1、 消渴 湖北民院科技学院 中医内科学 气血津液病 证 消渴 概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点 【 概 述 】 一、 定义 消渴是以 多尿、多饮、多食、消瘦，或 尿有甜味 为主要临床表现的一种疾病。 古代亦称 “ 消瘅 ” 、 “ 肺消 ” 、 “ 膈消 ” 、 “ 消中 ” 等。 临床上根据症状的偏重 ,有上、中、下消之 不同，年青人发病，症状明显，与定义的描述 一致，病情较重；中老年人发病，症状隐若， 不一定症状全具备，而以并发症为主要表现。 消渴是一种发病率高，严重危害人类健 康的病证，近年来发病率更有增高的趋势。中 医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好
2、 的疗效。 2018-11-15 中医内科学课件 病例 1 陈某，男， 35岁，近一个月来觉 口渴 ，喝水较多， 食量 较前 增加 ， 体 重 较前 下降 2KG， 尿多 。因而去医院 就诊，查： 空腹血糖 15.2mmol/l。 病例 2 某女， 65岁，在某大医院确诊 糖尿病 10 年，近 3年发现 高血压 ，时有 头晕 。 3天前起 床时发现 右侧肢体乏力 ，走路时须拖动患肢 ， 言语含糊不清 。 PE： BP160/90mmhg,口角 歪斜，右上肢肌力 3级，右下肢肌力 4级。 辅查：头颅 CT示多发性腔隙性脑梗塞 空腹血糖 20mmol/l 2018-11-15 中医内科学课件 病例
3、 3 张 XX，男， 60岁，某院医生 ，某日突然觉 双目视物不清 ，尤 以右眼为甚，遂住院检查。检查 发现双侧视网膜呈 糖尿病 改变， 空腹血糖 12mmol/l。 病例 4 某男， 45岁，确诊 2型 糖尿病 6 年。某日开始觉 眼睑、双下肢浮肿 ， 逐渐加重，尿渐少，疲倦，手脚不温 ，遂住院。 PE：水肿 。 ，辅查：尿 分析白蛋白 5g/L , 血白蛋白 23g/l, 肝肾功能正常。 2018-11-15 中医内科学课件 病例 5 刘某，男， 35岁，右足趾红肿溃烂 3天 。 患者有 1型 糖尿病 史近 20年，一直坚持用胰岛素 治疗。四天前因剪趾甲后，次日即发现右足大拇趾 红肿疼痛，
4、用过红霉素软膏后未见效果，第四天见 足趾末端发黑、溃烂，发热 T38.5C，即来医院就诊 ，收入院治疗。经 5天保守治疗，患者创口溃烂加重 ，、 并向上蔓延，为保全性命，送病者到外科做了 患肢截肢术。 2018-11-15 中医内科学课件 1、 消渴 2、消渴并眩晕、中风 3、消渴并视朦 4、消渴并水肿 5、消渴并痈疽 二、源流 1、 消渴病名最早见于 内经 ， 素问 .奇病论 ： “此 人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满 ，故其气上溢，转为消渴。 ” 2、 金匮要略 立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸 方剂。 3、 外台秘要 消渴消中门 引 古今录验方 曰： “渴 而饮水多，小
5、便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也 ”。 又引祠部李郎中云： “消渴者， 每发即小便至甜 ”。对 消渴病的临床特点有更深的认识。 4、 诸病源候论 消渴候 主张 “ 先行一百二百步，多者千步，然 后食之 ” ，初步 认识到体育疗法对治疗消渴的意义 。并对本病的 并发症有所记述，认为 “ 其病变多发痈疽 ” 。 5、 太平圣惠方 .三痟论 ： “ 夫三痟者，一名痟渴，二名痟中， 三名痟肾。 ” 后世医家分为上、中、下三消。 6、 丹溪心法 .消渴 治疗以 “ 养肺、降火、生血为主 ” 。形成养 阴为主治疗理论。 7、 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上，对三消的临床分类进 行了规范， “ 渴而多
6、饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏 为下消 ”。 三、讨论范围 消渴病与西医学的 糖尿病 基本一 致。西医学的 尿崩症 ，因具有多尿、烦 渴的临床特点，与消渴病有某些相似之 处，也可参照本节辨证论治。 2018-11-15 中医内科学课件 消渴津液亏损 饮食失节 情志失调 劳欲过度 禀赋不足 酿生内热 气郁化火 虚火内生 五脏虚弱，肾阴亏损 【 病因病机 】 13 【 病因病机 】 禀赋不足（阴虚体质 ） 内因 过食肥甘 醇酒厚味 辛辣香燥 脾失健运 积热内蕴 化燥伤津 消谷耗液 忧郁恼怒 思虑过度 肝气郁结 郁久化火 消灼肺胃阴津 房室不节 劳欲过度 肾精亏损 虚火内生 上燔肺胃 固摄无
7、权 消渴 总病机：阴虚燥热 1病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。 2以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互 为因果。阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚。 3病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。 燥热在肺 -肺燥津伤 -多饮 热壅于胃 -消灼胃液 -多食 肾为关键 虚火在肾 -封藏失职 -多尿 4消渴病日久，百证变出。 阴损及阳，阴阳俱虚 ； 病久入络，血脉瘀滞 【 病机 】 肺 主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则 津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小 便频数量多；肺不布津则口渴多饮。 胃 为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运 化，为胃行其津液。脾胃受
8、燥热所伤，胃火炽盛， 脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转 输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味 甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。 肾 为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则 虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热 消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋 下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。 消渴病日久，则易发生以下两种病变： 一是阴损及阳，阴阳俱虚 。消渴虽以阴虚 为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生 阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳 俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。 二是病久入络，血脉瘀滞 。消渴病是一种 病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常
9、运 行，且阴虚内热，耗津灼液，亦使血行不 畅而致血脉瘀滞。 2018-11-15 中医内科学 17 如肺失滋润，可并见肺痨。 心失濡养，血脉痹阻，可见胸痹心痛。 血脉失养，经络不和，可见肢体麻木之症。 肝肾阴亏，不能上养耳目，可发视瞻昏渺、暴盲、耳聋等病 症。 阴虚燥热，瘀阻络脉，易感热毒而发疮疖、痈疽。 肝肾阴亏，阴虚阳亢，燥热内炽，可炼液生风，发为中风。 脾肾两虚，水湿泛滥，而成水肿。 严重者则因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现烦躁神昏； 因阳竭阴亡而见昏迷、肢厥、脉微欲绝等危象。 变证 转 归预后 消渴 证候的一般演变规律是，初起常以 津伤燥热 为 主，随着病程的进展，阴精亏损日甚，津伤则气
10、损，阴亏则气耗 ，故又渐至 气阴两虚 。日久则阴损及阳，而出现 阴阳两虚 之 证。消渴常病及多个脏腑，病变影响广泛，可出现多种 并发症 ，形成消渴与其他病证共见的复杂局面。临床上，消渴病症状的 轻重，是否合并有并发症及其病变的程度，有无脏腑衰竭，特别 是有无脾肾阴阳两虚证候等，是判断预后的重要因素。症状较轻 ，并发症少或不严重，脏腑衰竭之象不明显者，病情较轻；反之 则为病重。证见阴阳两虚甚至 厥脱昏迷者，是为危象 。 一、 诊断 【 诊断与鉴别诊断 】 1以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要 临床表现。 2也有症状不明显，以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、 中风、眼疾、疮痈等病症，或因烦
11、渴、烦躁、神昏等病就诊 ，或无症状，体检时发现本病者。较多的患者仅以乏力为主 要表现。 3有消渴家族史。 4血糖测定一般可作出诊断。必要时可做葡萄糖耐量试 验、胰岛素释放试验及糖化血红蛋白等检查，小便常规及相 关理化检查有助诊断。 2018-11-15 中医内科学 20 1口渴症 是指口渴饮水的症状，可出现于多种疾病 过程中，外感热病之实热证为多见，与本病的 口渴有相似之处。但此类口渴多随所患疾病而 出现相应症状，无多尿、多食、消瘦及血糖偏 高等临床表现，一般可以区别。 二、鉴别诊断 2018-11-15 中医内科学 21 2瘿病 证属气郁痰结，阴虚火旺者，常见多 食易饥、消瘦等症。与消渴之多
12、食、消瘦 相似。但瘿病还有心悸、多汗、眼突、颈 部一侧或两侧肿大等症状和体征及甲状腺 功能亢进等，无明显的多饮、多尿症状及 血糖偏高。 【 辨证论治 】 一、辨证要点 辨病位 上消、中消、下消 消渴病的 “三多 ”症状，往往同时存在，病位以肺胃脾肾 为主。根据证候不同，其肺燥、胃热、脾虚、肾亏的程度 有所区别。 审标本 阴虚为本，燥热为标 一般病初以燥热多见；病程迁延者，则以阴虚或气阴两 虚为主兼有燥热；或日久病重阴损及阳，则可见阴阳两虚 之证。瘀血作为标证之一，常兼夹于消渴的病程中。 审本证与变证 二、治则治法 以 养阴生津，清热润燥 为基本原则。 根据肺、胃、脾、肾病位的偏重不同，阴虚燥热
13、，阴 精亏损，气阴两虚证候的情况，配合清热生津、益气养阴 及润肺、养胃、健脾，滋肾等法为治。 病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。 夹瘀者则宜活血化瘀。 合并心脑疾病、水肿、眼疾、痈疽、肺痨、肢体麻木 等病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝 肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。 医学心悟 三消 ： “三消之症，皆燥热结聚也。大法治 上消者 ，宜润其肺，兼清其胃 ，二冬汤主之；治 中消者 ，宜清其胃，兼滋其肾 ，生地八物汤主之；治 下 消者，宜滋其肾兼补其肺 ，地黄汤、生脉散并主 之。 夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋 肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上
14、源 以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化 源，则病易痊矣。 ” 1、肺热津伤（上消） 2、胃热炽盛（中消） 3、肾阴亏虚（下消） 4、气阴两虚 5、阴阳两虚 6、淤血阻滞 三、分证论治 症状： 烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多 . 舌脉： 舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法： 清热润肺 ,生津止渴 方药： 消渴方 方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地 黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津 止渴的作用。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为 肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。 1.肺热津伤证（上消 ） 症状： 多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。 舌脉： 苔
15、黄，脉滑实有力。 治法： 清胃泻火，养阴增液。 方药： 玉女煎 方中以生石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬滋肺 胃之阴川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清 热泻火。大便秘结可用增液承气汤润燥通腑待大便通后 ，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。 2.胃热炽盛证（中消 ） 症状： 尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头 晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌脉象： 舌红苔少，脉细数。 治法： 滋阴补肾，润燥止渴。 方药： 六味地黄丸 方中以熟地黄滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补 脾阴、固摄精微，该两药在治消渴时用量可稍大；茯苓健脾渗 湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋
16、阴补肾，补而不腻之 效。 3.肾阴亏虚证（下消 ） 症状： 口渴引饮，能食与便溏并见， 或饮食减少。精神不振，四肢乏力。 舌脉： 舌质淡，苔白而干，脉弱。 治法： 益气健脾，生津养胃。 方药： 生脉散合七味白术散。 4.气阴两虚证 症状： 小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干 枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调。 舌脉： 舌淡苔白而干，脉沉细无力。 治法： 温阳滋阴，补肾固摄 . 方药： 金匮肾气丸。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉 桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如 景岳全书 新 方八略 所说： “善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化 无穷；
17、善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。 ” 5.阴阳两虚证 主症： 口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。肢体麻木或 刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。 舌脉： 舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄 白或少苔。弦或沉涩或结代。 治法： 活血化瘀。 方药： 血府逐瘀汤。 6.淤血阻滞证 后期并发症 视瞻昏渺、暴盲、 耳聋 为 消渴日久，伤阴耗血，元气不足，肝肾亏虚， 复因瘀血阻滞，以致耳目失养。肝开窍于目，肾开窍 于耳，阴血亏虚，元气不足则不能上承于头，以濡养 耳目，血脉不充则血行滞涩，遂成雀盲、白内障、耳 聋等症。治以 益气养阴、滋补肝肾、活血化 瘀 为法。阴虚为主者，可选用 杞菊地黄
18、丸、明日 地黄丸、石斛夜光丸 等，气阴两虚者，宜 六味 地黄丸加党参、黄芪 。 脱疽 多 因消渴阴伤气耗，阴寒下注， 阻滞经脉所致，治以益气养阴为基础，酌加桂 枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌活、独活等温 经祛寒之药，使阳气通畅，寒湿消散则血脉通 畅。瘀血明显者，亦可加苏木、刘寄奴、路路 通、地龙、生山楂、穿山甲等破血通经药。 痈疽 消渴 并发痈疽，其内因多为阴液涸枯，燥热炽盛 ； 亦 有气阴两虚，正不胜邪者。外因则为疮毒侵袭所致。 易感热毒之邪而发为痈疽。治疗上热毒炽盛者，宜 清热 解毒 。方用 五味消毒饮 加味。 兼 见热结大肠者，可予 栀子金花丸 化裁治之。 并 合以益阴生津的药物以护津液。
19、 气 阴两虚者，则宜兼以扶正托脓之法为治。方用 黄芪 六一 汤 合犀黄丸 。 肢体麻木 消渴 日久则伤精耗血，气阴两亏，经络虚涩， 不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软乏力，麻木不仁。 治以 益气养阴养血 为主。方用 黄芪六一汤、四 物汤合 方化裁。可酌加 鸡血藤、海风藤、钩 藤、络石藤、威灵仙等疏通经络、养血活血通络、 散寒除湿。 若 郁久化热，可加银花藤、黄柏、丹 皮、赤芍等凉血清热。 一、合理饮食、适量运动 二、调节情志 三、加强认识，积极防治。 四、坚持治疗，定期监测 【 预防调护 】 消渴是以 多饮、多食、多尿、形体消瘦 为特征的病 证。 导致消渴的病因有 饮食不节，情志失调，劳欲过度及 禀
20、赋虚弱 等方面。 其病机主要为 燥热阴亏 ，五脏虚弱。而发病过程以 阴 虚为本，燥热为标。 病情迁延则气阴两虚，阴阳俱衰 ；由于脏腑虚损，常导致变证百出，严重者则因阴液 极度耗损，虚阳上浮而出现阳竭阴亡。此外，阴虚内 热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀。 【 小结 】 治疗应在 养阴生津，清热润燥 基础上，配合 润 肺，养胃，健脾，滋肾 等法为治。 病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。夹瘀者则 宜活血化瘀。 合并眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等 病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝肾、 益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。 重视调护，包括消渴病知识的宣传
21、，合理饮食 ，节制情欲，调顺情志，适当锻炼，坚持治疗。 消渴病的预后，依其病程长短，并发症的有无及轻重而 不同 。 【 临证要点 】 一、重视早诊断、早治疗 二、选方用药应切中病机 三、并发症可从瘀论治 糖尿病防治基本认识 消渴病 =糖尿病 病 机转 归：阴虚 为本，燥热为标 阴虚 气阴两虚 阴阳 两虚 燥热 挟瘀 两个特点 终生性疾病 进行性疾病 三个治疗内容 控制血糖等 目标 改善症状 防治合并症 “二、五、八 ” 方案 两个目标：长寿（延长寿命 ） 健康（提高生 存质量 ） 五项观察指标： 血糖 、糖化血红蛋白、血 脂、体重、症状。 八种措施 ： （ 1）饮食 （ 2）心理 （ 3）运动
22、 （ 4）口服降糖 药 （ 5）胰岛素 （ 6）中医药 （ 7）针灸按摩 （ 8）气功 现代中医临床糖尿病的发展趋势 1、强调综合治疗。 2、对糖尿病慢性合并症的重视。 病因 病机的再认识 。 3、 中药临床 广泛运用 。 丹参、灯盏花、葛根、路路通、川芎、红花。 脉络宁、血塞通、血栓通 2018-11-15 中医内科学课件 病案 ： 陈 某，女， 70岁，因多饮、多尿 10余年，加重伴神疲 乏力 7天由门诊拟 2型糖尿病于 2002年 8月 15日收入院。 患者有糖尿病史 10余年 ，一直服口服降糖药治疗，血糖 控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白， 纳呆，头晕，畏寒多衣，
23、大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细 弦。 辅助检查：空腹血糖 23mmol/l，尿糖 56mmol/l。 请回答： 1、中医诊断、分型 2、治则 3、 方药 2018-11-15 中医内科学课件 答案： 中医诊断：消渴 分型：阴损及阳，阴阳两虚，兼瘀 血内阻。 治则：温阳滋阴，益气活血。 方药：肾气丸加益气活血之品。 病案 刘 某，女， 62岁，干部， 2002-3-18初 诊。 一个月前自觉口干，多饮，多尿，逐渐消瘦、疲劳 ，休息后不能缓解而来诊。现症：尿多，尿浊如脂膏 ，口干欲饮，腰酸膝软，疲劳。查体： T36 8C， P8 次分， R18次分， BPl20 90mmHg，神清，体瘦 ，心
24、、肺未见异常，肝脾未触及，双下肢无浮肿，舌 红，少苔，脉沉细。辅助检查：空腹血糖 10 1mmol L，尿糖： 。 参考 答案 辨病辨证依据：患者年老，肾气自亏，肾阴 不足，肾虚无以约束小便，故尿多、肾失固摄 ，水谷精微下注，故小便混浊如脂膏。肾阴不 足，津不上承则口干。肾精不足，腰膝失养， 故腰膝酸软，疲劳。舌红，少苔，脉沉细为阴 虚之象。 西医诊断依据； 1、多尿，多饮，消瘦， 疲劳一个月， 2、空腹血糖 10 1mmol L，尿 糖：。 参考答案（二） 入院诊断： 中医诊断；消渴 肾阴亏虚 西医诊断：糖尿病 治法：滋阴固肾 方药：六味地黄丸加减 熟地 15g 山药 20g 山萸肉 15g 丹皮 log 益智仁 20g 党参 15g 枸杞子 15g 茯苓 20g 泽泻 log 菟丝子 30g 天花粉 20g 黄精 15g 50 消渴的主要证候特征有哪些？ 消渴的主要病机是什么 ?它是如何 形成的 ? 消渴的治疗原则是什么 ? 上中下三消如何辨证治疗？ 消渴后期可出现哪些并发症和危 重症 ?为什么 ? 思考题
