1、 Common Bile Duct Stones- Management Options 解放军 324医院肝胆外科 张丰深 Gallstones Incidence 12% men and 24% women (from autopsy study in UK) 10-30% of gallstones will become symptomatic (1-2% per year) Incidence of CBD stones found before or during cholecystectomy 12% Composition Cholesterol (70-80%) Uncomm
2、only pure cholesterol stones (10%) Most have calcium salts in their centre (90%) and 10% of these have enough calcium to be radioopaque Pigment (20-30%) BLACK-secondary stones associated with haemolysis or cirrhosis BROWN-primary stones associated with bile stasis or infection Shojaiefard A, et al.
3、Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a Meta review. Gastroenterology Research and Practice, 2009; 1-12 Classification Primary Stones (5%) Form de novo in CBD Related to biliary stasis and infection Tend to be brown pigment stones Secondary Stones (95%) Formed in
4、gallbladder Tend to be cholesterol stones Classification Retained 2yrs post cholecystectomy Presentation Incidental findings at cholecystectomy Biliary colic Jaundice Pancreatitis Cholangitis The 4 main liver enzymes 毛远丽 , 刘志国 , 孙志强 , 等 . 检验与临床诊断 -肝病分册 . 北京 : 人民军医出版社 , 2019:131-210 肝 酶 组织 器 官分布 肝 细
5、胞 血清 浓 度差 肝 脏细 胞内分 隔 半衰期 应 用分 类 CBDS时 的 变 化 CBDS时 升高机制 ALT 肝 肾 心 脑 3000倍 肝 细 胞 浆 /游 离 4710h 判断肝 实质 损 害的 酶 70%-90% 可 轻 中度 升高 胆道排出减少（极次 要清除途径）； 继发 性的肝 细 胞 损 害（如 ACST） AST 心肝 7000倍 20肝 细 胞 浆 /游离、 80 线 粒体 总 AST 175h M-AST87h 同上 70%-90% 可 轻 度升 高 同上 ALP 肝骨 小 肠 胎 盘肾 5-10倍 肝 细 胞内与脂 膜 结 合、近 汇 管区 3d 反映胆道梗 阻的
6、酶 几乎 100 升高 胆汁反流 诱导 肝 细 胞 大量合成；胆汁酸解 离；胆道排泄受阻 GGT 肾 胰 肺肝； 血清中 主要来 自肝胆 ? 肝 细 胞胆管 侧 , 小胆管 顶 膜 ; 另有胞 浆 内游 离部分 7-10d 同上，无黄 疸不全梗阻 也可 显 著升 高 100升高 ，比 ALP 更敏感 小胆管 细 胞合成更加 ; 释 放更加 ; 排泄受阻 Risk stratification Risk stratification Cotton criteria No. of patients ERCP(No.) MRCP(No.) Group 3 (high probability) Hig
7、h risk due to cholangitis, pancreatitis, or jaundice; Anomalies in liver tests (more than twice the normal level ); Dilatation of the common biliary duct (10mm) 50 49 50 Group 2 (intermediate probability) History of stone migration (antecedents of cholangitis or biliary pancreatitis); Anomalies in l
8、iver tests (less than twice the normal level ); Moderate dilatation of the common biliary duct (8-10mm) 9 9 9 Group 1 (low probability) Normal hepatic tests; No history of stone migration; Narrow common biliary duct(7mm on US) 2 2 2 Initial classification of suspected choledocholithiasis according t
9、o Cotton criteria as determined by ERCP and MRCP (Calvo et al, Mayo Clin Proc, 2019) Risk Stratification Factor Criteria Score Age 55years 0 55years 1 Sex F 0 M 1 Jaundice Absent 0 Resolved 1 Current 2 Ascending cholangitis Absent 0 Present 3 Transaminases Normal 0 normal, but double 2 Greater than
10、double 4 CBD diameter (US) Normal 0 Dilated 3 CBD stone (US) Absent 0 Present 3 Predictive scores for each multivariate factor used to produce the scoring system (Menezes et al, BJS, 2019) Risk stratification High risk if-CBD 6mm -2 or more abnormal LFTs -cholecystitis/pancreatitis ? Preoperative ER
11、CP Intermediate risk-MRCP Low risk-USS then LC Imaging Plain x-ray Ultrasound CT MRCP ERCP Ultrasound Most widely used Easy to perform Causes little discomfort Avoid irradiation and contrast media High reliability of diagnosing gallbladder stones (95%) Variable reliability of detecting CBD stones 23
12、%-80% depends on body habitus and experience of sonographer Endoscopic ultrasound Studies using EUS to evaluate prior to ERCP Avoids cannulation of papilla and avoids the risk of cholangitis and pancreatitis Sensitivity 93% Specificity 97% Approaches ERCP with experience CT Sensitivity for CBD stone
13、s causing obstructive jaundice 75% Stones usually isodense with bile (not useful for assessment of cholelithiasis) CT cholangiogram unsuitable in jaundice as contrast not excreted Important for imaging of pancreas if suspicion of malignant disease and other abdominal organs MRCP Detail now approache
14、s ERCP Technique relies on the principle of imaging fluid columns that are static, better images with dilated ducts and flow artifact can give false positive results Sensitivity 95% Specificity 89% Accuracy 92% MRCP Advantages No irradiation Avoids complications of ERCP in 5%-10% of patients Disadva
15、ntages Claustrophobic Sheen- Chen and Chou, Acta Chir Scand, 1990 1-12 -以 ERCP为先导 Table 1. CRITERIA FOR PATIENT DIAGNOSIS Biliary colic Cholelithiasis; episodic postprandial abdominal pain; no localized tenderness over the gallbladder; no CBD dilatation; normal serum liver enzyme values; normal seru
16、m amylase value Acute and/or chronic cholecystitis Cholelithiasis; abdominal pain 8 hrs duration associated with localized tenderness over the gallbladder; () CBD dilatation; () elevation in serum liver enzyme values; normal serum amylase value Biliary pancreatitis Cholelithiasis; persistent abdomin
17、al pain; () CBD dilatation; serum amylase value 3normal ( 360 U/L); ()elevations in serum liver enzyme values; absence of other causes of pancreatitis Symptomatic choledocholithiasis Cholelithiasis; poorly localized upper abdominal pain; no localized tenderness over the gallbladder; dilatation of CB
18、D; elevation in serum liver enzyme values; normal serum amylase value Resolving choledocholithiasis Cholelithiasis; initial presentation of poorly localized upper abdominal pain, with resolution during observation; no localized tenderness over the gallbladder; dilatation of CBD; elevation in serum l
19、iver enzyme values during initial evaluation with decrease in the degree of abnormality during repeat evaluation; normal serum amylase value Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2019; 234(1): 33-40 表 1、胆囊 结 石及其并 发 症 诊 断 标 准 胆 绞 痛 胆囊
20、 结 石 ； 餐后 阵发 性腹痛 ； 无胆囊区 压 痛 ； 无 CBD扩张 ； 肝 功正常 ； 血 AMS正常 急性胆囊炎 or 慢性胆囊炎急性 发 作 胆囊 结 石 ； 腹痛持 续 8 hrs并 胆囊区 压 痛 ； () CBD扩张 ； () 肝功升高 ； 血 AMS正常 胆源性胰腺炎 胆囊 结 石 ； 持 续 性腹痛 ； () CBD扩张 ； 血 AMS正常的 3倍 ； ()肝功升高 ； 不存在胰腺炎的其他病因 发 作期 CBDS 胆囊 结 石 ； 定位欠清的上腹痛 ； 无胆囊区 压 痛 ； CBD扩张 ； 肝 功升高 ； 血 AMS正常 发 作 缓 解期 CBDS 胆囊 结 石 ； 以定
21、位欠清的上腹痛起始 , 一定 时间观 察后 缓 解 ； 无胆囊区 压 痛 ； CBD扩张 ； 起始肝功升高的程度在复 查时 下降 ； 血 AMS正常 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2019; 234(1): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann
22、Surg 2019; 234(1): 33-40 Group 2 patientsGroup 1 patients Group 3 patients Group 4 patients Therapeutic ERCP MRCP LC+IOC LC ( ) ( ) Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2019; 234(1): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and manag
23、ement with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2019; 234(1): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2019; 234(1): 33-40 Modified Cotton criteria Group 4 (high probability)： 1/3项 Present cholangitis or SAP or jaund
24、ice； TB 2倍 ALP/GGT升高 2倍； CBD直径 10mm on US Group 3 (intermediate probability)： 2/3项 TB升高 2倍； ALP/GGT升高 2倍； CBD直径 8-10mm on US Group 2 (low probability)： only 1/4项 History of cholangitis or biliary pancreatitis or jaundice ( 后 1/3项 ) ； TB升高 2倍 ( ALP/GGT 升高 2倍 )； ALP and/or GGT升高 ( or 2倍 ) ； CBD直径 8-10
25、mm on US ( ALP/GGT升高 2 倍 ) Group 1 (No probability) No history of stone migration； Normal hepatic tests（含 仅转 氨 酶 升高）； CBD直径 7mm on US 胆囊结石继发胆总管结石危险度分级胆囊结石继发胆总管结石危险度分级 解放军第解放军第 324医院肝胆外科医院肝胆外科 Gallbladder stones Low suspicion of CBD stones Intermediate Suspicion of CBD stones high suspicion of CBD st
26、ones LC Lap-IOC No CBD stones CBD stones MRCPNo CBDS CBDS Therapeutic ERCP 经胆囊管 LCBDE 经胆总管切 开 LCBDE Failure 解放军第解放军第 324医院肝胆外科医院肝胆外科 胆结石微创诊疗流程胆结石微创诊疗流程 Failure Success No suspicion of CBD stones Management of CBDS depends on 总的趋势是无 /微创、 cost-effective 病人一般情况能否耐受麻醉和复杂操作 ; 胆囊有无结石 /胆管病理 /CBDS情况 /胆胰肠 接合
27、部 ; 病人意愿 /经济情况 ; personal experience; equipment availability; time and the availability of other expertise. 后记 GBS继发 CBDS诊疗的 EBM实践 一、 GBS CBDS可能性的评估及存在的问 题 二、何时继续试验？何时治疗？治疗方法 选择？ 三、基于我们临床实践的 GBS CBDS预测 的方法、进一步的诊疗流程完善 GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 评 价 诊 断 试验 的四格表 试验 标 准 诊 断方法（金 标 准） 合 计 病例 组 （ ） 对 照 组 （ ） 真阳性
28、 a 假阳性 b a b 假阴性 c 真阴性 d c d 合 计 a c b d N 灵敏度 sen=真阳性率 TP=a/(a+c) 特异度 spe=真阴性率 =d/(b+d) 假阳性率 FP=误诊率 =b/(b+d) =1-spe 假阴性率 FN=漏诊率 =c/(a+c)=1-sen 患病率 pre=(a+c)/N 正确性 acc=粗符合率 =(a+d)/N 正确性指标 =Youdens index =(sen+spe)-100% 值 = 2(ad-bs) (a+b)(c+d)(a+c)(b+d ) 0.711.00 很好 0.400.74 一般 0.010.39 不好 GBS CBDS可能
29、性的评估及存在的问题 阳性预测值 PV =a/(a+b) PV pre sen pre sen (1 spe)（ 1 pre ） 阴性预测值 PV =d/(c+d) PV spe（ 1 pre ） spe（ 1 pre ） sen （ 1 pre ） 阳性似然比 LR+ = a/(a+c) b/(b+d) = sen/(1-spe) 阴性似然比 LR- = c/(a+c) d/(b+d) = (1-sen)/spe GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 连续计量资料的分界值及其对诊断试验评价指标的影响： 1、正常值，截断值（ cut-off value），根据不同需要设定的 阈值（ thr
30、eshold）。 2、选择不同的分界值，可得出不同的 sen、 spe、其他评价指 标也随之改变。 3、 sen和 spe是两个属性完全不同的指标，理想的是两者都非 常高，但实际情况是不可兼得、两者相互制约： 目的是是筛查、初步诊断和排出诊断，强调高 sen的试 验； 因漏诊而延误诊断、会失去最佳治疗时机而造成严 重后果，也强调高 sen的试验； 目的是确诊时应强调 spe ； 误诊会导致严重经济负担，甚至因不当诊疗出现并发 症或毒副作用，也应强调 spe。 GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 连续计量资料的分界值确定一般以兼顾 sen和 spe
31、的 cut-off 值。 以受试者工作特性曲线（ ROC曲线）拐点处为截断值，即 sen和 spe均较高的点。 Clinical ranges of Sen and Spe: both 50% 1.0cm 250 PV问题 PV pre sen pre sen (1 spe)（ 1 pre ） PV spe（ 1 pre ） spe（ 1 pre ） sen （ 1 pre ） GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 “sen是疾病阳性、 spe是健康 阴性 ”。 100 sen与 100 PV-相 对应 （排出）； 100 spe与 100 PV+相 对应 （ 纳 入）；当 sen 和 s
32、pe不等于 100 时 ， PV依 赖 于疾病的患病率（ 验 前概 率） 、且需逐个 计 算。 “高 sen阴性 结 果可排出疾病（ SnNout）、高 spe阳性 结 果可 诊 断疾病（ SpPin） ” Sackett DL LR问题 阳性似然比 LR+ = a/(a+c) b/(b+d) = sen/(1-spe) 阴性似然比 LR- = c/(a+c) d/(b+d) = (1-sen)/spe LR的含义：试验结果使验前概率（患病率 pre）提高或降低的多少。 不受患病率的影响。在临床实践中得粗略原则： LR+ or LR- 10 0.1 使验前概率到验后概率发生决定性变化，基本可确
33、定 or排出诊断 5-10 0.1-0.2 中等度变化 2-5 0.2-0.5 较小程度变化 1-2 0.5-1 基本不变化 根据试验前病人的患病率（验前概率）和某项试验的 LR，可以按 Bayes条件概率公式得出验后概率，但须换成比数（ odds）来计算 、然后再转换为概率： 验前比 =验前概率 /(1-验前概率 ) 验后比 =验前比 LR 验后概率 =验后比 /（ 1验后比） GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 1、 10%-20% 的 symptomatic GBS继发 CBDS。 Retained CBDS有潜在 的威胁生命的并发症： A
34、C、 SAP或使 MAP重型化。 so，急诊取出 正在梗阻的结石（ symptomatic CBDS）、及时的取出松动的结石 （ resolving CBDS）。 2、 indicators： clinical： history of 胆管炎、黄疸 and胰腺炎 , symptomatic CBDS 、 present 黄疸 and胰腺炎； serum chemistries： ALT、 AST、 TB、 DB、 ALP、 GGT、 AMS； CBDS on US、 CBD dilatation on US。（ 15项） 3、 The natural history of CBDS is la
35、rgely unknown： the rates at which gallstones pass from the gallbladder? how long stones reside in the CBD? CBDS may pass from CBD into duodenum either with/without symptoms or other evidence of cholestasis. 4、 No single indicator is completely accurate in predicting CBDS before cholecystectomy. GBS
36、CBDS可能性的评估及存在的问题 4、 The performance characteristics of each indicator：由 于分界值的选择不明确、评判标准不同、应用目的有差 异、等，各预测指标的差异大、适用状况不清、有的指 标的诊断特性无报道。 5、 The constellation of indicators : to condense them into a formula is extremely difficult ,even using multivariate analysis。 The established decision rules：多，适用不明 确
37、、不便，相互矛盾。 6、 GBS继发 CBDS的诊疗策略：尚无一致性的流程？ EBM 有望解决此难题？ GBS CBDS可能性的评估及存在的问题 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 试验原则： 应用可 能改变处理方案 的试验。 治疗原则 ： 选用好 处多于坏处的治 疗方案。 行动阈值 (action threshold, AT)： 在患病可能性达 到时、您会采取 治疗，即此时治 疗益处大于害处 ？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 尚未确 诊 的疾病 疾病 治 疗 存活 死亡 有 有 80 20 有 无 50 50 无 无 100 0 无 有 90 10 治疗益处 (B)=30 治疗
38、害处 (H)=10 AT odds=H/B=x AT ratio=x/(1+x) 诊断阈值 =AT odds/LR+ 转化为率 治疗阈值 =AT odds/LR- 转化为率 患病率 治疗阈值：不试验而直接治疗 诊断阈值 诊断阈值 (1/145) 患病率 (66%) 12% ：不再继续做 试验而直接取石治疗（ ERCP） 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 2、 dilated CBD on US时，如何决策？ 验前概率 =10% 验前比 =0.1(1-0.1)=1/9 LR+=6.9=7 LR-=0.77=0.8 验后比 =验前比 LR+=1/97=7/9 验后概率 =7/9(1+7/9)
39、=44% 诊断阈值 =1/87=1/56 转化为率 =1/57 治疗阈值 =1/80.8=1/6.4 转化为率 =1/7.4=13.5% 患病率 (44%) 诊断阈值 (1/57) 患病率 (44%) 13.5% ：不再继续做 试验而直接取石治疗（ ERCP）？太高的阴性取石率！ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ GBS with suspected CBDS 诊疗策略拟订的依据： 以临床表现、血肝功生化和经腹 B超为预测 GBS with suspected CBDS 可能性大小（验后概率）的指标，验前概率 10 -20% 。 本单位微创诊疗的手
40、段： therapeutic ERCP、 MRCP、 IOC、 LC、 LC+LCBDE; 兼顾 Lap-Chole术前和术中诊疗率、尽量提高术前诊疗率； 考虑 MRCP费用、合理利用资源，控制阴性 MRCP率、合理使用 MRCP； 考虑 ERCP的不适和并发症，尽量减少阴性 ERCP。 考虑上述依据，参照上表和参考 AGSE(美国胃肠内镜协会 2019)：？ High risk60% 肯定诊断 治疗性 ERCP Intermediate risk30%60% 中度可能 MRCP Low risk60% 肯定诊断，治疗性 ERCP 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 2、 无 AOC， d
41、ilated CBD on US、 TB升高、 ALP升高时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 6.9 4.8 2.6=80 验后比 =验前比 LR=15/8580=14 验后概率 =14(1+14)=93% 60% 肯定诊断，治疗性 ERCP 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 3、 无 AOC、无 dilated CBD on US， TB升高、 ALP升高时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 0.77 4.8 2.6=8.9 验后
42、比 =验前比 LR=15/858.9=1.57 验后概率 =1.57(1+1.57)=61%60% 肯定诊断？治疗性 ERCP？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 4、 无 AOC、无 dilated CBD on US， TB升高， ALP正常时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 0.77 4.8 0.65=2.2 验后比 =验前比 LR=15/852.2=0.39 验后概率 =0.39(1+0.39)=28%30% 不能确定？ LC+IOC？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 5、 无 AOC， di
43、lated CBD on US， TB正常、 ALP正常时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 6.90.540.65=2.25 验后比 =验前比 LR=15/852.25=0.397 验后概率 =0.397(1+0.397)=28.4%30% 不能确定？ LC+IOC？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 6、 无 AOC， dilated CBD on US、 TB升高， ALP正常时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 6.94.80
44、.65=20 验后比 =验前比 LR=15/852.0=3.5 验后概率 =3.5(1+3.5)=77%60% 肯定诊断， ERCP 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 7、 无 AOC， dilated CBD on US， TB正常， ALP升高时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 6.90.542.6=9 验后比 =验前比 LR=15/859=1.59 验后概率 =3.5(1+3.5)=61%60% 肯定诊断？ ERCP？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 7、 无 AOC、无 dilated CBD
45、 on US、 TB正常， ALP升高时， CBDS的可能性有多大？ 验前概率 =15% 验前比 =0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 0.770.542.6=1 验后比 =验前比 LR=15/851=0.18 验后概率 =0.18(1+0.18)=15%30% 不能确定， LC+IOC 基于我们临床实践的 GBS CBDS预测的方法、 进一步的诊疗流程完善 1、分科后 GBS with入院时我们怀疑或诊断 CBDS，经过评估并最终处 理的病例资料（下 - 、 CT、 MRCP、诊断性 ERCP、 LC+IOC 、 LCDE、 open CBDE） indicators： c
46、linical： history of 胆管炎、黄疸 and胰腺炎 , symptomatic CBDS 、 present 黄疸 and胰腺炎； serum chemistries： ALT、 AST、 TB、 DB、 ALP、 GGT、 AMS； CBDS on US、 CBD dilatation on US。（ 15项 ） CT、 MRCP、 ERCP、 IOC，治疗性 ERCP/LCBDE/OCBDE是否取得结石 2、设计诊断性试验 各分类指标： sen、 spe、 PV+、 PV-、 LR+、 LR- 各计量指标： ROC曲线得出截断值 or另两类分界值，进一步计算 sen 、 spe、 PV+、 PV-、 LR+、 LR- 3、分析我们 GBS with suspected CBDS的诊疗情况，进一步制定明晰的 诊疗流程。 谢谢大家！
