1、治脊疗法核心理论 贵阳中医学院 杨 硕 第一节 脊柱病病因分型法 第二节 对错位的重新定义 01 第一节 脊柱病病因分型法 目前国内外对颈椎病通常采用的 临床分型法 ,以引起临床症状的受 损组织为依据。 A F 颈型 B神经根型 C椎动脉型 D 交感型 E 脊髓型 混合型 近年不少专家在此分型基础上提出了不少补充 ,我们统称为 临床分 型法 。 过去 ,骨科医生把临床分型用以指导选用手术治疗、药物治疗和 其他物理治疗的指标。 然而 ,该分类方法虽然阐述了引起症状的病变组织 ,但对于引起 病变的病因却没有明确指出；而且 ,对于以力学干预为主的推拿正骨 治疗 ,也缺乏实在的指导性。 对于脊椎病的诊
2、疗 ,我们首先思考的是 :什么因素引起了患者主 诉的症状 ? 这个问题 ,是十分值得我们深入思考的。 关节错位、错误的呼 吸模式、不良姿态代偿损伤 等 ,都是脊椎病的直接或间接病因。但 最直接的病因 ,我们认为应该是 脊椎关节错位 对周围组织 (肌肉、脊 髓、神经根、交感神经及椎间血管等 )的 刺激 和 损害 。 所以 ,通过什么疗法消除脊椎骨关节错位的影响 ,是我们下一步要思 考的内容。 治疗现状 西医骨科 中医骨科 牵引疗法 推拿手法 在 1959-1969年的研究中发现 :部分患者在牵引治疗时 ,症状加重 ,并引 发了 眩晕 、 呕吐 、甚至 疼痛麻木 等不良反应。其 主要原因 可能是牵
3、引疗法 不但 不能纠正旋转式错位 或 混合式 (含有旋转 )错位 ,反而会 加重 该部位的 椎体周围软组织的扭转张力 ,使 血管 、 神经 受到异常刺激。故牵引疗法主 要适用于 没有椎关节错位尤其是旋转式错位的椎间退行性病变者 。对前后 滑脱式错位者 ,牵引能使椎周软组织牵张 ,部分达到牵引复位的目的。主要 解决 脊椎轴向压迫 (或刺激 )矛盾。 牵引疗法 正骨推拿法 正骨推拿法 ,是在 明确关节错位方向 的情况下 ,进行 轻巧的手法复 位 ,主要适用于因 椎间关节错位导致的椎管、椎间孔、血管通道或肌肉 张力改变者 ， 主要解决 脊椎水平压迫 (或刺激 )矛盾 。 因此 ,为了更好地指导临床治
4、疗 ,提出了新的 脊椎病病因分型法 作为 主 治法 的选用依据。以该分型方法来指导临床治疗方案 ,可以有效减少选择 牵引、推拿的盲目性 ,提高疗效并避免治疗副反应。根据病因分型法我们 把脊椎病分四型。 3 软组织损变 1 骨关节损变型 2 关节功能紊乱型 4 混合型 1.骨关节损变型 骨关节损变型即国家现行标准对脊椎病的理解 ,其病理变化是 椎间盘 变性 、 膨出 、 骨质增生 、 后纵韧带钙化 、 骨化 、 黄韧带肥厚 、 皱折 等；其 病变部位与临床症状定位诊断相一致的，属于 纵向压迫源 。 对于单纯的骨关节损变型脊椎病 ,主治法是 牵引疗法 。通过牵引 ,使 椎间压力减少 ,解除纵向压迫
5、 ,疗效是显著的。 2.关节功能紊乱型 关节功能紊乱型即通常理解的 错位 。是由 椎间关节错位 引发的 ,病 椎在该节段内排列中变异均引起 脊柱生理曲度变异 (变直、成角、反 张、椎体后缘连线中断等 )包括前 后滑脱式错位 、 侧弯侧摆式错位 、 左 右旋转式错位 、 倾位仰位式错位 和 混合式错位 等五 型 ,均属于 横向压迫 源。 关节功能紊乱型脊椎疾病的主治法为 正骨推拿法 。根据不同的错 位形式 (后述 )采用针对性的正骨推拿手法 ,可获得立竿见影的疗效 3.软组织损变型 椎旁软组织损伤 、 变性 是脊椎病的基础病理 ,无论是 急性外伤 、 慢性 劳损 还是 老年性退行性改变 导致的脊
6、椎病 ,其椎周软组织必定存在有或新 或旧的损伤。故脊椎病的病因分型中 ,无论哪一型 ,其椎周组织都可以检查 出 软组织劳损 的征象 但是 ,软组织损变型是指 临床症状 和 体征 均由 椎旁软组织 直接引起 , 而并无上述两型的脊椎病理性体征的患者，此型患者在参与研究的 1710 例患者中 ,只占 2.05%。 其主治法为 局部软伤治疗 ,选用 微型外科松解术 (小针刀 )、 水针疗 法 、 软伤手法 、 电脑中频 、 超声波 、 浮针疗法 等。在诊断明确 ,定位清 晰的前提下 ,对应的处理方法均可取得较好疗效。 4.混合型 混合型是由上述三型中的 2或 3型并发者。其中 ,最常见的是 骨关节损
7、 变型并发关节功能紊乱 型者。换句话说 ,就是椎间盘变性的 失稳期 (尚未 形成骨桥前 )在该 椎间发生关节错位者 。 骨关节损变型并发关节功能紊乱型者在 1710例中占 36.93%,以 老年性 患者 为主。由于 血管 、 神经根 、 脊髓 受到既有 纵向 又有 横向 的压迫 ,因 此单独应用牵引 ,或单用正骨推拿治疗 ,疗效均不理想。采用 “ 牵引下正 骨法 ” ,是既有效 ,又安全的治疗方法。 龙层花老师创用的 牵引下正骨法 ,治愈不少 重症颈椎病 和 颈椎间盘突 出症 并发多关节错位的 重症脊髓型颈椎病 患者 ,免除了手术 ,临床研究期 间的参研患者 ,使手术率从 4%,降至 0.3%
8、。 对于混合型胸、腰、骶椎疾病患者 ,同样可以采用 “ 牵抖冲压法 ” 为 主要治疗手法 ,可取得良好疗效。 02 第二节 对错位的重新定义 中医骨科常以触诊的精准闻名，许多传统流派的正骨医生 ,都以在触 诊检查中发现 异常的骨性突起 或 偏歪 ,作为判断关节错位的 主要标准 。 魏征教授与龙层花教授在研究中发现 :并不是所有的椎体偏歪都会 引起临床症状 。也就是说 ,并不是所有的椎体偏歪都应称作错位 。事实 上 ,随着我们对功能解剖学的深入研究 ,并将其原理与传统关于错位的 认识结合后 ,我们发现 :关节 “ 错位 ” 并不是单纯的骨性结构位移 ,而是 包括了 关节活动度下降 、 关节功能障
9、碍 的系列反应，与 关节的退化 、 周围软组织的张力变化 都有密切关系 为了更好地指导临床 ,脊椎病因治疗学 指出 ,错位是 :关节运动超 过了正常的生理范围 ,造成关节周围组织损伤并且不能恢复至原来的位置 或活动度；最终通过多种因素引发相关临床症状的一种症候群 。 需要进行 手法整复的错位 ,应该同时具备以下 3个特点。 错位的特点 相关症状 骨突偏歪 压痛 人体在漫长的生理运动过程中 ,不可避免地发生着生物力学上的 不平 衡 与 代偿 这些不平衡与代偿并不会马上产生症状 ,而是水滴石穿般地改 变着人体组织的 功能 与 结构 。此时 ,我们在触诊时 ,也可能会摸到 不对称 的骨性突起或偏移
10、,即 生理性偏歪 。 魏征教授与龙层花教授认为 ,生理性偏歪并不能称为 “ 错位 ” 。只 有在这些 椎体 或 关节 的 偏歪 、 力量的失衡 超出了 代偿范围 ,产生了相应 的 临床症状 时 ,方可以称为 错位 。 1.相关症状 也就是说 ,尚在力学平衡代偿范围内的骨性偏歪 ,可以不通过快速复 位的方法对其进行整复；但可以通过缓慢的 关节松动 或 调整 、 功能康复 训练 等方法 ,调整力学平衡 ,使其不往失衡的方向继续发展。相反 ,若对 生理性偏歪进行过度的纠正 ,反而可能会因为破坏的原本的力学平衡而 导致不适和其他临床症状。 所以 ,定义 错位 的 第一特性 ,是必须具有 相关症状 。
11、相关症状的另一层含义 ,是指患者的 主诉症状 ,与触及到的 骨性偏歪 必须具有 “ 相关性 ” 。如患者出现小指皮肤的麻木感 (尺神经支配区 ,尺 神经来源于 C7-T1脊神经前支 ),但触诊在 Cl/2节段发现的骨性偏歪。此 时 ,C1/2的偏歪与主诉症状就不具有直接的相关性了。 (详细内容见后面 “ 神经定位诊断 ” 部分 )。 2.骨突偏歪 在触诊检查中 ,可触及的骨性结构的 不对称 和 突起 。与传统正骨疗 法的触诊类似 ,透过皮肤、肌肉等软组织 ,触摸并发现 骨性结构 与 关节 等 的 偏歪 和 不对称 ,是判断错位的重要依据之一 在 (龙氏 )治脊疗法的触诊方法中 ,包括了 “ 横
12、突关节突触法 ”“ 横 突前触诊法 ”“ 棘突间触诊法 ”“ 棘突旁触诊法 ” 等多种的触诊技巧 , 以更加细致、全面地发现 骨突偏歪 和 不对称 的情况。 3.压痛（压力感受异常 ） 骨关节的错位 ,与 周围软组织的急慢性损伤 密不可分，在骨关节 发生 错位 时临近的软组织势必因 过度的牵拉 或 力量的失衡 而造成损 伤。相反 ,肌肉、筋膜等 软组织急性 或 慢性的牵张 (劳损 ),也会造成 附着骨关节的 错位 。这与传统中医所说 “ 筋柔骨正 ,骨正筋柔 ”“ 筋 骨同源 ,筋骨同病 ” 的道理是相通的。 无论是骨关节的 错位 还是周围软组织的 损伤 ,在触诊时 ,通常都会伴 随有 压痛
13、。所以 ,压痛也是定义关节错位的关键特性之一 。然而 ,当肌肉 疲软无力 ,按压下去可能会出现舒服的感觉 ,这时候 ,也是肌肉张力失衡 的表现。所以严格来说 ,压痛的定义也可以扩展为对 压力感受的异常反 应 。 三者的相关性与判断 魏征教授与龙层花教授认为 ,一般情况下 ,只有上述三者同时存在 时 ,方可以认为该处关节发生了需要手法整复治疗的错位 如果在触诊时 ,发现了患者的 骨突偏歪 、 有压痛 ,但没有相关症状 或与患者自身主诉症状的 相关性不强 。 可认为 ,此处偏歪尚未达到严 重的力学失衡阶段以暂时 不对其进行纠正 ,或 适度调整 以防止进一步 演变。 若骨突偏歪节段与患者主诉症状有
14、间接相关性 ,也可作为 “ 错位 ” 考虑 ,对其进行 关节复位 。如患者右侧肩背部放射性疼痛 (肩胛背神经 支配区 ,肩胛背神经来源于 C3-5脊神经前支 ),触诊除了在 C4/5右侧发现 错位 ,还在 C3/4左侧发现骨突偏歪和压痛。这时候 ,C3/4左侧的偏歪与 症状也有间接的相关性 ,可以视作错位对其进行复位处理 但如果同时具备 相关症状 和 骨突偏歪 两个特征 ,而 没有压痛 ,则需 要考虑 神经的麻痹 、 损伤 或单纯的 椎管内病变 等可能性 ,应作补充问 诊或进一步检查以明确诊断。 总之 ,通过对错位的重新定义 ,避免了对 生理性偏歪的矫枉过正 ,也 避免了对 手下触感的过分迷信 ； 真正达到了 准确 、 细致 、 安全 的目的 , 体现了 “ 上工少涉 ” 的治疗理念。但在临床诊疗中 ,常会出现各种变化 ,我们应理解该定义的本质 ,活应用 ,不可拘泥 。 thank you！
