1、退行性腰椎滑脱 诊断 退行性腰椎滑脱的诊断要点 退变性腰椎滑脱是指腰椎间盘退变和相邻的关节突骨关节炎，而致腰椎位移，但椎弓 完整无缺陷。退行性腰椎滑脱症最初命名为假性滑脱，以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱， 认识到关节突关节退变为本症之特征，特称为退变性滑脱。退行性腰椎滑脱的诊断要点： 1.常发生于中老年，女性多见，有腰部外伤史或慢性劳损史（或寒湿侵袭史），大部 分患者发病前有慢性腰痛史。 2.慢性腰痛,并出现向臀部及下肢的放射痛,伴有牵拉、酸胀、灼痛、麻木等感觉,腰腿 痛往往在坐位和卧位休息时减轻，站立、行走或劳累后重，严重者，可见间歇性跛行。 3.X 线摄片检查：是重要的诊断依据.腰椎斜位片主
2、要观察有无椎弓根峡部断裂,腰椎 侧位片主要观察腰椎滑脱的程度，程度的测定有多种方法。 4.CT 及 MRI 检查：CT 可显示椎弓崩裂、侧隐窝狭窄及神经根受压情况.MRI 可显示椎 体移位、椎管矢径及硬膜囊受压情况。 脊柱滑脱常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。 目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂 性、退变性、 创伤性和病理性等 6 种。其中又以峡部裂性及退变性多见。 退变性因素 ： 由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变， 关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡 部
3、仍保持完整， 故又称假性滑脱。多见于 50 岁以后发病，女性的发病率是男性的 3 倍， 多见于 L4，其次是 L5 椎体， 滑脱程度一般在 30%以内。 三、腰椎滑脱的病理学改变 椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。 根据病变部 位不同，产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。 退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以 L4 及 L5 明显）、过度活动、保护性过度肌痉挛、关节突负荷增加 骨质增生、关节松弛（伴 关节磨损） 前移。 向前滑脱 多发生于 L4 平面，因为 L4 承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰
4、椎后凸 下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可 致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥 厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。 由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的 缓冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。 （一） 腰椎滑脱的临床表现 1 ）症状 并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继 发损害的程度， 如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状 包括以下几个方面： 1
5、 腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可 在劳累后 逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或 消失。 2 坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰 5 或骶 1 神经根受 牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp 征阳性。疼痛 及麻木症状可出现在 两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表 现轻重不等，甚至只在单侧出 现症状。 3 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 4 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏
6、力、鞍区麻木 及大小便功能障碍等症状。 2 ）体征 腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活 动受限，前屈 时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成 台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程 度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重， 可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约 肌障碍。 （二） 腰椎滑脱的影象学改变 1、 X 线片表现 X 线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍 摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性 X 线片。
7、前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低 的斜行或 水平裂隙，多为双侧，宽度约 12 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位 椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影 相重叠，称为 Brailsford 弓 。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触， 并偏离中线。 侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间， 自后下 斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧 者显示较清楚。 侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。 a分度判定：国
8、内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相 对下位椎 体向前滑移的程度分为 IIV 度。 ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1/4 者。 ：超过 1/4，但不超过 2/4 者。 ：超过 2/4，但不超过 3/4 者。 ：超过椎体矢状径的 3/4 者。 b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划 分出 同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如 = 30，= 86，= 10 10。 斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰 (Scotty)狗 颈断裂征或长颈
9、犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米， 偶尔可位于顶点 的稍前方。 动力性 X 线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的 X 线 诊断标准有 过伸、过屈位片上向前或向后位移 3 mm 或终板角度变化 15 ，正位片上侧 方移位 3 mm； 椎间盘楔形变 5 。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。 2、 CT 扫描、MRI 及脊髓造影： CT 对峡部病变的诊断率较高。另外， CT 不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可 以清楚显示椎体 后部小关节结构和软组织异常。 腰椎滑脱的 CT 表现主要有： 双边征 双管征 椎间盘变形 即出 现滑脱水平的纤
10、维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘 组织。 峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。 三维 CT 或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。 核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定 减压和融合范围。 椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有 极少数病例(0 %6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中 行复位者时应用。 （三） 腰椎滑脱的诊断 诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点： 1、临床症状及体征； 2、X 线片应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动
11、力位片； 3、合并有严重神经症状时，CT 、MRI 检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况； 4、X 线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病，但应注意伴发病。 椎弓根峡部在“狗脖子”位置，请看下图 下面是 CT 的多平面重建片（ MPR）和横轴位片，MPR 显示椎弓根峡部不连，但横轴位片 不明显，仅显示上下关节间距增大，所以观察椎弓根峡部不连应该以 X 光斜位片和 CT 多 平面重建片为佳。 椎体滑脱伴有椎间盘退变（积气） 腰椎滑脱压迫神经示意图片 腰椎退行性滑脱的 X 线诊断 2010 年 12 月 25 日 中国实用医药 第 36 期 X 线诊断腰椎退行性滑脱国内虽有报告13，但均欠详尽。作者回顾
12、性分析了我院近六年 来诊断为腰椎退行性滑脱症的 137 例患者的 X 线平片，并报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：137 例患者均摄有腰椎正侧双斜位片(采用 CR35X)。男 38 例，女 99 例，男 女比例为 1：2.61。年龄 2789 岁，平均 62 岁，其中 50 岁以上 112 例，占 81.75%，50 岁 以下 25 例，占 18.25%。65 例有腰骶痛及酸胀感，其中合并大腿放射痛 20 例，17 例单纯 腿痛。13 例感到下肢麻木。10 例有腰痛和下肢僵硬感，活动后稍缓解。15 例长时间站立 或蹲起活动后腰腿痛加重。9 例出现间歇性破行。7 例出现单侧 4 症阳性
13、。11 例直腿抬高 试验阳性。 1.2 X 线表现 1.2.1 脊柱滑脱：为一个或多个椎体较下位相邻椎体向前或向后移位。向前移位者称前滑 脱，向后移位者称后滑脱。国内多采用 Meyeding 法将相邻下位椎体上缘分四份，根据滑脱 椎体移位程度分为四度。椎体移位较下位相邻椎体上缘比度1/4 为，1/43/4 为。 前滑脱 111 例，占 81.02%，其中单椎体 85 例(76.58%)，两个椎体 19 例(17.12%)三个椎体 7 例(6.31%)，其中滑脱 97 例(87.39%)，滑脱 13 例(11.71%)，滑脱 1 例(0.9%)。 后滑脱 24 例(17.52%)，其中单椎体 2
14、1 例(87.50%)，两个椎体 2 例(8.33%)，三个椎体仅 1 例(4.17%)，滑脱 20 例(83.33%)，滑脱 4 例(16.67%)。前后混合型滑脱 2 例(1.46%)， 均属滑脱。 1.2.2 椎小关节：滑脱椎体构成的椎小关节面硬化 84 例，其中前滑脱 78 例(92.86%)，后 滑脱仅 6 例(25.00%)。椎小关节间隙变窄 97 例(70.80%)，均为前滑脱。下关节突增生肥大 23 例，其中前滑脱 21 例(91.30%)，后滑脱 2 例(8.70%)。下关节突不对称 17 例，前滑脱 12 例(70.59%)。后滑脱 5 例(29.41%)。 1.2.3 椎
15、间隙及椎管改变：前滑脱椎体的相邻椎间隙变窄 59 例(43.07%)，椎管狭窄 9 例 (6.57%)。后滑脱椎体的相邻椎间隙变窄 15 例(10.95%)，椎管狭窄 13 例(9.47%)。 1.2.4 棘突间假关节：多见于腰椎前凸角加大患者。上位椎体棘突与下位椎体棘突相接触， 接触面硬化、肥大形成假关节。本组病例有 17 例，其中前滑脱 12 例(70.59%)，后滑脱 5 例(29.41%)。1.2.5 曲度 正常腰椎生理曲度前凸，与腰 1 和腰 5 椎体上缘关节面作一直线， 向后延伸相交的夹角称腰椎前凸角。本组病例中腰椎前凸角加大者 27 例，其中前滑脱 21 例(77.78%)，后滑
16、脱 6 例(22.22%)。骶骨前倾角与第 1 骶骨后缘做一直线与人体冠状面的 交角，本组病例中 17 例(12.41%)前滑脱和 5 例(3.65%)后滑脱出现骶骨前倾角变小，骶骨 趋向垂直。 2 讨论 2.1 发病机制：正常腰椎小关节面呈弯曲状，其前内部分呈冠状走行，后部分则呈矢状走 行，前内部分有限制椎体前移的作用4,5。此外，椎间小关节走行方向腰 1 至腰 5 有从矢 状位逐渐向冠状位旋转的趋势，至腰 5 骶 1 椎小关节几乎呈冠状位走行。成年以后，随着 年龄增长或外伤，椎小关节发生退变，关节突骨质增生、硬化，关节面退变，走行由原来 的冠状位趋向矢状位，降低了制约椎体滑脱的功能，导致滑
17、脱发生。 椎间盘退变后脱水、萎缩也减弱阻挡上方椎体移位的能力。本组 137 例中椎间盘退变 74 例，前滑脱 59 例(47.07%)，后滑脱 15 例(10.95%)。于此可见，椎间盘退变也是滑脱的重 要原因之一。 老年人出现的内分泌紊乱所致骨质疏松和椎体变扁，导致椎体周围韧带、关节囊松弛， 也成为滑脱的重要因素。 椎体滑脱后，身体重心后移以代偿异常应力的作用，腰椎前凸、腰骶角增大、骨盆前倾， 进一步增加脊椎向前的剪切力，形成恶性循环。 2.2 腰椎滑脱类型和好发部位：退行性腰椎滑脱分为前滑脱和后滑脱。前滑脱好发于腰 4、5 椎体，后滑脱好发于腰 4 以上椎体。正常身体重量通过腰骶移行部时，
18、由于腰骶角存 在，体重在椎小关节突分为两个力：一是垂直于椎间盘的压力，二是向下的剪切力，形成 导致腰 4、5 椎体易向前滑脱的因素。另有作者认为，由于腰椎以腰 3 椎体为中心前凸，腰 3 椎体存在向前下移位的趋向，腰 3 及其以上椎体存在向后下移位的趋向。本组病例中前 滑脱 111 例，100 例(90.09%)发生于腰 4、5 椎体。后滑脱 24 例，17 例(70.83%)发生于腰 3 及其以上椎体。 参 考 文 献： 1 曹来宾，徐文坚，徐德永,等.腰椎退行性滑脱的放射学研究.中华放射学杂志, 1993,27(4):223228. 2 邵宣.实用颈腰背痛.人民军医出版社，1992：378
19、. 3 石道远.退行性腰椎滑脱 29 例报告.中华外科杂志,1986,10：588. 4 Sato K,Wakamastu E,Yeshizumi A,et al.The configuration of the laminas and facet joints in degenerative spondy lolisthesis.a clinicoradiographis study.spine,1989,14:1265.h0w, 5 Tayler JR,Sakou T.Age changes in lumber zygapophyseat.obserrations on structure and function.spine,1986,11:739.(吕晓朋 王国荣 邱正奭 )
