1、如何早期发现和治疗颅内肿瘤 倪炜等 据调查，原发性颅内肿瘤的年发病率为 7.812.510 万人，约占全身肿 瘤 8.5%,划分为原发性和继发性肿瘤两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、 脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等。而继发性肿瘤则是指身体其他 部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤。 颅内肿瘤可发生于任何年龄，以 2050 岁年龄组多见。儿童及少年患者以 后颅窝及中线部位的肿瘤为多，成年患者多为胶质细胞瘤(如星形细胞瘤，胶质 母细胞瘤等)，其次为脑膜瘤、垂体瘤及听神经瘤等。颅内肿瘤在 40岁左右成 年人为发病高峰期，此后随年龄增长发病率下降。老年患者胶质细胞瘤及脑转 移瘤多见。颅内原发性
2、肿瘤的发生率在性别上无明显差异，男性患者可能略多 于女性。其发生部位在小脑幕上与幕下比例约为 2：1。 脑肿瘤的病因目前尚不清楚，主要与基因缺失，染色体易位等有关。脑肿 瘤可使颅腔内压力增高，引起一系列症状，甚至严重威胁人们的生命，因此， 早期发现何识别脑肿瘤的常见症状有十分重要的意义，如出现以下症状时应高 度警惕，争取尽早治疗。 一、脑肿瘤的危害：脑肿瘤这个“不速之客”主要会给人体带来 3个不良 效应： 1、占位效应 脑肿瘤在空间十分有限的颅腔里占据一块空间，肆意生长， ，引起颅内压增高，使颅内压失代偿，出现头痛，恶心呕吐、视物模糊等颅内 压增高症状。 2、局灶性神经功能障碍效应 一些恶性肿
3、瘤不仅无节制地扩张，可以使正 常脑组织受挤受压，还浸润损害正常的脑组织，引起诸多的神经功能障碍，如 视野缩小、偏瘫、失语等。 3、激素内分泌效应 有些脑肿瘤释放一些有害的异位激素和物质，如垂体 瘤可以分泌泌乳素导致女性停经、不孕、乳头泌乳；分泌生长激素导致手指增 粗、面容改变等机体内分泌失衡、代谢紊乱。 二、脑肿瘤的征兆: 1、头痛：常发生于清晨 4、5 点钟，往往在熟睡时痛醒，其程度与熟睡程 度成正比。起床活动后至上午 8、9 点钟头痛逐渐减轻以至消失，故称之为“清 晨头痛” 2、呕吐：呈喷射状，不伴有胃脘闷胀、恶心、腹痛和腹泻等消化道症状，与进 食无关，常在一阵头痛之后突然出现。 3、视力
4、视野障碍：患脑肿瘤时颅压升高，眼静脉血液回流不畅引起淤滞水肿， 可损伤视网膜的视觉细胞，导致视力下降。有的表现为一过性视力丧失，随病 情进展逐渐变成持续性的视力减退，直至失明。有的患者有复视（即双眼看物 体呈双影重叠） ，有的表现为视野缺损。位于眶尖肿瘤可以使一侧眼球突出，眼 球活动障碍，严重时眼睑闭合不全。 4、幻嗅：患者常闻到实际并不存在的气味，如饭糊了的焦糊味、扑鼻的香气或 臭气等，是由于颞叶受肿瘤刺激所致，患颞叶脑瘤的人还可产生对人的陌生感 和似曾相识感，其实实际上并非如此，这种感觉为时短暂，约数十秒或数分钟。 5、位于大脑顶叶的肿瘤会引起对侧身体的各种感觉如疼痛、冷热、触、震动和 形
5、体觉等减退甚至丧失。 6、单侧耳鸣及耳聋：若无中耳炎、外伤等，出现一侧耳朵听力进行性减退，有 可能是脑肿瘤压迫了听神经所致。 7、面部肌肉及肢体抽搐：大脑半球肿瘤常以癫痫为首发症状，包括全身性或局 限性发作，成年以后才发生癫痫，如无外伤或其他诱因，应首先考虑脑肿瘤； 发作多由一侧面部及肢体开始的抽搐，有些表现为发作性感觉异常。 8、肢体活动障碍：如果肿瘤位于大脑躯体运动中枢以及压迫皮质脊髓传导束， 可以导致相应对侧肢体无力，例如：某些病人表现为使用筷子笨拙，行走时一 侧腿脚不听使唤等。 9、精神症状：额叶受损可出现精神、智力症状，主要表现反应迟钝、人格改变 和记忆力减退。 、定向力和判断力差、
6、亦可有脾气暴躁、易激动或抑郁等。 10、失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可以出 现相应表现。 当肿瘤位于一些特殊部位，引起相应的临床表现； 1）三脑室后部肿瘤：位于三脑室后部松果体区肿瘤引起的症状和体征主要表现 为颅内压增高所致，肿瘤增大或向一侧发展尚可有局部体征。 A四叠体症状：双眼上视障碍；瞳孔对光反射及调节障碍。 B小脑体征：肿瘤向下发展，压迫小脑上蚓部，引起步态、持物不稳，水平眼 球震颤。 2）颅后窝肿瘤：肿瘤位于小脑半球、小脑蚓部、脑干和小脑脑桥角，引起相应 的表现。 A小脑半球症状：患侧肢体共济失调，如指鼻试验和跟膝胫试验阳性，轮替试 验缓慢笨拙等。 B小
7、脑蚓部症状：躯干性共济失调，如步态蹒跚等。 C脑干症状：交叉性麻痹，病变侧脑神经周围性麻痹，病变对侧肢体中枢性麻 痹。 D桥小脑角区症状：病变同侧中后组颅神经症状，如耳鸣、耳聋、眩晕、面部 麻木、面肌麻痹、声音嘶哑、进食呛咳和病变侧小脑共济失调等。 三、如何做到早期正确诊断？ 当有这些临床表现时候，请您及时到正规医院神经肿瘤或者神经外科就诊。 由于脑肿瘤位于人体内部，而且各种临床表现常有重叠，普通体格检查很难确 定肿瘤部位和性质，20 世纪 70-80年代以后，由于断层体部扫描 CT及磁共振 MRI的逐渐应用，脑肿瘤的诊断及治疗得到飞跃。对于怀疑脑肿瘤的患者，首 先应该到专科医院就诊，通过医生
8、的体格检查以后可以选择颅脑 CT及 MRI检查 进一步了解颅内情况，PET-CT 的出现是医学影像学的又一次革命，受到了医学 界的公认和广泛关注。PET(Positron Emission Computed Tomography，PET)的 全称为正电子发射计算机断层扫描。PET 技术是目前唯一的用解剖形态方式进 行功能、代谢和受体显像的技术，具有无创伤性的特点。以代谢显像和定量分 析为基础，应用组成人体主要元素的半衰期短的核素如 11C等正电子核素为示 踪剂， ，使用同一个检查床和同一个图像处理工作站，将 PET图像和 CT图像融 合，可以同时放映病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高诊断的
9、准确性。 PET-CT能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断，鉴别肿瘤有无复发，对肿瘤进行分 期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶，指导和确定肿瘤的治疗方案、评价疗效。 是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。但是影像学检查还难以 做到完全确定脑肿瘤良恶性质，只有通过手术切除肿瘤标本，通过病理学检查 才能确诊。 四、脑肿瘤的合理治疗 根据脑肿瘤的类型和恶性程度不同，对于各种治疗方法的效果有较大差 异。因此，在治疗方法的选择上具有不同的原则和特点，总的来说，脑肿瘤治 疗应该以手术为主的综合治疗。 1.一般治疗：抬高床头，以利于脑脊液引流及脑静脉回流，可以降低颅内 压力，减轻颅内压。脑肿瘤患者饮食上宜
10、选择易消化、营养均衡的饮食。不能 进食的病人应予补液，补液量应以维持出入液量的平衡为度，补液过多可促使 颅内压增高恶化。注意补充电解质并调整酸碱平衡。用轻泻剂来疏通大便，不 能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。此外，对于意识 模糊的病人，不要勉强经口进食，以免误吸入呼吸道，造成患者窒息；对意识 不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，以保持呼吸道通畅，防止因呼 吸不畅而使颅内压更加增高。给予氧气吸人有助于降低颅内压。 （1）脑水肿的治疗：适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原 因但仍需要非手术治疗的病例。 1）高渗利尿剂：若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用
11、口服利 尿药物；若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注 射药物。常用口服的药物有：氢氯噻嗪 2550mg，每日 3次；乙酰唑胺 250mg，每日 3次；氨苯蝶啶 50mg，每日 3次；呋塞米(速尿)2040mg， 每日 3次；常用的可供注射的制剂有：20甘露醇 250ml，快速静脉滴注， 每日 24 次；甘油果糖注射液 250ml，静脉滴注，每日 24 次；呋塞米 2040mg，肌肉或静脉注射，每日 12 次。此外，也可采用浓缩 2倍的血浆 100200ml 静脉注射；20人血清清蛋白 2040ml 静脉注射，对减轻脑水肿、 降低颅内压有效。 2）激素应用 糖皮质激素对于
12、缓解脑水肿有一定疗效，地塞米松 510mg 静脉或肌肉注射，每日 23 次；氢化可的松 100mg静脉注射，每日 12 次； 泼尼松 510mg 口服，每日 13 次，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高， 对于糖尿病人，激素可以使血糖升高，应该注意监测血糖，调整降糖药物和激 素使用量。 3）冬眠低温疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织 的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。 4）脑脊液体外引流 有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液 少许，以缓解颅内压增高。 5）巴比妥治疗 大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减 少氧耗及增加脑对缺氧
13、的耐受力，使颅内压降低。但需在有经验的专家指导下 应用。在给药期间，应作血药物浓度监测。 6）辅助过度换气 目的是使体内 C02排出。当动脉血的 C02分压每下降 l mmHg时，可使脑血流量递减 2，从而使颅内压相应下降。 7）症状治疗 对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌 用吗啡和哌替啶等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。 有抽搐发作的病例，应给予抗癫痫药物治疗。烦躁病人给予镇静剂。 (2)脑肿瘤继发癫痫的药物治疗： 1)对于幕上大脑半球肿瘤，术前 1周开始癫痫的预防性治疗。 2)常用的抗癫痫药物包括卡马西平（100mg，口服，每日 3次） 、苯妥英钠 （
14、100mg，口服，每日 3次）和丙戊酸钠注射液和片剂。 3)手术结束后即开始抗癫痫治疗。 4)术前无癫痫者，术后视情况口服抗癫痫药 3-6月，如术后出现癫痫者服 用 6-12个月，如术前术后均有发作者则服用 1-2年。 5)原则上一种抗癫痫药物为主，联合用药时不同抗癫痫药物间可有拮抗。 6)用药期间注意监测药物相关的不良反应，如皮疹、肝功能损害、血细胞 下降等，长期用药者每月至少复查一次相关指标。 7)停药时应逐渐减量。 2.外科手术治疗：手术切除肿瘤使肿瘤细胞减少，手术一般不能治愈恶性胶质 瘤，因此手术应以延长病人的高质量生存时间为目标；通常情况下神经功能良 好、单个脑叶内的胶质瘤切除后可以
15、达到这一效果。 (1)对于肿瘤位置比较表浅和局限的肿瘤，而且肿瘤巨大或囊性肿瘤有导致 脑疝的可能，外科手术应作为首要治疗措施： （2)对于临床和影像学资料不能获得确诊，而且肿瘤位置深在，弥漫的肿 瘤人，建议手术活检或部分/全切除以确定诊断。 （3）阻塞脑脊液循环通路，脑室明显扩大，有明显颅内压增高症状，如剧 烈头痛、恶心呕吐的病人，应该尽快行脑脊液分流手术，降低颅内压，挽救生 命。 （4）对于大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤以及鞍区肿瘤，建议术前 3天 开始口服激素如：泼尼松 5mg，每日 2次。术中静脉给予地塞米松 10mg，术后 继续静脉给予激素治疗脑水肿。 （5）由于低级别胶质瘤的边界术中
16、不易辨认，尤其脑深部和功能区附近的 病变，一些辅助措施如影像导航技术，对于对于确定深部和重要功能区肿瘤边 界有帮助。 (6)对老年病人或短期不能下床病人，应注意预防下肢下肢血栓和肺栓塞， 相关措施包括低分子肝素钙/钠，下肢气压治疗等。 对于复发肿瘤再次手术的并发症发生率比较高，基于上述原因，建议下列 病人不宜或慎重采用手术治疗：广泛的优势脑叶的胶质母细胞瘤侵犯双侧 的病变（如巨大蝶形胶质瘤）老年或合并其他系统疾病，身体状况较差的病 人。Karnofsky 评分低的病人（通常情况下，在使用皮质激素时神经功能状 况是术后预期能达到的最好功能，手术对神经功能的改善很少能超过这种程度） 复发性胶质母细
17、胞瘤。 3.哪些脑肿瘤适合放射治疗？ 放射治疗是治疗脑肿瘤中的重要手段之一。 随着放射治疗设备的改进与完善，放疗技术的不断进展，脑肿瘤的疗效也不断 提高。手术切除不彻底的肿瘤，包括肉眼全切除和部分切除；肿瘤位置深在或 者侵犯重要功能区不能手术者；不适合手术而对放射治疗敏感的肿瘤：如生殖 细胞瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌脑转移瘤等；恶性肿瘤术后 复发者，研究显示放射治疗可以延长肿瘤未完全切除的病人的缓解期和生存期。 4.化疗 化疗对进展、复发的低级别胶质瘤和恶性胶质瘤有一定作用，目前除 了亚硝脲类之外，新型烷化剂替莫唑胺疗效得到广泛认可。 （1） 所有的化疗药物有效率不超过 30-4
18、0%，普遍认为肿瘤切除越多化疗 效果越好，化疗在放射治疗前进行更为有效。 （2） 普通烷化剂在大约 10%的病人中有显著疗效，新型烷化剂替莫唑胺 （TMZ）疗效较普通烷化剂好，且副作用较小。 五、脑肿瘤患者早期心理康复 据统计，我国每年新发癌症病人 200万，且发病呈年轻化趋势。已经死亡的 癌症患者中，80以上不是死于治疗期，而是在结束常规治疗以后的康复期。 特别是手术、化疗后的患者存在诸多心理问题，悲观的心理阴影，导致患者最 终难过“心理康复关”. 通过多年的临床研究表明，恶性脑肿瘤的发生、发展、治疗效果以及复发、 转移、康复等，均与情绪、性格变化密切相关。健康的身心与健康的身体同样 重要，癌症康复需要“身心兼治” ，不仅包括躯体康复，更应强调心理康复、社 会康复。 脑瘤患者在术后，应积极参与力所能及的活动，尽量回归社会,与同事好友 多多交流，参与健康恢复的讨论与实施，条件允许的情况下，至少每周参加一 次与治疗康复有关的集体活动，其生存期要比单纯接受治疗的同样患者长。事 实表明，那些对生命具有豁达的态度，能积极参与群体抗癌活动的患者，大大 地增强了患者战胜疾病的信心，延长了生命。
