4）加强鼻腔，口腔护理，及时清除口，鼻腔分泌物，以防吸入性肺 炎发生，用液体石蜡润滑鼻腔，保持粘膜湿润，调整牵引绳，防止鼻 翼及口唇部粘膜压伤。 n 5）拔管指征 出血停止 48 72小时后可考虑拔管。拔管前应先排空食 管气囊，再
14、排空胃气囊，继续观察 12 24小时无再出血后，让病人吞 服液体石蜡 30 50毫升，缓慢轻巧地拔出三腔二囊管，切忌动作粗鲁 ，以免拔管时引起大出血 n 7维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人，记录出入 液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在 50 80毫克（ 氯化钠 1.2 2.0克）之间，进液体量约为 1000毫升，少食 含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体 重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变 化，避免低钾，低钠现象。 n 8预防肝性脑病 减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分 解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，
15、禁用肥皂水灌肠。 n 9预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生。 n 10分流术前准备 除以上护理措施外，术前 2 3日口服 肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术 前 1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口； 脾肾分流术前要明确肾功是否正常 三腔两囊管 森斯塔肯布莱克莫尔管 4 护理评价 n 1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。 n 2病人情绪稳定，配治疗护理。 n 3液体不足得到改善。 n 4病人未发生危险性的伤害。 n 5病人腹腔积液有减少，。 n 6病人饮食合理，营养状态改善。 n 7病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。 （二）术后护理 n 1 护理评估 n 2
16、护理诊断 n 3 护理目标 n 4 护理措施 n 5 护理评价 n 6 出院指导 1 护理评估 n 1手术情况 月日在全麻下行脾切除、贲 门周围血管离断术。 术中 输血 4单位、冷沉淀 400毫升，引流管防置 2枚（脾窝烟卷、负压）。 n 2意识清，体温： 37OC 脉搏： 102次 /分 呼吸 16次 /分 血压： 110/84mmHg ， 无出血或肝 性脑病。 n 3引流情况 各引流管通畅，引流液颜色为淡血 性， 术后一日量 410毫升 。日引流约为 500毫升 。 n 4心理和认知情况 ：有战胜疾病的信心 2 护理诊断 n 1生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。主 要表现为血压
17、下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降 低等。 n 2疼痛 -手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦 ，心率及呼吸加快，血压升高等。 n 3清理呼吸道无效 - 与伤口疼痛及留置胃管有关。主 要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。 n 4自理缺陷 - 与手术及置管有关。主要表现为生活不能 自理。 n 5潜在的并发症 - 腹腔内出血 ;上消化道大出血 ;肝性脑 病 ;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血 栓的形成；肝，肾功能损坏。 n 6知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医 护人员反复咨询 。 3 护理目标 n 1病人生命体征稳定。 n 2病人自诉疼痛减轻。 n
18、 3病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通 畅。 n 4病人能逐步自理。 n 5病人无并发症。 n 6病人能说出术后康复相关知识 4 护理措施 n 1病情观察 n （ 1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血 压变化。观察面色焦红润。 无休克体征、 胃内出血等症状。 n （ 2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水） ，为保持伤口敷料干燥，每日及时换药 。 n （ 3）保持引流管通畅，观察并记录引流液 的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血 液，应考虑是否发生内出血的发生，无内 出血的发生 n （ 4）分流术后病人定时测肝功能，并监测 血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常 ，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱
19、 症状 。 n 肝功：总胆红素：（正常 值） n 直接胆红素酶法： （正常值 n 凝血酶时间延长（正常值） n 血氨（正常值 ） n 5） 记录 24小时出入量。每日给予白蛋白 50mi,血浆 200ml。（） n 白蛋白：（正常值 ） n 2保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此 ，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比 妥等损害肝脏的药物。 n 3 卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分 流术后病人 48小时内取平卧位或 15度低坡 卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔 ，手术后不宜过早下床活动，一般需卧床 1 周，以防血管吻合口破裂出血。 n 5指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防 止肺部感染。
20、n 6饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃 管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或 普食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入， 蛋白质每日摄入量不能超过 30克，避免诱发和加 重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。 n 7发热是术后常见反应，一般在 38度左右， 2 3天后恢复正常。脾切除术后发热可持续 1 2周 ，体温不超过 38度，须加以注意，做好解释工作 。 n 。 n 8防止脾切除术后静脉血栓形成 术后 2周内定 期或必要时隔天复查 1次血小板计数。术后血小板 常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形 成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计 数大于 60万，考虑给予抗凝处
21、理，并注意用药前 后凝血时间的变化。 血小板： （正常值 ） n 9预防感染 遵医嘱使用有效抗生素，防止感染 的发生。 n 10减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。 分流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道 吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理 盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内 排除。基于弱醋酸洗肠。 n 11加强基础护理，防止三大并发症并发 症：排痰机、雾化吸入等措施。 5 护理评价 n 1病人生命体征 稳定，有无腹腔积液征。 n 2病人疼痛 减轻。 n 3病人 掌握 有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能 及 时排出。 n 4病人生活 达到床上自理。 n 5病人 未发生上消化道大出血，肝性脑病等并 发症
22、。 外科营养的方法 n 目前的营养支持治疗方法分为 肠内营养和肠 外营养。 可根据病人的不同情况来选择。 n 全胃肠外营养（ Total parenteral nutrition， TPN）又称静脉高营养（ Intravenous hyperlimentation， IVH），即不经口也不经 胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来 供应病人所需要的全部营养物质 。 n 病人所有的营养物质全部经胃肠道供给的方 法称完全肠内营养或肠内营养 。 肠内营养的发展历史 n 1790年管饲食物与药物进入胃内 n 1901年十二指肠橡皮管，置于胃内，如进入十二 指肠即可喂养。 n 1957年为宇航员开发的要
23、素肠内营养 (ED） n 1965年应用于正常人。 n 1973年用于腹部手术后。 n 1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。 n 肠内营养在不断发展与完善中，应遵循 “当胃肠道 有功能时，应采用肠内营养 ” 。 n 肠外营养的发展历史 : n 1952年法国的外科医生 Robert Aubaniac 首先采用锁骨下静脉插管 到上腔静脉内进行输液。解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 n 1959年美国哈佛医学院、布里根医院外科的 feancisMoore首先提出 热量与氮的合适比值为 628KJ（ 150kcal）： 1g的理论。 n 1961年瑞典的 Karolinska 医学院附属
24、医院内科的 ArvidWretlind 首 先制造并安全的应用静脉脂肪乳剂应用于临床。 n 1967-1968年是美国费城医学院外科经动物试验、临床应用研究证实 了肠外营养临床有效性，引起了全世界的重视。 n 1972年瑞典的 Karolinska 医学院附属医院内科应用静脉脂肪乳剂的 肠外营养。 n 19701974 年美国及法国的外科医生提出了 “人工胃肠 ”的概念。 n 1970年后又美国向欧洲、日本、大洋洲、中国等地区发展。 n 1975从静脉高营养概念转变为胃肠外营养的概念。 n 胃肠外营养的输液方式从 20世纪 70年代的中心静脉为主发展到 90年 代常用的外周静脉和经外周中央静脉
25、插管（ PICC)。 n 1995年以前的肠外营养液中区发重要的氨基酸 -谷氨酰胺，谷氨酰胺 是保肠粘膜完整的重要物质。 TPN的定义 n TPN是指全部通过静脉途径给予病人适量 的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物 、电解质、维生素和微量元素，以达到营 养治疗的一种方法。 TPN的治疗作用为： （ 1）维持营养、纠正负氮平衡和 低营养状态，纠 正水、电解质和酸碱平衡紊乱； （ 2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及 其腺体处于休息状态； （ 3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量 大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转， 瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐 减退，组织得
26、以修复。 TPN适应症 n 不能经口进食 7天 n 体内代谢处于高分解状态 n 病人营养难以维持 TPN禁忌症 n 适合肠内营养的病人 n 严重代谢紊乱或心功障碍需要调节和控制的病人 n 临终病人 肠外营养的配置 n 静脉高营养袋 n 净化台 n 工作人员 配置顺序 n 微量元素加入氨基酸中。 n 磷酸盐加入葡萄液中。 n 将上述两液转入 3L静脉营养袋中。如需要 ，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖再次步 骤中加入。 n 将水溶性、脂溶性维生素混合后加入脂肪 乳中。然后转移到 TPN袋中。 n 排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。 手工配置肠外营养液操作规范 n 清洁配液室，紫外线照射 20分。 n
27、根据配方表医嘱，准备所需药物及物品。 n 带帽子、口罩、更换清洁工作服、隔离衣、拖鞋，将衣袖挽至肘关节 以上，勿代手表，用肥皂洗手至肘关节 2-3次。 n 经风淋除尘后进入配液间。 n 用温水擦洗洁净台后启动洁净台。 n 用酒精纱布擦手至肘关节，擦洁净台内壁及工作台面。 n 工作台铺无菌治疗巾，将所有配液所需的物品用 70%酒精纱布擦洗后 放入操作台内。 n 洁净台启动 20分后，开始配液。 n 用 n 无菌注射用水冲洗注射器、针头、接管。 n 采用密闭式串液，标好主次，正确使用注射器加药。加药时尽量减少 针头扎瓶塞的次数。 n 配液结束后，用无菌棉球压住瓶盖，贴好标签，储存在 4度冰箱中备用
28、 。 n 关闭洁净台。 n 整理用物，情节洁净台内外。 n 切断电源。 肠外营养液的稳定性及配伍禁忌 n 临床营养制剂主要是各种液体剂型的药物 配伍，其理化配伍变化主要表现为混浊、 沉淀、分层、结晶、变色、水解、效价下 降等。 n 脂肪乳剂静脉注射平均粒径在 1um以下。 n 电解质主要通过离子的催化作用和浓度来 影响肠外营养液的稳定性。 TPN输注途径 n 周围静脉输入 n 中心静脉输入 注意事项 n 混和顺序非常重要，在终混前氨基酸可被 加到脂肪乳或葡萄糖中，以保证氨基酸对 乳剂的保护作用，避免因 PH值改变和电解 质的存在而使乳剂破裂。 6 出院指导 n 出院指导 n 1向病人详解疾病的
29、原因及相关知识，指导病人及家属 认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科 治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然 存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象 ，立即到医院就诊。 n 2指导病人合理饮食 n （ 1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功能损害较 轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（ 50 70g/d）肝功能严 重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于 20g/d） 有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。 n （ 2）饮食要有规律，少量多餐。 n （ 3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛 辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。 n 3活动：避免劳累和过度活动，保证从分休息。 一旦出现头晕，心悸，出汗等症状，应卧床休息 。 n 4保持心情舒畅，避免情绪激动，诱发出血。 n 5注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷 刷牙，避免牙龈出血，防外伤。 n 6遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。 n 7避免引起腹内压增高因素 如咳嗽，用力排便 ，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。 n 8指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性 。 谢谢大家
