1、输血适应症管理规定 临床实践证明，输血不仅能够挽救无数过量失血者的生命，同时还可治疗疑难疾病。 但是，实践也证明输血并非万能，这是因为输血本身存在很多固有的弊端，有些弊端还直 接危及受血者的生命，因此输血须注意原则，掌握好指征。 输血的原则，首先要科学地分析病情，坚持实事求是。对一些可输可不输者应坚持不 输；对确实需用者应坚持适量输；对适量输用者应优选成分血输。 1.内科输血 1.1 慢性贫血的输血 （1）代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）：重点针对病因治疗，不轻易输血。 （2）严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状）：出病因治疗外，多数需要输血治疗。 （3）输血原则： 不能以 Hb 高低作
2、为输血的最好指标，而要以症状为主； 有输血指征者只需输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能 导致循环超负荷； 输血量不宜过大，Hb 升高到足以缓解临床症状即可。 （4）输血指征： Hb60g/L 伴有明显贫血症状者； 贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇。 （5）输血方法： 贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂。 最好采用小量多次输血，成人先输 12U 红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输 12U。应根据病情选择适当红细胞品种，如：少白细胞的红细胞适用于由输血引起的发 热病史者，有肝肾功能障碍这应选用本品。 输注剂量可根据预期达到的 Hb
3、水平进行粗略估算，成人一般输注 2U 悬浮红细胞约升高 Hb10g/L,3U 洗涤红细胞约升高 Hb10g/L（洗涤损伤部分红细胞） 。 1.2 急性贫血（多见于消化道出血）的输血 （1）在用晶体液或并用人工合成胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。 （2）失血量20%自身血容量， Hb100 g/L 者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血。 （3）失血量20%自身血容量， Hb100 g/L 者，除了输注晶体液或用人工合成胶体液扩 容外，根据患者的临床表现决定是否输注红细胞。 1.3 血液病的输血，执行血液病输血指南 。 2.外科输血 2.1 急性失血的输血 （1）扩容治疗： 首批晶体液扩容
4、，用量为失血量的 3 倍； 人工合成胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂三类。失血量30%自身 血容量，需要加用胶体液。晶体液和胶体液的比例约为 3:1。 （2）输血指征： 围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb 100 g/L 血药输注红细胞；无心肺疾 患年轻的患者，Hb70 g/L 才需要输注红细胞。 急性失血输血：失血量20%自身血容量，Hb 100 g/L 只需输液，不必输注红细胞；失 血量20%自身血容量，Hb70 g/L 需要输注红细胞。 ；严重创伤合并感染，代谢率增高和 氧耗量增加，应积极输注红细胞，使 Hb 达 100120 g/L 可降低死亡率。 （3）大出血
5、和大量输血：在临床工作中，大出血是危及患者生命的急症，也是对负责治疗 的临床医师和负责提供血液的输血科的一种挑战。大出血患者往往需要大量输血，而大量 输血可能对代谢产生一定影响，也可能发生病理性出血，详见大出血处理指南 。 2.2 创伤的输血 （1）迅速建立两条较粗的静脉通路，同时采集血标本做血型检定及交叉配血试验。 （2）对出血部位迅速采取得当的止血措施。 （3）立即输注晶体液 2030ml/kg 进行液体复苏。复苏后可能出现以下 3 种情况： 一、快速改善： 说明失血量20%自身血容量； 应缓慢输液，维持血容量； 不需要输血。可配血备用； 定期再评估。 二、暂时改善： 说明失血量达自身血容
6、量的 2040%或仍有活动性出血； 应快速输液； 开始输血，以悬浮红细胞为主； 详细检查并早期手术。 三、无改善： 说明失血量40%自身血容量或有活动性出血； 应继续快速输血； 紧急输输悬浮红细胞或全血； 立即手术。 （4）创伤或者出血的最终处理应是手术，应在患者到达后的 1h 内治疗。 2.3 烧伤的处理 （1）最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。 （2）烧伤早期应用血液制品应持审慎态度，原因使患者有血液浓缩和血黏度增加，再输血 势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。 （3）贫血原因： 短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不
7、严重； 随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血， 血液流经烧伤的组织进一步发生溶血； 清创和植皮手术及术后更换敷料导致血液流失； 烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。 （4）减少输血的措施： 限制每次切痂和植皮的范围； 肢体清创和植皮使用止血带； 使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺素浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血； 手术时失血的回收； 手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血功能障碍。 （5）输血指征： Hb70 g/L 伴有供氧不足的征象时才考虑输血。 输血时以红细胞为主，不必使用全血。 血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏
8、液应以 血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应和 TRALI，用作复苏液不 比晶体液好，国外已经很少应用。 白蛋白的应用：烧伤 24h 后适当输注白蛋白可减少晶体液的用量。白蛋白只能用于补充 血浆蛋白，不能用于补充“营养” 。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾 引起争论，至今未定论。 2.4 心脏手术的输血，执行心脏手术输血指南 。 3.妇产科输血 3.1 妊娠合并慢性贫血的输血 （1）常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血。因为不能纠正铁缺乏对 母婴的不良影响。 （2）输血指征不能仅依据 Hb 的高低，而要以症状为主。 （3）妊娠期代偿性血容量增
9、高，有输血指征者只能输注红细胞，不应输全血。 （4）输血指征： 妊娠36 周，Hb50g/L 不伴任何症状应输注红细胞；Hb5070g/L 伴有缺氧症状或原有 心肺疾患应输注红细胞。 妊娠36 周，Hb60g/不伴任何症状应输注红细胞；Hb6080g/L 伴有缺氧症状或原有 心肺疾患应输注红细胞。 3.2 产科出血的输血 （1）扩容治疗： 估计失血量在 1000ml 以上（约占产科出血患者的 4%）应迅速开放 2 条静脉通路，在采 集血标本做交叉配血的同时快速（45min 内）输入平衡盐液 2000ml，既能补充血容量，又 能起稀释作用，预防 DIC 的发生（孕产妇处于高凝状态） ； 失血量2
10、0%自身血容量，只需快速输入含钠的晶体液； 失血量20%自身血容量，输入晶体液和人工合成胶体液； 扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量 0.5ml/（kgh）则应减慢输液速度，否则应加快输液速度。 （2）输血治疗： 产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输 血。红细胞输注：Hb70g/L 应输注红细胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，可先输 O 型红细胞，RhD 阴性且有生育需求的女患者使用 RhD 阴性 O 型红细胞。 FFP 输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需 要输注 FFP（凝血
11、功能障碍除外） 。FFP 不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用 （增加输血风险） 。 血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板数5010 9/L,临川有明显 出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板谁数供参考， 是否需要输注血小板应以临床症状而定。 冷沉淀输注：较少应用，除非合并有 DIC 者。 3.3 产科 DIC 输血：产科 DIC 通常起病急、变化快，是大多数产后出血患者的主要死亡原 因。但因其病因较明确，只要能迅速解除病因，给与及时的支持治疗，往往可迅速好装， 详见产科 DIC 处理指南 3.4 自体输血 （1）异位妊娠（宫外孕）的自体输血
12、： a)临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置， 而且必须采用合格的设备； b）传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用 6 层消毒纱布过滤后由静 脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自体输血方法要冒一定风险，只能是不得已而 为之。除了要征得患者亲属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性； c）采用传统方法回收血液的注意事项是： 停经不超过 3 个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者； 出血在 24h 之内，血液新鲜，无严重溶血者； 患者体温不超过 38； 未经反复后穹窿穿刺（未被污染）者； 会输的血液不得超过 1.5L，否则会增加风险。 (
13、2)产科自体输血： 适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇； 一般在妊娠 3537 周时储备自体血液，分娩（剖宫产）时回输； 实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。 4.儿科输血 4.1 小儿贫血的输血：小儿贫血是指 Hb 和 Hct 低于健康儿童的正常值。 （1）定义： 世界卫生组织标准：1 个月 Hb140g/L,3 个月 Hb110g/L，6 个月6 岁 Hb120g/L，713 岁 Hb130g/L，14 岁 Hb 与成人相同； 我国 6 个月内的婴儿贫血标准（会议暂定）：新生儿 Hb145g/ L；14 个月 Hb90g/L；46 个月 Hb100g/L。
14、 （2）病因 a）红细胞和 Hb 生成不足： 造血原料缺乏：缺铁、叶酸、维生素 B12 等； 再生障碍性贫血（原发性，继发性） ； 感染、癌症、慢性肾病等。 b）红细胞破坏过多（溶血）： 红细胞内在缺陷。如：地中海贫血、血红蛋白病等； 红细胞外在因素。如：自身免疫性溶血性贫血等。 c）红细胞丢失（失血） （3）小儿代偿性贫血 a）代偿性贫血的临床特征： 呼吸和心率增快； 反应灵敏； 能饮水或吃奶。 b）代偿性贫血的治疗： 支持疗法； 针对病因治疗； 密切观察，暂不输血。 (4)小儿失代偿性贫血 a）代偿性贫血的临床特征： 需氧量增加（感染、疼痛、发热、运动） ； 氧供应的减少（急性失血、肺炎）
15、 。 b）失代偿的早期征象： 呼吸快速伴三凹征； 鼻翼扇动； 喂食困难。 c）失代偿的体征： 呼吸窘迫； 精神状态改变； 脉搏减弱； 肝脾肿大或充血性心力衰竭； 毛细血管在充盈时间大于 2s； 进食困难。 d）失代偿的治疗： 支持治疗，包括改善通气、高浓度吸氧、利用利尿剂治疗血容量超负荷和心力衰竭、治 疗急性细菌性感染； Hb40g/L（Hct 0.12）不论临床情况如何都需要输血； Hb4060g/L（Hct0.130.18）伴有酸中毒引起的呼吸困难或意识障碍也需要输血。 e）输血注意事项： 需要输血则应给足量红细胞使病情稳定； 红细胞 5ml/kg 通常能缓解症状（存在继续出血或溶血除外）
16、 ； 用儿科小包装血液并用输血装置控制输血速度和容量； 如果需要快速输液则应首先输注红细胞 5ml/kg，以消除组织缺氧的急性症状。5ml/kg 的 红细胞历经 1h 输入，随后的输血速度应放慢； 为避免发生水肿，输血前口服呋塞米（速尿）1ml/kg 或静脉注射 0.5ml/kg，缓慢注射， 最大剂量 20ml/kg（药物不能加入血袋中） ； 输血期间要密观察心率、呼吸、血压及急性输血反应等情况； 输血后复查 Hb 或 Hct，必要时再输红细胞 510ml/kg； 为减少细菌污染的危险，输血前应保持血袋在 26，不用已离开冰箱 30min 以上的血 液，一袋血输完不能超过 4h。 4.2 缺铁
17、性贫血（最常见，发展中国家有 50%儿童缺铁）的输血 （1）病因： 天性贮存铁不足：如早产、双胎； 铁摄入不足：如：母乳喂养超过 6 个月未添加营养品，牛乳喂养； 生长发育快：随体重增加未添加含铁丰富的食物； 铁的丢失过多：钩虫病、未加热牛奶引起过敏致小量肠出血等。 （2）临床特点（6 个月2 岁最多见，起病缓慢）： 般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，不爱活动等； 髓外造血：肝脾肿大，年龄越小，肿大越明显； 非造血系统症状：食欲减退，可有异食癖，智力差等。 （3）实验室检查： 血象：成小细胞低色素性贫血； 铁代谢检查异常（血清铁、铁蛋白、骨髓可染铁等。 （4）治疗（去除病因及补铁）： 铁应以口服铁为主
18、（注射铁剂不比口服铁剂产生更快或更好的疗效） ； 铁剂的剂量以元素铁计算3mg/(kgd； 一般不应输血，三岁以下儿童患重度贫血，特别合并急性感染者死亡率高，应输红细胞 （510ml/kg） 。 4.3 其他营养缺乏性贫血（相对少见）的输血 （1）病因：缺少叶酸、维生素 B12、维生素 C、维生素 A 等，又不适当的饮食引起，感染 可使其加重。 （2）治疗：针对病因治疗，必要时联合用药，不轻易输血。 4.4 感染性贫血（少见）的输血 （1）病因： 复发生的病毒或细菌感染可引起贫血； 儿长期反复感染、营养不良伴贫血称雅克什综合症； 寄生虫感染，如钩虫引起失血性贫血，疟原虫引起溶血性贫血，HIV
19、感染也会贫血。 （2）治疗：针对病因治疗，严重贫血也有输红细胞适应证。 4.5 纯红细胞再生障碍性贫血（少见）的输血 （1）病因：分为先天性和获得性两类，病因和发病机制比较复杂。 （2）临床特点： 先天性：生后 23 个月出现明显贫血，肝脾不大，骨髓中红系增生极度低下； 获得性：2 岁以后发病，突然发生贫血并逐渐加重，肝脾轻度肿大，网织红细胞为零， 骨髓红系抑制，病程呈自限过程。 （3）治疗： 天性：首选免疫抑制剂治疗，红细胞输注仅限于对药物治疗效果不佳者； ABO 血型不合（占 HDN2/3 以上） ，患儿母亲常为 O 型，患儿为 A 型或 B 型； Rh 血型不合，患儿母亲多为 RhD 阴
20、性，患儿多为 RhD 阳性。理论上母亲为 RhD 阳性 也可发生 Rh 溶血病，原因是 Rh 血型系统除 D 抗原外，还有 E、e、C、c 抗原。 （2）胎儿产前宫内输血和换血治疗：执行新生儿溶血病产前宫内输血和产后患血治疗管 理规程 。 4.6 新生儿免疫性血小板减少性紫癜的输血 （1）本病为胎儿血液内有来自母体的血小板抗体，引起新生儿的血小板破坏。 （2）轻型病例不需要治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈；重重患者需要治疗。 （3）血小板数2010 9/L（早产儿5010 9/L）可输注浓缩血小板(成人 1 个治疗量的 1/3)。但输注血小板只起临时止血作用，最好输注引出大部分血浆的血小板或经洗涤的母 体血小板。 （4）可用肾上腺皮质激素或静脉注射的免疫球蛋白治疗。 （5）出血量大或其他治疗无效者可采用换血治疗，以清除或降低患儿体内的抗体水平。 4.7 再生障碍性贫血、白血病、地中海贫血综合征等的输血，执行血液病输血指南 。 4.8 新生儿成分输血 执行新生儿成分输血指南 。
