1、重症急性胰腺炎急性反应期的“强化治疗方案”的进展 毛恩强 上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU 200025 尽管重症急性胰腺炎(SAP)的治愈率已超过 8595%，但住院时间、费用、 开腹手术率以及 5-15%的死亡率仍是需要解决的问题。解决的关键在于发病 72 小时和急性反应期内病人得到及时、合理的治疗，这就是我们提出的“强化治 疗方案” 。 该方案具有 3 个特点，时间(发病至接受治疗)依从性、统筹性(3R 原则)和 目标性。必需治疗措施在规定时间内完成属于时间依从性范畴；合适治疗措施 (Right Strategies)、合理实施顺序(Right Sequence )和合理治疗场所(R
2、ight Ward)的 选择就是统筹性；必需治疗措施的疗效是否达到目标以及周期性(4h 评估疗效一 次)评估就是目标性。 发病 72 小时内，属于时间依从性的医疗干预措施包括明确诊断、病因处理、 液体复苏、血液滤过、降低腹腔内压力、脏器功能支持的实施和抗生素的早期 应用，发病 72 小时至 1 周内，必需启动肠道营养。如何统筹上述干预措施是保 证疗效的前提，首先需要选择出哪些措施必须实施，然后决定实施的顺序，而 合适的场所(ICU 还是普通病房？)则是保证医疗干预措施顺利实施的保证。尽 管明确了需要实施的措施以及顺序，但反复评估疗效是否达标则是目标性管理 的重要体现。 需要强化治疗的内容包括确
3、诊 SAP、处理病因、液体复苏、控制和缓解 SIRS、脏器功能支持、腹腔间隔室综合症 (ACS)、营养、抗生素。 一、诊断 1、确诊 SAP 2013年国际胰腺学会指南将急性胰腺炎(AP)定义为，以临床(上腹部痛疼)、 实验室( 血清淀粉酶或脂肪酶超过正常上限的3倍)和/ 或影像学(CT 、MRI 、超声)中 的2项或以上即可诊断。然后根据2012年亚特兰大修订的标准(持续的器官衰竭 超过48小时)即可诊断为重症急性胰腺炎。持续器官衰竭是指呼吸、循环和肾脏 3个器官系统中任何1个或以上的Marshall评分大于2分。 关于诊断急性胰腺炎的国际标准，存在一定的缺陷，在应用中需要十分注 意，例如有
4、上腹部痛疼和血淀粉酶超过 2 倍即诊断为 AP 的话，有一定的假阳 性，因此我们建议必需有影像学的资料，也就是说腹部 CT 扫描是诊断 SAP 的 必需手段，否则存在一定的误诊风险。 2、鉴别诊断 需要对 “假性重症急性胰腺炎 ”进行严格鉴别，这是一类与 SAP 病理生理 相同，但发病机制不同的急腹症的总称。分为两类，一类是胰酶的胰腺外激活 (胰漏导致的胰酶在胰腺外的激活) ，常见于十二指肠侧后壁穿孔 (如 ERCP/EST、异物吞食史、胆道手术史等)、胰周器官手术(结肠、肾脏、胃部、 脾脏手术) 引起的胰腺损伤；第二类是无胰酶激活(全身中毒或胰腺周围器官的 炎症导致的胰腺水肿)。这一鉴别诊断
5、的意义在于防止误诊而耽搁治疗，这是强 化治疗中必需的一步！ 二、 病因诊断与处理 SAP 确诊后即应迅速明确病因以防止其持续损伤。 1、急性胆源性胰腺炎(ABP)。发病 72 小时内任何时间出现胆红素升高和/或转 氨酶升高；影像学证据，胆道内微小结石、泥沙样结石、胆总管梗阻、十二指 肠憩室、胆总管囊肿等；排除其它病因。同时满足上述 2 项或以上指标即可诊 断，但肝功能正常并不能完全排除急性胆源性胰腺炎。 对胆道状态的进一步明确是确定干预胆道措施的基础。胆源性胰腺炎的胆 道状态可分为 3 种，梗阻型：胆总管完全梗阻并伴急性胆管炎。非梗阻型：单 次胆道结石事件引起胆总管短暂梗阻，类似于牛磺胆酸钠动
6、物模型的制备，其 特点是血清总胆红素轻度升高或不升高，无胆总管扩张、残留的胆囊和胆总管 结石。非完全梗阻型，胆总管反复间断性梗阻或通而不畅。多为胆道泥砂样结 石、十二指肠憩室、胆总管囊肿引起等；血总胆红素水平可反复升高，胆总管 轻度扩张或不扩张。 梗阻和非完全梗阻型，均建议急诊 ERCP/EST/ENBD (5.656.8mmol/L 即可诊断。急诊行血 脂吸附、分离，前者可采用聚砜血滤器进行血液滤过，每 4 小时更换 1 次血滤 器；后者采用血脂分离仪可迅速降低血甘油三酯水平，这一技术已逐渐用于 SAP 的治疗。 3、酒精性胰腺炎：长期(1 年) 饮酒，大于 48g/d 酒精，并排除其它病因
7、。无特 殊处理方法。 4、妊娠性胰腺炎。妊娠期和产褥期内发生急性胰腺炎均归为妊娠性胰腺炎，主 要是胆囊排空减慢、Oddi 氏括约肌收缩、高血脂和雌激素等因素引起，可 以同时有 2 个因素。原则上迅速终止妊娠，同时对病因进行处理。 5、高血钙性急性胰腺炎。血钙升高或正常和/或有高钙血症病史。最为多见的 是甲状旁腺腺瘤引起。降钙素、双磷酸盐和血液滤过均可迅速降低血钙；度 过急性期且无腹腔感染状态时应尽早手术切除甲状旁腺腺瘤。 三、控制性液体复苏 这是发病 72 小时内至关重要的一个治疗策略，2013 年国际胰腺学会也特 别强调需要严格控制输液速率和总量，以防止“医源性的重症胰腺炎” ，其扩容 达标
8、标准是下述指标之一或以上，非创伤性临床目标，HR 0.51ml/kg/h；创伤性临床指标，每搏输出量变异率、胸 腔内血容量测定；生化指标是 35-44%。上海瑞金医院的控制性液体复苏策略， (1)血容量扩充。晶、胶体比值为 2:1，两条血管通路同时输注。如果 MAP12mmHg 即为 IAH，20mmHg 且伴有新出现的脏器衰竭 或不全即为急性腹腔间隔室综合征(ACS)。出现 IAH 即应开始干预，且在 24 小 时内将 IAP 控制在 20mmHg 以下。 2、处理原则。血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预与镇静肌松等 5 项措 施。胀气型 ACS 主要采取前 3 项措施，当不能有效降低腹
9、腔压力后，必需及时 加用镇静和肌松药物，必要时仍应开腹减压，但存在争议；液体型 ACS 采取 前 4 项措施，外科干预首选经皮穿刺置管单腔被动引流，必要时仍需开腹手术 减压。 五、缓解 SIRS 和脏器功能支持 1、呼吸功能。对于伴有呼吸功能异常的病人(下述任何一项，呼吸困难、呼吸 频率30 次/分、SaO 295%、PaO 210KPa)，在经过 6 小时的液体复苏或治疗 后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和 60%100%高吸入氧浓度， 迅速使动脉血 PaO280mmHg 和 AaDO2250mmHg，这就是发病 72 小时内 “早 上(呼吸机 )早下 (呼吸机)”的机械通气策略
10、。该策略可以迅速改善缺氧以及增加 抗炎症反应能力。 2、肾脏功能。接诊病人 30 分钟内，通过补液试验完成肾前性和肾性少尿的鉴 别诊断。同时积极处理 IAH 避免对肾脏的再次损伤。一旦诊断为急性肾衰，则 必需开始积极预防感染期内腹腔大出血，这是该期的重点之一，也是提高后期 存活率的有效措施。预防策略包括 3 个方面，改善血管收缩性，Vit C 5- 10g/d；显著抑制中性粒细胞及其释放的弹力蛋白酶，乌司它丁 90 万 U/d 静 脉持续滴注，至少持续 2 周；肾功能恢复前，每天的血肌酐必需控制在 300mol/L 以下。这三项措施是防治急性肾衰病人感染期内手术后血管出血和 创面渗血的有效方法
11、(内部资料)，到目前为止，尚未见有任何文献报道预防腹 腔内出血的方法。 3、肠道功能。入院 24 小时内必需保证有一次排便。首先采取生理盐水灌肠(24 小时内可以间断灌注 2000ml)；然后采取肌肉内注射新斯的明增加肠道动力， 这一策略与 2013 WSACS 指南相一致；最后经上消化道，最好经鼻空肠管内注 入泻药(单味生大黄、大承气汤、硫酸镁等)。2009 年至今的文献，均不支持在 SAP 早期给予益生菌，以防止加剧肠道缺血导致肠道坏死。 4、内分泌功能。应激性高血糖是必然发生的，甚至发生非酮症高渗昏迷，一定 范围内的血糖升高有益于机体，但过度升高对机体产生损伤，因此必需在 6-12h 内
12、将血糖严格控制在 150-200mg/dl；对于低 T3 综合症(euthyroid sick syndrome, ESS )，原则上不给与甲状腺素片替代治疗，但暴发性胰腺炎出现 T3 极度低下 时，仍建议给予甲状腺素片进行适当替代，但仍存争议。 5、缓解全身炎症反应综合征(SIRS)。除去除病因、液体复苏、器官保护等措施 外，还可加用广谱蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)、血液滤过和/ 或糖皮质激素。早 期应用血液滤过的目的是控制 SIRS 和阻断胰腺坏死，因此一旦心率 90/min 和 呼吸频率 20/min，必需尽早停止血液滤过。上海瑞金医院自 1997 年应用 血液滤过治疗 SAP 以来，已在
13、国内广泛推广应用，但也带来了一些负性影响， 例如指征掌握不严、血滤持续时间太长等。血液滤过必需严格控制在发病 72 小 时内应用，且暂无手术指征， 血滤模式影响预后，故 SAP 采用高流量短时血 液滤过(SVVH)，而暴发性胰腺炎采取高流量持续血液滤过(CVVH)。 六、营养支持 首选肠内营养。如果初期液体复苏达标、IAP20mmHg、肠道已疏通，那 么在发病 48 小时至 5 天内必需启动肠道营养，最迟不能晚于 7 天。早期启动肠 道营养的目的在于保护肠道粘膜防止肠道细菌移位，并不强求达到完全肠道营 养。缺乏的热卡可联合静脉营养，但高脂血症性胰腺炎禁用脂肪乳剂。当完全 具备应用肠道营养的条件
14、后，应逐渐达到完全肠道营养喂养。 七、抗生素。关于抗生素问题的争论可能有两个方面，一是预防性抗生素是否 需要应用，二是急性反应期内应用抗生素是预防还是治疗。目前国内外的指南， 均不建议预防性应用抗生素，然而实际工作中均在早期加用抗生素。 我们的临床实践显示，应根据疾病严重度区别对待，而不是一概而论。根 据动物实验，SAP 发病后 15 分钟即可见细菌移位到达胰腺组织，而病人就医的 时间平均在发病 12 小时以后，故所谓的预防性抗生素实际上是治疗性抗生素的 应用，这也可部分说明，各种荟萃分析得出预防性抗生素不改善预后的原因是 抗生素应用太晚！抗生素的应用基本原则包括，轻型 AP 不应用抗生素、中
15、度 AP 抗生素一般采用喹诺酮类联合甲硝唑、重度 AP(SAP)可采取三代头孢+甲硝 唑或碳青霉烯类、暴发性胰腺炎则采取碳青霉烯类和万古霉素或利奈唑胺同时 联合应用。目前尚无确切的停止抗生素应用的指征，一般来说在感染指标(体温、 白细胞、PCT 、CRP、LPS 等)正常后 1 周以及腹部 CT 显示坏死组织和胰内、 外侵犯已完全包裹可尝试停止应用抗生素，从时间上讲，一般需要在发病后 3 周可尝试停止抗生素。 总之，SAP 病人在发病 72 小时内接受及时、合理、有效的治疗措施后，可 显著降低并发症、显著缩短病程和降低医疗费用。就目前关于重症胰腺炎发病 和加重机制的研究水平来说，仍无特效措施能完全终止 SAP 的恶化，所以，积 极应对急性反应期内的几大问题，可达到事半功倍的效果。
