1、第十一章 化脓性骨髓炎及化脓性关节炎 第一节 化脓性骨髓炎 化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分， 但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大 肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。 临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、 正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发 病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。 急性化脓性骨髓炎 一、病因 病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占
2、8090%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎 双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三： （一）血源性 化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染 病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性 病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻 度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。 （二）外伤性 系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未 经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可 引起化脓性感染。 （三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，
3、可以引起指骨 骨髓炎。 骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细 菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓 炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被 消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全 部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的 抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流 较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增 加。有的细菌如葡萄球
4、菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞， 使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫 伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。 总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：多发于营养不良，发烧初愈的儿童；常 有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；骨髓炎常起于长骨干骺端；男孩发病较多。 二、病理 （一）急性血源性化脓性骨髓炎 多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形 成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大 小而向不同方向蔓延（图 3-194）。 1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2
5、.穿破骨皮质, 侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组 织 图 3-194 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径 1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流 入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成 骨膜下脓肿。 2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压 力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。 3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延 而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线
6、，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于 关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。 急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性 化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓 延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离， 使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小， 视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生 成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通 向伤口形成窦道
7、，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。 （二）外伤性化脓性骨髓炎 火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引 起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别 注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。 （三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果 1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。 2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。 3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨 等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。 三、临床表现及诊断 （一）发
8、病年龄与部位 急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿 亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。 外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。 （二）症状 1.全身症状 在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身 酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达 3941，烦燥不安，脉搏 快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水 和酸中毒。 外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身 症状较轻，感染多较局限而少
9、发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。 2.局部症状 血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不 敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓 肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。 在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不 同表现。 （三）X 线检查 急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后 3 周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜 增生，以及软组织肿胀阴影等。 （四）化验检查 在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细 菌培养及药物敏感试验，
10、以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增 高，一般有贫血。 应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如 有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽 取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。 急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别： 1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。 2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失， 有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。 3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，
11、且 常有多个关节受累。 四、并发症 急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约 25%），但由于近年来对此病有进一步的认识， 早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约 2%）。 由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并 发症，影响功能。常见的并发症为： （一）化脓性关节炎。 （二）病理骨折。 （三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近 炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸 形生长，如膝内翻或外翻等。 （四）关节挛缩及强直。 （五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接
12、和不连接，以及关节活动受限等。 五、治疗 （一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗 1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血， 预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使 患者得到较好的休息。 2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上 联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继 续使用至体温正常、症状消退后 2 周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。 如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。 3.局部治疗 用适当夹板或石膏
13、托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避 免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成 脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在 2448 小时内不能控制，患骨 局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软 组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分（图 3-195）， 以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。 图 3-195 急性化脓性骨髓炎“开窗”引流 （二）火器伤化脓性骨髓炎的防治 火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度都较严重， 机体的
14、抵抗力减低，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机 体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动， 恢复功能，防止关节僵硬，如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小，污染轻微无异物，又无 血管、神经等重要组织合并伤，可不作手术，只作伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力 和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引 流。 对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条 48 小时，争取伤口一 期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支 持疗法及抗感染治疗。 慢性化脓性骨髓炎
15、 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部 引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年 仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。 一、病因 在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢 性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下： （一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 （二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 （三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能 达到。 二、病理 急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。
16、 由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及 新骨增生，形成包壳（图 3-196），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流 不畅，可引起全身症状。 图 3-196 股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨 如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称 布劳德氏脓肿（Brodies abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅 于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔 消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis
17、of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。 三、临床表现及诊断 临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道， 伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散， 可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后， 全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易 引起发作。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折， 可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。 X 线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时
18、有空腔，如系战伤，可有弹片存 在。布劳德氏脓肿 X 线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨 髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。 慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及 X 线 片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。 （一）结核性骨髓炎 一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。 X 线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 （二）骨样骨瘤 常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重， 局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X 线片可进一步提供鉴别依据。 （三）骨干肉瘤 局部及 X 线片表现偶可与骨髓炎
19、混淆，但根据发病部位、年龄，临 床表现及 X 线片特征可资鉴别。 四、治疗 慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制 感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除 用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。 药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。 如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切 开引流，使急性炎症得以控制。 无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗， 全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。 如有死骨、
20、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局 部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则 是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能 完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。 （一）病灶清除开放引流法 在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病 灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死 腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形（图 3-197）。但应注意不 可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软
21、组织如骨膜等，以免进一步影响 循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2 周后更换敷料，以后每 46 周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大， 邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损 过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。 图 3-197 股骨化脓性骨髓炎 1.死骨形成 2.“碟”形术后 3.术后 2 年恢复情况 图 3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形术后, 留置细导尿管,缝合皮肤后, 即可联接滴注管 （二）清除病灶、滴注引流法 1956 年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶， 死腔碟形化后，洗净伤
22、口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料 管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图 3-198），每 1000 毫升生理盐水内加青霉素 80 万单位，一日约 2000 毫升，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤 口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在一 月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再 次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入， 同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以 免病人受凉，一般采用多量敷料吸水
23、，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根 滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。 （三）消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大， 可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。 （四）病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用 手术切除病变部分。 （五）截肢 在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考 虑后，方可采用。 火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。 第二节 化脓性关节炎 急性化脓性关节炎为化脓性细菌引起的关节急性炎症。血源性者在
24、儿童发生较多，受 累的多为单一的肢体大关节，如髋关节，膝关节及肘关节等。如为火器损伤，则根据受伤 部位而定，一般膝，肘关节发生率较高。 一、病因 急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌 则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感 染亦可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多 属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化 脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。 二、病理 细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由 浆液性转为浆液纤维蛋
25、白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质， 最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨 质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关 节呈畸形，丧失功能。 三、临床表现及诊断 化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小 儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加， 有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位， 使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛， 有保护性肌肉痉挛。如
26、早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏， 可恢复关节全部或部分功能。 诊断主要根据病史，临床症状及体征，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作血液及 关节液细菌培养及药物敏感试验。X 线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚可有骨 质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等， 有新骨增生现象，但死骨形成较少。 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿 性关节炎相区别。 四、治疗 治疗原则是早期诊断，及时正确处理，以保全生命与肢体，尽量保持关节功能。 全身治疗与急性化脓性骨髓炎同，如为火器伤，应做好初期外科处理
27、，预防关节感染。 局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。如为闭合性者，应尽量抽出关 节液，如为渗出液或混浊液，即用温热盐水冲洗清亮后，再注入抗菌素，每日进行一次， 如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘。关节腔内不放引流物，伤 口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。 患肢应予适当固定或牵引，以减轻疼痛，避免感染扩散，并保持功能位置，防止挛缩 畸形或纠正已有的畸形。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动 活动，以恢复关节的活动度，但亦不可活动过早或过多，以免症状复发。 总之。如治疗及时，效果较好，尤其在小儿，关节功能恢复较好；反之，
28、如果治疗不 及时，不适当，则可引起关节广泛破坏，形成畸形，终至关节功能完全丧失。 附 关节穿刺及切开引流术 急性化脓性关节炎，可引起关节积液，常需作关节穿刺抽液，以便确诊，必要时可进 行关节冲洗并注入药物进行治疗。如关节积液已为脓性，则需作关节切开引流术。 一、关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表 浅而直接的径线进入，较晚抽出积液，又利于引流。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液 和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针，以利引流。 5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，待感染控制
29、后，开始关节活动， 以防关节粘连僵硬。 二、麻醉 1.关节穿刺前用小针头在进针处皮内至关节囊注射 1%奴夫卡因 35 毫升。 2.关节切开引流的麻醉方法应根据病情，不同关节及引流范围而定。下肢关节切开一 般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。 三、肩关节穿刺及切开引流术 （一）穿刺 常由关节的前方、喙突的下外（三角肌前缘处）垂直向后穿刺（图 3- 199）。 （二）切开引流 常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约 5 厘米的弧形切口，切 开关节囊，用橡皮条引流。 后切口（图 3-200）可由肩胛冈外侧基部向下外作长约 45 厘米的切口，分开三角肌， 外旋上臂，于冈下肌与小园肌之
30、间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意 切口不可过下，以免损伤腋神经。 图 3-199 肩关节穿刺 图 3-200 肩关节后切口引流 四、肘关节穿刺及切开引流术 （一）穿刺 屈肘 90 度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针 （图 3-201-1）。 （二）切开引流 以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约 4 厘米的纵切口， 切开关节囊放入橡皮条引流（图 3-201-2）。 （1）肘关节穿刺 （2）肘关节后路切开引流 图 3-201 肘关节穿刺及切开引流 五、腕关节穿刺及关节引流术 （一）穿刺 在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺 侧向
31、横的方向进针（图 3-202）。 （1）腕关节穿刺 （2）腕关节引流切口 图 3-202 腕关节穿刺及切开引流 （二）切开引流 于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约 3 厘米的波形切口， 切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘（图 3- 203）。 六、髋关节穿刺及切开引流术 （一）穿刺 经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约 2 厘米股动脉的外侧 垂直进针（图 3-203-1）。 （二）切开引流 常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜 张肌之间向下，作长约 68 厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直 肌并向内牵开，
32、显露和切开关节囊（图 3-203-2）。 （1）髋关节穿刺 （2）髋关节切开引流 图 3-203 髋关节穿刺及切开引流 七、膝关节穿刺及切开引流术 （一）穿刺 从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺（图 3-204-1）。 也可从髌骨内下缘向外上穿刺。 （二）切开引流 于髌韧带及髌骨两侧约 1 厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊 及滑膜进入关节腔（图 3-204-2）。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。 （1）膝关节穿刺 （2）切开引流 图 3-204 膝关节穿刺及切开引流 图 3-205 踝关节穿刺 八、踝关节穿刺及切开引流术 （一）穿刺 由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱
33、之间进针（图 3-205）；也可由关节 前内方，内踝与胫前肌之间进针。 （二）切开引流 根据具体情况，可用关节的后外、前外、后内或作联合切口。 1.踝关节后外侧切开引流法 自外踝近侧约 4 厘米处，沿跟腱外侧向下纵形切口至跟 骨上缘，再沿跟骨上缘向前切开约 2 厘米，将皮神经及小隐静脉向外牵开，切开深筋膜后 将跟腱与 长肌向内牵开，于距腓后韧带上方切开关节囊，显露关节腔（图 3-206）。 （1）切口 （2）显露 （3）切开关节囊 图 3-206 踝关节后外侧切开引流 2.踝关节前外侧切开引流法 在外踝与伸趾长肌腱之间，以关节为中心作长约 4 厘米 的纵切口，切开皮肤，十字韧带，牵开伸趾长肌腱，再切开关节囊（图 3-207）。 图 3-207 踝关节前外侧切开引流
