1、脑瘫研究的一些新进展 脑性瘫痪(cerebral palsy，简称脑瘫)是由于发育中的胎儿或婴儿 脑郎受到非进行性损伤引起的，以持续性运动和姿势发育异常、活 动受限为主要表现的综合征，常伴有感觉、认知、交流、感知和 或行为障碍，和或癫痫，和或继发性肌肉骨骼障碍”。目前儿 童主要致残性疾病之一。 脑瘫最早由荚国矫形外科医师Little于1862年报道，按临床表现分 为：痉挛型(spastic)，以锥体系受累为主；不随意 运动型(dyskinetie)，以锥体外系受累为主，可表现为肌张力不 全(dystonic)、舞蹈样动作(ehoreie)、手足徐动(athetoid)、震颤 (tremor)等
2、；共济失调型(ataxie)，以小脑受累为主；肌张力 低下型(hypotonic)，常常足其它类型的过渡形式；混合型 (mixed)。按受累肢体分为：单瘫(monoplegia)，单个肢体受 累；双瘫(diplegia)，四肢受累，上肢轻，下肢重；三肢瘫 (triplegia)，三个肢体受累；偏瘫(hemiplegia)，半侧肢体受累； 四肢瘫(quadriplegia)，四肢受累，上、下肢受累程度相似，近 年来，脑瘫已经成为神经康复医学的热门话题，关于脑瘫的研究 层出不穷，笔者在阅读大量国内外最新文献后。将脑瘫研究中的 新观点总结如下。 一、脑瘫的发病率 图外文献中脑瘫的发病率为15o一40
3、o“，我国为18一 6o，2009年提出，随着围生产医学的发展及新生儿重症监护和 救治技术的提高，低出生体重新生儿的存活率明显提高，脑瘫的发 病率呈上升趋势。2010年研究丹麦脑瘫登记中心(Danish Cerebral Palsy Registry，DCPR)1986年至1998年的肪瘫患儿，结果显示脑瘫发 病率为21；该研究还发现早产儿脑瘫发病字明显降低，足月 儿脑瘫发病率稍有升高，并发现单瘫脑瘫在足月儿和早产儿中 发病卒均显著升高，双瘫脑瘫在早产儿中发病率显著降低，而其 它类型脑瘫的发病率无明显变化。 有学者将1990年至2005年3287例孕周34周且进行过新生儿监护的患 儿，分为19
4、90年至1993年组、1994年至1997年组、1998年至2001年 组、2002年至2005年组4个组，结果显示4组脑瘫发病率分别为 65、26、29和22；且4组粗大运动功能严重损害的 人数逐渐减少。究其原因可能与脑室周围白质软化 (periventficularleukomalaeia，PVL)的减少和 脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)严重程度的减轻 有关；该研究还发现，早产几的双侧痉挛性脑瘫发病率有所降 低；单侧痉挛性脑瘫的发病率无明显变化。2007年Platt等哺1的1篇 基于欧洲16个地区脑瘫在低出生体重儿和早产儿中发病趋势的研究 报道
5、中也提到，该类儿童的 综述 双侧痉挛性脑瘫发病率有所降低，而单侧痉挛性脑瘫无此趋势。 Himmelmann等一02010年也报道早产患儿双侧痉挛性脑瘫的发 病率有所降低。原因尚不清楚。双瘫脑瘫发病率的降低可能是 由于围产期护理的加强，减少了炎症、脑血管的损伤及脑血管自 身调节作用对脑组织的损害。单瘫主要与孕28周到生后28 d 发生的脑血管事件有关，其发病率的相对增加，可能足由于一部 分双侧PVL轻度损害的患儿在新生儿早期得到较好的护理和 治疗，一侧已经恢复，仅剩下单侧损害。 二、脑瘫的病因学 引起脑瘫的高危因素多种多样，从时间上，可将这些因素划 分为产前、产时和产后三个阶段。目前认为引起脑瘫
6、的主要因 素有以下几个。 1早产或低体重：据统计，足月儿脑瘫发生率约为02， 胎龄32周早产儿脑瘫发生率则达6。Wood等叫2006年报 道脑瘫患儿发病率随胎龄减少而增加，孕32周为4，孕27周 为20；且产前因素对脑瘫的影响大于产时和产后因素。 2，新生儿窒息或新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxieischemic eneephalopathy of newbom，HIE)：新生儿窒息和HIE常发生在分 娩过程中。胎盘血灌流中断的时问和程度决定着胎儿低氧血症 和高碳酸血症是否发生。Perlman1指出，分娩过程中以下情 况所致的缺血缺氧可能会引起脑瘫的发生：宫缩时正常胎心 率变化消失并持续较久
7、；胎心停止；生后插管并行心肺复 苏；脐动脉酸碱度pH70，剩余碱BE一12 mmolL；有 HIE病史，尤其是有惊厥者；生后5、10和20 min的Apgar评 分值低；生后有1个以上脏器功能损害；新生儿期头颅MRI 或CT有异常；产母急症，如子宫破裂、胎盘早期剥离、脐带脱 垂、大量出血等。 3宫内感染：宫内感染所致的脑瘫约占患儿的5一10， 其中以TORCH(弓形体、风疹、巨细胞包涵体病毒、单疱病毒和 梅毒)、艾滋病、水痘病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒常见。 先天性巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染患病率在美国为 11000活产婴，90是无症状的，其中10一15可发生感
8、音 性耳聋或学习困难，有症状的先天性CMV感染者发生脑瘫的比 例为12一50”“。 4高胆红索血症：游离胆红素可以通过血脑屏障损伤中枢 神经系统，主要影响大脑苍白球、丘脑下诸神经核团和脑干视、 听神经核等部位，引起核黄疸四联症(手足徐动型脑瘫、耳聋或 听力障碍、双眼上视困难和乳齿釉质发育不良)。 5双胎或多胎：多胎妊娠发生脑瘫的危险性比单胎妊娠高 5一lO倍，当双胎之一死于宫内，存活的另一胎脑瘫的发生风险 大约增高10；如果双胎之一婴儿期死亡。另一胎脑瘫的发生 率更高；低出生体重的双胎儿脑瘫风险高于正常出生体重儿；无 论双胎结局如何同卵双生双胎的发病率高于异卵双生的双 胎。 6遗传代谢因索：近
9、年来，学者们提出脑瘫也受遗传代谢因 约有10的脑瘫患儿合并有基因病或染色体病，以21三体综合征、 脆性X染色体综合征、Turner综合征等常见。 三、脑瘫的临床表现及粗大运动功能评估 A,JL神经系统处于不断发育阶段，临床表现缺乏特异性，表现形式 多种多样，大致可以概括为以下4个方面”：中枢性 运动功能障碍和运动发育落后：粗大运动发育落后、精细运动发 育落后、自主运动困难，主动运动减少；异常姿势；肌力低和 肌张力改变；异常反射。 粗大运动发育水平评估是脑瘫儿童康复评估的最主要项 目，H前有3种评估方法“：粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM)
10、、Peabody粗大运动发育量表(Pea body developmental motor scalegross motor。PDMSGM)和0 6岁神经心理发育检查表(neuropsychology developmental scale for children aged 06 years old，简称儿心量表)中的粗大运动 能力评估，其中GMFM量表在我国应用最广泛。GMFM量表有88 项和66项2个版本，分为5个功能区，88项版本的5个功能区 可以独自或组合进行评估，经Rasch分析后的GMFM 66项虽然 更简便、科学，但由于5个功能区不能进行分区或组合评估，所 以目前GMFM 88
11、版本依然得到广泛使用”。大量研究发现， GMFM用于测量脑瘫患几的粗大运动水平、随生长或干预后出 现的运动功能改变，具有良好的效度、信度和反应度，可定量反 映脑瘫患儿的粗大运动功能状况和改变，适合在临床康复中应 用。 2007年Palisano等is发表的粗大运动功能分类系统扩增 修订版(gross motor function classification system expanded and re vised，GMFCSE&R)增加了1218岁年龄组，共包含：2岁， 24岁，46岁，612岁，12一18岁五个年龄组，每个年龄组 又根据患儿运动功能的表现分为5个级别，I级为最佳，V级为 最
12、差。GMFCSE&R同时也强调了世界卫生组织(World Health Organization，WHO)国际功能、残疾和健康分类 (international classification of functioning。disability and health，ICF) 中功能、残疾和健康的定义，以及环境、个人因素对评估的影响。 指出GMFCS的重点足评估哪一级水平最能体现患儿粗大运动实际的能 力及受限的程度，它更注重患儿在家庭、学校及社区中的日常表现， 而不足他们尽最大努力后能达到的能力水平。 四、脐瘫的影像学检查 脑瘫的影像学检查主要包括头颅MRI和CT，也是最有力 的证据支持。国外学
13、者将脑瘫的脑损伤分为以下几种类型： 足月儿类型，包括皮质下白质软化、皮质-皮质下梗死、基底节丘 脑损伤、多发囊性脑软化；末成熟儿类型，包括PVL、出血后脑 软化；先天发育畸形，包括脑裂畸形、巨脑同、皮质发育不良； 其它类型，包括脑萎缩、大脑中动脉梗死、半侧脑萎缩等” 1。 关于脑瘫儿童影像学的异常率报道不一。Towsley等1 201 1年报道的一项基于213例脑瘫患儿的研究中，影像学异常 率为87，并指出脑瘫患儿的影像学表现与脑瘫的类型、严重 程度及危险因素有关。KrggelohMann旧“总结了国外1990年至 2006年的文献后指出，脑瘫患儿MRI异常率为86，MRI表现 以脑白质病变(
14、包括PVL和脑室后角出血)，尤其足PVL最常见，约占 60；皮质深灰质病变占20左右；脑发育畸形相对较少，占 10以下。其中脑发育畸形和深厌质病变比例在足月 儿脑瘫患儿中多于早产JLll卤瘫患儿，脑白质病变所占比例在早 产儿脑瘫患儿中多于足月儿脑瘫患儿。脑瘫各型间MRI表现有差 异“：双侧痉挛型脑瘫(包括双瘫和四肢瘫)是脑瘫最常见的亚型， 发病率为12，其MRI异常牢接近90，脑白质病变约占60，皮 质深灰质病变和脑发育畸形相对较少，分别占15和10，混合 表现占3。单侧痉挛型脑瘫发病率为06“oo，其MRI异常率为 90，脑白质病变占36，皮质-深灰质病变占31，脑发育畸 形占16。不随意运
15、动型脑瘫发病率为015o，此类脑瘫影像学 检查的系统性 研究鲜见报道，Yokochi等旧列1991年在足月儿手足徐动型脑瘫 的研究中提示，MRI异常率为68，皮质-深灰质病变占54， PVL占14。早产儿不随意运动型脑瘫报道极少，关于该类患 儿影像学检查的研究几乎没有。共济失调型脑瘫发病率最小， 为008o，Esscher等1 1996年78例病例研究提示，MR异常 率为39，明显低于其它脑瘫类型。 五、脑瘫的误诊率 脑瘫诊断的主要依据是病史及体格检查，CT、MRI、EEG等 检查虽不能作为诊断依据，但可用于协助医生了解病因和判定 病情。脑瘫的诊断条件睥：引起脑瘫的脑损伤为非进行性； 引起运动
16、障碍的病变在脑部；症状在婴儿期出现；可合并 智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其它异常；除外进行性疾病所 致的中枢性运动障碍及正常d,JL暂时性的运动发育迟缓。 Zarrinkalam等纠2010年报道南澳大利亚脑瘫登记(South Australia cerebral palsy register，SACPR)委员会402例脑瘫患 儿 诊断情况的研究显示，其脑瘫误诊率为52，有2l例被误诊 为脑瘫的患儿所患疾病分别为5例发育迟缓、3例非脑部疾病 (1例为因孕期母亲感染流感病毒B引起的围生产期肌炎，1例 为硬脊膜蛛网膜下动静脉畸形，1例为Erbs瘫痪)、5例代谢性 神经退行性疾病(1例为脑白质病变，
17、1例为脑髓鞘退化，1例为 Leigh氏病，1例为非典型性线粒体疾病)、6例粗大运动发育迟 缓、2例遗传性疾病(1例Joubea综合征和1例Sotos综合征)。 该研究中76被误诊为脑瘫的患儿是在5岁以后才被正确诊 断，因此研究者提出，脑瘫患儿运动系统体征会随时间而变化， 需强调随访的重要性，5岁时需进行全面的临床评估以验证诊 断的正确性。目前关于验证脑瘫诊断正确性的恰当时间尚在争 议中，Voss等旧钊认为2岁时脑瘫患儿症状已经稳定，是恰当的 时机；而Palisano等则指出儿童粗大运动功能水平在5岁时 稳定，5岁足合适的年龄。 六、结语 脑瘫一直是现代康复医学急需解决的一大难题，其预后直接决定着 患儿未来的生活质量和心理健康。近年来，国内外针对脑瘫诊断的 定义、病因、运动评估、影像学、临床分型以及发病率有了不少新 的研究和观点。儿科医生应该多查阅国内外医学文献，及时学习新 的研究成果，l临床上应追踪随访有高危因素的患儿，重视早期异常 表现，加强向基层医生及家长宣传脑瘫基本知识，提高对脑瘫的认 识。我国也应该建立一个脑瘫登记中心，以助于统一管理脑瘫患儿 的信息和便于临床研究的进行。
