1、A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住 ICU 的预计自主进食不足的患者评 定其营养风险（NRS2002 评分，NUTRIC 评分）。营养风险高的患者是最可能 从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。 不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋 白、人体测量等 译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用 未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存 在影响 IC 测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定 IC，我们建议使用各类预
2、测公式或简化的 基于体重的算法（2530kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照 Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者 较普通患者需更高比例的蛋白1.22g/kg，是否在普通肠内营养制剂的基础上 添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估 译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在 2448 小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数 MICU 和 SICU 的患者，虽然在肠内 营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排
3、气排便 译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者 应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患 者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次 起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度 低（NRS2002=5 分， NUTRIC=5 分不包括 IL-6）或严重营养不良的患者应在 24-48 小时内尽快达 到目标剂量，但
4、同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不 适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍 译注）。在入住第一周， 应该在 48-72 小时内达到预计的能量和蛋白需求量的 80%以上才能获得肠内营 养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在 1.2- 2.0g/kg 实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多 (见 M 和 P)。( 还有肠瘘患者 也可能需要更多！ 译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易 中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并 防止营养
5、输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的 ICU 患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量 =5 分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入 住 ICU 后尽快使用肠外营养。 G3.不论营养风险高或低的患者，如果单独使用肠内途径 7-10 天仍不能达到 能量或蛋白需求的 60%以上，我们推荐考虑使用补充性肠外营养。对可使用部 分肠内营养的重症患者提前使用补充性肠外营养不能改善临床结局，且反而可 能有害。 H.优化肠外营养的功效 H1.基于专家共识，我们建议制定营养预案并运用营养支持小组以整合营养支 持策略，最大化肠外营养的功效并降
6、低其相关风险。 H2.我们建议对适合的患者（高营养风险或严重营养不良）的患者在入住 ICU 第一周需要肠外营养时，使用低热卡(=1.2g/kg/d）的配方。 H3a.我们建议重症患者在起始肠外营养的第一周，即使考虑有必须脂肪酸缺 乏的可能，也应把大豆油（其脂肪酸成分主要是长链的含两个不饱和双键的 w- 6 脂肪酸亚油酸 译注）来源的静脉脂肪乳剂限制在每周 100g（通常会分 成两次使用）。 H3b.同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由于 目前在美国难以获取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推荐。基于专家意见， 如果这些脂肪乳剂（SMOF 、MCT、OO、FO）进入美国，我们
7、建议将其用于 适用肠外营养的重症患者。（可怜的美国人民！这些新型脂肪乳剂在中国已经 全部上市，SMOF 商品名是合文，含 MCT 的有力能、力文，含 OO 的有克林诺， FO 商品名是尤文。 译注） H4.基于专家共识，标准的商业化的肠外营养（即工业化的 “三升袋” 译注） 对比自配的肠外营养混合液在临床结局方面无明显差别。 H5.我们推荐一般的 ICU 患者将血糖控制于 7.8（或 8.3）-10.0mmol/L。特殊 患者（心血管术后、脑外伤）的血糖控制或许有所不同，但已超出本指南的范 围。 H6.我们推荐不要将肠外的谷氨酰胺常规用于重症病房。 H7.基于专家共识，我们建议随着肠内营养耐受
8、的改善，应逐渐减少肠外营养 供能，当肠内途径可获得目标能量需求的 60%以上时停用肠外营养。 I.肺功能衰竭 I1.我们不建议急性呼吸衰竭的 ICU 患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商 和 CO2 的产生。（勿与 E3 混淆） I2.基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量过多的 患者）使用减少液体用量的高能量密度肠内营养制剂。（肠内营养的标准能量 密度是 1kcal/ml，此类患者可将能量密度升高至 1.5-2.0kcal/ml。 译注） I3.基于专家共识，我们建议密切监测血磷浓度，并在需要时予以补充。 J.肾功能衰竭 J1.基于专家共识，我们建议 ARF 或 AKI
9、 的 ICU 患者应遵循 ICU 对蛋白 （1.2-2g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d）的一般建议。如果患者有明显的电解 质紊乱，可考虑使用特殊类型的营养配方（如低磷、低钾的配方 译注）。 J2.我们推荐经常血透或 CRRT 的患者增加蛋白用量至 2.5g/kg/d。不必为了避 免或推迟开始透析的时间而限制蛋白的摄入。 K. 肝功能衰竭 K1.基于专家共识我们建议，由于存在腹水、血容量不足、水肿、门脉高压、 低白蛋白等并发症，对于肝硬化和肝衰的患者应使用干重或正常体重来计算能 量和蛋白需求量，而不是用实际体重。肝衰患者应避免限制蛋白入量，其蛋白 用量同其他重症患者无差别。（见
10、 C4） K2.基于专家共识，我们建议给急/慢性肝病的 ICU 患者提供营养治疗时首选 肠内营养。 K3.基于专家共识，我们建议急/慢性肝病的 ICU 患者使用标准剂型的肠内营 养。在使用 luminal-acting antibiotics（不懂肝病，谁能告诉我这是啥？ 译注） 和乳果糖的一线治疗的基础上，没有证据表明肝性脑病的 ICU 患者使用支链氨 基酸在改善昏迷等级方面有更多获益。 L.急性胰腺炎 L1a.基于专家共识，我们建议对急性胰腺炎患者评估病情严重度和营养状况， 以指导营养治疗。由于疾病的严重程度可能迅速变化，我们建议经常评估患者 对喂养的耐受性和对专门的营养治疗的需求。 L1
11、b.我们建议轻度急性胰腺炎的患者恢复经口进食，不必提供专门的营养治 疗。如果发生意外的并发症或在 7 天内无法恢复经口进食，应考虑使用专门的 营养治疗。 L1c.我们建议中度和重度急性胰腺炎的患者应使用鼻（或口）肠营养管，肠 内营养应以滋养速度起始，在液体复苏完成后达到目标剂量（大约在进入 ICU 后 24-48 小时）。 L2.我们建议重症急性胰腺炎患者在起始肠内营养时使用标准的聚合配方制剂。 虽然前景很好，但目前尚无充足的证据推荐重症急性胰腺炎患者使用免疫强化 型制剂。 L3a.我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者首选肠内营养。 L3b.我们建议重症急性胰腺炎患者从胃或空肠途径提供肠内
12、营养，两种途径 在耐受性或临床结局方面没有差别。 L4.基于专家共识，我们建议对不耐受肠内营养的中度和重度急性胰腺炎患者 使用改进耐受性的措施（如尽早开始肠内营养，胃管改为空肠营养管，改用短 肽或氨基酸制剂，改用低脂制剂等 译注）。 L5.我们建议接受早期肠内营养的重症急性胰腺炎患者可以考虑使用益生菌。 L6.基于专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者无法使用肠内营养时，应 在发生胰腺炎一周后使用肠外营养。 M.外科部分 创伤： M1a.和其他重症患者一样，我们建议创伤患者在创伤发生后早期（受伤后 24-48 小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用高蛋白聚合配方的早期肠内喂养。 M1b.我们建议
13、严重创伤的患者可以考虑使用免疫调节型营养制剂。 创伤性脑损伤： M2a.和其他重症患者一样，我们建议患者在创伤发生后早期（受伤后 24-48 小时），一旦血流动力学稳定就尽早使用早期肠内喂养。 M2b.基于专家共识，我们建议创伤性脑损伤患者使用含精氨酸的免疫调节配 方制剂或添加 EPA/DHA 的标准配方制剂。 腹腔开放患者： M3a.和其他重症患者一样，我们建议没有肠道损伤的腹腔开放患者早期（受 伤后 24-48 小时）使用早期肠内营养。 M3b.基于专家共识，我们建议腹腔开放患者每流失一升引流液额外补充 15- 30g 蛋白。能量需求的计算和其他 ICU 患者相同（见 A）。 烧伤： M4
14、a.基于专家共识，肠道有功能且自主进食不能满足预计的能量需求的烧伤 患者应提供肠内营养。肠外营养应限于不能使用肠内营养或肠内营养不耐受的 烧伤患者。 M4b.基于专家共识，我们建议有条件的话，烧伤患者每周使用间接能量测定 评估能量需求。 M4c.基于专家共识，我们建议烧伤患者应摄入 1.5-2.0g/kg/d 的蛋白。 M4d.基于专家共识，我们建议烧伤患者应极早起始肠内营养（如果可能的话， 在受伤后 4-6 小时开始）。 N.全身性感染（Sepsis） N1.基于专家共识，我们建议重症患者在诊断严重全身性感染（ severe sepsis）或感染性休克（septic shock）后 24-4
15、8 小时内，完成复苏且血流动力学 稳定后开始接受肠内营养。 N2.我们建议，不论患者的营养风险如何，在严重全身性感染和感染性休克的 急性期不要使用全肠外营养或在肠内营养的基础上加用肠外营养。 N3.由于现有数据有矛盾，我们无法对全身性感染患者使用硒、锌和抗氧化剂 做出推荐。 N4.基于专家共识，我们建议全身性感染患者在早期使用滋养性的肠内营养 （10-20kcal/h，不超过 500kcal/d），耐受的情况下在 24-48 小时后增加至目标 剂量的 80%以上维持至第一周结束。我们建议提供 1.2-2.0g/kg/d 的蛋白。 N5.我们不建议严重全身性感染患者常规使用免疫调节型营养制剂。
16、O.大手术后（入院即入住 SICU 的除外） O1.基于专家共识，我们建议所有术后的 ICU 患者进行营养风险的评定（如 NRS2002 评分或 NUTRIC 评分），不要使用传统的内脏蛋白（血清白蛋白、前 白蛋白、转铁蛋白）水平作为营养指标。 O2.我们建议可耐受的患者在术后 24 小时内开始肠内营养，因其可以比肠外 营养或无营养支持带来更好的临床结局。 O3.我们建议需要肠内营养的术后 SICU 患者常规使用免疫调节配方制剂（同 时含精氨酸和鱼油）。 O4.我们建议多种术后状态的患者使用肠内喂养，包括长期肠梗阻、肠吻合、 腹腔开放、需要血管活性药维持血流动力学稳定。每种情况应根据安全性和临
17、 床判断采取个性化的治疗策略。 O5.基于专家共识，我们建议上消化道大手术后且肠内营养不可用的患者应使 用肠外营养（只在预计的治疗时间=7 天的情况下）。除非是高营养风险的患 者，肠外营养不应该在术后立即开始，而应该延迟 5-7 天。 O6.基于专家共识，我们建议在术后恢复饮食的过程中，患者在耐受的情况下 可以使用固体食物，首次进食不要求必须是清流食。 P.慢性重症患者 P1.基于专家共识，我们建议慢性重症患者（定义为持续器官功能衰竭、需待 在 ICU 大于 21 天的患者）使用强化高蛋白肠内营养治疗，并在可行的情况下 使用阻抗训练。 Q.肥胖的重症患者 Q1.基于专家共识，我们建议不能维持自
18、主进食的肥胖患者在进入 ICU 后 24- 48 小时开始早期肠内营养。 Q2.基于专家共识，在 ICU 患者通用的评估方式的基础上，我们建议肥胖的 ICU 患者的营养评估还应注重于代谢综合征的生物指标、合并症的评价和炎症 水平的测定。 Q3.基于专家共识，我们建议肥胖的 ICU 患者的营养评估应注重于中心性肥 胖、代谢综合征和肌肉减少的证据，BMI40，SIRS，或其他与肥胖相关性心血 管病和死亡率升高有关的合并症。 Q4.基于专家共识，我们建议给肥胖的 ICU 患者使用高蛋白低热卡的喂养方 式，以维持瘦体重、动员脂肪储备、减少过度喂养的代谢并发症。 Q5.基于专家共识，我们建议对于所有类型
19、的肥胖，肠内营养供能不要超过间 接能量测定值的 65-70%。如果没有间接能量测定，BMI 在 30-50 的患者按实际 体重提供 11-14kcal/kg/d 的能量，BMI50 的患者按理想体重提供 22-25kcal/kg/d 的能量。我们建议 BMI 在 30-40 的患者按理想体重提供 2.0g/kg/d 的蛋白， BMI=40 的患者按理想体重提供 2.5g/kg/d 的蛋白。 Q6.基于专家共识，我们建议在可能的情况下给成年的肥胖 ICU 患者提供低 能量密度和低热氮比的肠内营养制剂。肥胖患者的过度炎症反应提示免疫调节 配方制剂可能具有潜在益处，但目前尚缺乏可靠证据对此做出推荐。 Q7.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的肥胖重症患者还应监测高血糖、 高脂血症、容量过多、肝脏脂肪堆积等情况的恶化。 Q8.基于专家共识，我们建议做过减重手术的肥胖 ICU 患者在使用含糖的静 脉液体或营养治疗之前补充维生素 B1。此外还应考虑评价和治疗微量营养素和 微量元素的缺乏，比如钙、维生素 B1、维生素 B12、叶酸、铁、硒、锌、铜。 R.临终状态的营养治疗 R1.基于专家共识，我们认为人工营养和水化对于无效治疗和临终状态不是必 须的。是否提供人工营养和水化应基于证据、最佳实践、临床经验和判断；以 及和患者、家属、和/或授权人的有效沟通；和对患者自主权和尊严的尊重。
