1、解读失眠症 前言 睡眠占人的总寿命的 1/3，是维持机体健康必不可少的生理过程，在具有良好的睡眠的基 础上，才能更好的保证生活质量、完成各种社会活动。 在如今竞争尤为激烈的社会，失眠症逐年上升，据统计，美国大约有 1/3 的成年人存在睡 眠障碍，日本，加拿大，法国，芬兰这一比例分别为 21%，18% ，12% ，19%。失眠症对 个体和社会均有很大的影响，一般人群患病率为 10%-20%，男女患病率差别不大，在中 国香港进行的一项研究发现，失眠的发病率为 5.9%左右。 本文不仅仅献给精神心理的工作者，还更希望广大临床工作者能够阅读此文，关注自己的 睡眠问题，尤其是在医疗大环境如此恶劣、每天工
2、作强度如此大的情况下，或许，在你不 知觉的情况下，已经存在不同程度的睡眠障碍，从而导致焦虑，抑郁，或促发其他疾病。 2014 年 4 月丁香园调查派对于丁香园会员抑郁和焦虑情况的调查，其抑郁和焦虑人群所占 比例让人大吃一惊。（ ） 这篇临床综述旨在总结关于失眠的定义，流行病学，失眠的模式，评估（重点是病史采集） ，诊断，治疗等。 定义 失眠症通常是指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观 体验。失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些 疾病，比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。 根据失眠持续时间一般分为短暂性失眠（1 周内），急性失眠（
3、1 周至 1 个月），亚急性 失眠（1-6 个月）和慢性失眠（持续 6 个月以上）。 在临床工作中，失眠很容易被漏诊，仅 5%的失眠患者就该问题主动求医，有 70%的患者 甚至未向医师提及失眠症状。此外，失眠患者常常不同程度地存在心理问题，普遍表现为 对于自我客观睡眠状态评估存在偏差，特别是过分夸大丧失睡眠时间。 经历过失眠的人告诉医生，对于失眠，简单地说，就是睡眠困难。失眠通常被描述为，尽 管努力让自己入睡，但是依然无法获得较好的睡眠质量，并为此感到痛苦。 失眠是一种常见的现象，大多数人在一年内的每个时点都会经历，此外，有 10%-20%的 人会长期受失眠的影响，并与一些社会心理、精神、躯体
4、症状，以及潜在的睡眠障碍有关。 一般诊断为失眠症包括：1 有效睡眠时间不足：入睡困难（超过 30 min）、睡眠维持困难、 易醒（夜醒 2 次或 2 次以上）和早醒。2 睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第 III、 IV 期缺乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠睡片段化，降低了睡眠质量。 3 患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害：疲劳或全身不适；注意力、注 意维持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）社交能力下降；情绪波动或易激惹；日间 思睡；兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状； 对睡眠过度关注。是否存在由于睡眠不足对
5、白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具 有重要临床意义的指标。 由于睡眠需要量存在明显的个体差异，所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义。如 果在睡眠时间持续减少的同时，白日并无不良后果，可能是自然正常睡眠时间的缩短，不 能诊断为失眠。 只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时，白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功 能下降的临床表现时，才能诊断为失眠。因此，存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临 床诊断失眠的必备条件之一。 不管是短期的失眠，还是长期失眠的，都会影响日间社会功能，并且，对于慢性失眠，还 对健康和社会不利，呈现双向关联。如果存在其他症状，如头晕或疼痛，没有仔细分析其 因果关系，
6、也就是说，可能是由头晕或疼痛导致的失眠，如果单纯治疗失眠的症状，是治 标不治本的，常常也无效。 失眠在睡眠医学研究与实践中有着具体的定义，为排除标准和达到诊断标准。需要注意的 是，失眠一词为外行和专业使用解释医学文献时，两者之间是有区别的，因为对于失眠的 干预性研究，通常纳入的研究对象为原发性失眠的患者，有时也包括存在失眠相关的焦虑 或抑郁的患者。 失眠障碍的研究标准为，不仅仅存在一些睡眠困难的模式，患者还有足够的睡眠机会，以 及任何由睡眠问题导致的日间症状；原发性失眠的研究标准为，未服用会影响睡眠的精神 活性物质，不归因于医疗或精神状况，或存在潜在的睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停。 此外，美国精神
7、病学协会（APA）将 DSM-4 中的“原发性失眠”和其他类型的失眠进行了重 新分类，在 DSM-5 中，统一纳入至“失眠障碍”中，旨在解决失眠问题，不管类型为原发性 失眠，还是精神症状所引起的，还是其他躯体症状所致。 失眠的模式 根据在夜间睡眠持续时间和不同的模式，通常将失眠分为几个不同的类别。 对于根据失眠持续时间的定义，在初级保健中评估失眠病人的管理中并没有多大作用。在 急性失眠中，原因可能是显而易见的（例如，在应激的情况下，新的药物，或者令人不舒 服的新的症状）和/或该人可能能够预见将要发生的事情（例如，跨多个时区的行程） 。 当急性失眠发生并延续时，或者由于没有明确引发急性失眠的事件
8、或发生时间而长时间存 在，急性失眠就会进展为慢性失眠，造成慢性失眠可能是多因素的，成为心理生理性失眠。 慢性失眠与睡眠有关的不合理信念、非功能性睡眠行为和夜间情绪焦虑，包括绝望，无助 和害怕睡眠不足而导致的后果，或者从本质上说，焦虑程度与一个人的睡眠质量有关。难 以维持睡眠为夜间一次或多次较长时间觉醒，或睡眠质量差，包括频繁且短暂的觉醒，或 者在夜间有意识的部分觉醒。 后一种模式可能是由于睡眠状态的错觉导致（在一些睡眠状态中，使用多导睡眠图提示个 体正处于睡眠状态，但个体体验为觉醒状态），或者可能是由于潜在的睡眠障碍（最常见 的阻塞性睡眠呼吸暂停低，中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），或睡眠周期性肢
9、体运动）导致 的频繁的部分觉醒。 在早上，觉醒时觉得毫无精力的症状被称为精力未恢复的睡眠，并已考虑过去是否符合失 眠的症状，但现在人们认识到需要具体的评估和治疗，通常包括多导睡眠图。 睡眠的生理学 睡眠和觉醒是人体所处的两种状态，两者昼夜交替形成睡眠-觉醒周期，人们在觉醒状态下 才能进行各种体力和脑力活动，睡眠则能使人的精力和体力得到恢复，还能增强免疫，促 进生长和发育，增进学习和记忆能力，也有助于情绪的稳定。 睡眠分为 2 种不同的生理状态，即为快速动眼期（REM）和非快速动眼期（NREM）。 NREM 包括 4 个阶段，I 期为入睡期，此期很快过渡到 II 期，称为浅睡期，随后进入 III
10、 期， 称为中度睡眠期，最后为 IV 期，为深度睡眠期。 REM 呈现与觉醒相似的不规则 波，表现为皮层活动的去同步化，但在行为上却表现为睡 眠状态，如果在此期被唤醒，有 74%-95%的人会报告其正在做梦。 睡眠并非是由浅睡到深睡的连续过程，而是 NREM 睡眠和 REM 睡眠的两个睡眠时相相互 交替的过程。入睡后，一般先进入 NREM 睡眠，由 I 期入睡期开始，随后过渡到 I 期，III 期和 IV 期，大约持续 80-120 分钟，转入 REM 睡眠，REM 睡眠持续 20-30 分钟后转入 NREM 睡眠。 NREM 和 REM 两个睡眠时相在整个睡眠过程中有 4-5 次交替，均可直
11、接转为觉醒状态， 但由觉醒转为睡眠则通常先进入 NREM 睡眠，而不是直接进入 REM 睡眠。 一般成年人若持续于觉醒状态 15-16 个小时，便可成为睡眠剥夺，当睡眠长期被剥夺后， 在自然睡眠时将明显增加睡眠时间以补偿睡眠的不足，在 REM 睡眠被剥夺后，觉醒状态 可直接进入 REM 睡眠，而不需经过 NREM 睡眠的过渡。 睡眠障碍，为个体在深睡眠中部分唤醒或处于浅睡眠阶段，或短暂的觉醒，可出现睡眠中 断（失眠）或未恢复精力的睡眠。 控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统，中缝核，孤束核，蓝斑丘脑网状核、下丘脑以 及额叶眶面皮质等，与睡眠有关的神经地递质有 Ach,DA,5-HT,肾上腺素，
12、r- GABA，各种 原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍导致失眠的发生。 以失眠为表现的特定睡眠障碍的流行病学 在一项使用有效的调查问卷评估的新西兰研究中，发现有 41%的家庭医疗患者存在失眠症 状，这是由于多因素相互重叠所致：其中抑郁症占 50%，焦虑占 48%，躯体健康状况占 43%，原发性失眠占 12%，有阻塞性睡眠呼吸暂停症状的占 9%，睡眠相位后移症候群占 2%。 A 不宁腿综合征（RLS） RLS 是常见的疾病，总体患病率大约为 10%（在多个采用国际研究标准的研究报道为 514），但严重程度和频率各不相同，RLS 多见于老年患者，大于 80 岁患病率高达 19，与普通人
13、群相比，患有 RLS 的人，存在入睡和维持睡眠困难的风险高 2-3 倍，其中 28%-69%的人难以入睡，24-51%的人难以维持睡眠。 2%-3的人会被确诊为 RLS 患者，每周至少 2 次经历中等程度或更糟糕的 RLS。在普通 人群中的的 RLS 患者，75.5的受访者报告称难以睡眠：48无法入睡，39 无法维持 睡眠状态， 61报道睡眠中断或睡得不踏实，还有 40的人报道睡眠不足。 在初级保健机构中，RLS 患病率较高，有 11至 24的人达到 RLS 的诊断标准，3.4 至 9的人每周至少 2 次经历中等程度或更糟糕的 RLS， 88的人报告睡眠困难，有 69 报告需要 30 分钟或更
14、长时间才能入睡，60报告每晚醒来 3 次或者更多。 睡眠周期性肢体运动（PLMS）也可能导致难以维持睡眠，在受影响的人群中，患病率似 乎与 RLS 的患病率大致相同，但不是普遍的重叠。然而，PLMS 可能与其他条件有关，如 OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停），在 OSA 中，建议识别和治疗特定的触发因素。 RLS 可以是原发性（家族性或先天性）或继发于其它疾病，一些研究发现，在女性人群中， 随着年龄的增长，患病率呈现上升趋势。RLS 通常发生在妊娠期，这与过低的铁储备（铁 蛋白40cm),口咽或颅面解剖结构狭窄，例如，缩颌。 同样，实验室检查也较为局限，但除外由一些因素导致 RLS 的情况，尤其是铁
15、蛋白和镁水 平，以及初步评估考虑为肾功能和 B12 水平所致的因素。 睡眠测试评估失眠也如体格检查和实验室检查，较为局限，但下列情况除外： 1. 1 怀疑是睡眠呼吸暂停（阻塞性或中枢性）或 PLMS 时，应当使用夜间 PSG，它在可判 断睡眠中是睡得不踏实或不满意。PSG 还可以鉴别患者的睡眠状态，是由于真的失眠，还 是患者个体错误的体验造成的,但不作为常规应用。 2. 2.体动记录仪记录躯体运动（手臂）可作为睡眠和觉醒的一个判断指标，在病史提示为昼 夜节律失调性睡眠障碍或报告睡觉时间比实际少（个体主观睡眠体验）时通常完成，可提 示客观的睡眠时间。作为反映个体主观体验的睡眠时间和客观的睡眠时间
16、，PSG 更具有特 异性。 在使用 PSG 量化睡眠的研究中，患有慢性失眠也往往对睡眠时间不满意，通常低估了自 己的睡眠持续时间，然而对于一些普通人，其睡眠时间只有 6 小时，甚至更少，而这类人 群往往会高估自己的睡眠时间，当睡眠状态个体主观体验不正确较为严重的时候，称为反 常性失眠。 治疗 常用于治疗失眠的 2 种策略分别为镇静药物和睡眠健康教育。第一步为评估个体潜在的失 眠状况，这是非常重要的，为进一步的诊断措施，具有针对性的药物治疗，和/或非药物治 疗的基础。 此外，失眠的认知行为治疗（CBT-I）已被证明，在第 6 周其有效性优于药物，以及由原 发性失眠（慢性不明原因所致的失眠）所致的
17、慢性失眠，失眠伴有精神症状和其他躯体症 状，以及条件性失眠。 如果急性失眠患者的治疗意愿倾向于药物，那么应以药物治疗为主，使用一种药物可快速 的控制失眠的症状（苯二氮受体受体激动剂，如唑吡坦，苯二氮）。 其药物的作用机制为降低睡眠的阀值来治疗记性失眠，以及减少失眠所带来的日间损害， 和预防进展为慢性失眠。对于慢性失眠，则需要进一步评估，以便根据具体的情况制定出 更为针对性的治疗方法。 A 针对以失眠为表现的特定睡眠障碍的治疗 a 不安腿综合征和睡眠周期性肢体运动的治疗 对于有症状的 RLS 和/或 PLMS 的治疗药物一般多用多巴胺激动剂(如普拉克索，罗匹尼罗， 或罗替戈汀；或者间断使用，左旋
18、多巴），或加巴喷丁缓释片，加巴喷丁或普瑞巴林等药 物。氯硝西泮或阿片类药物有时用于难治性失眠。 多巴受体激动剂可引起冲动控制行为，包括赌博和冲动性购物，饮食和性，患者需要特别 注意这些药物可能带来的副作用，长期使用的时候，应该随时注意药物所引发的行为问题， 并进行定期复查。 尤其是多巴胺受体激动剂所带来的问题，可能会致疾病进展，会致 RLS 发生的时间为其他 时间，而非多在夜间，也可能会使发生部分位于其他身体的其他位置，如果识别出来，建 议停药，并换用另外一类药物。 图 2：综合评估和管理不宁腿综合征的路径。 b 阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停的治疗 对于 OSA 的治疗，为减少气道阻塞或引入气道
19、正压形成充气夹板，或暂时或永久的影响 舌或其他气道结构位置的治疗手段。最标准的治疗措施为持续正压气道通气（稳定的）或 双相气道正压通气。 也可使用鼻阀，提高气体流出时的压力。无气道正压通气给氧改善氧合，并不能解决问题， 还可能会导致延长睡眠期间阻塞性事件的发生。 睡眠时，姿势避免为仰卧位，可以减少一半以上的 OSA 患者的呼吸暂停（或窒息）和改 善睡眠质量，尤其是那些年龄较轻，并不是很肥胖的患者。 夜间使用口腔矫正器可使下颌和舌头前移，使咽腔开放，适合轻中度 OSA，如果适用，配 合锻炼和减肥。对于病态肥胖的患者，可进行减肥手术，可改善 75%患者的 OSA 症状。 对于一些患者中，手术切除阻
20、塞的组织可以治愈 OSA，使用多种手术或消融方法可以改善 阻塞的气道（从鼻腔到咽部）解剖结构。 患有睡眠呼吸暂停的患者，在睡前应避免饮酒及服用对呼吸有抑制的药物。如果使用睡眠 的药物被认为是一个人患有睡眠呼吸暂停，是否能够更好地允许使用持续气道正压通气或 与 CPAP 无关的共存失眠，应当选择不会抑制呼吸的药物。通常为苯二氮受体受体激动剂， 如唑吡坦或右佐匹克隆。 CSA 也许针对潜在的病因进行治疗，如果是通气不足型，可使用呼吸兴奋剂，以及持续气 道正压通气，双相气道正压通气或者伺服通气。 c 昼夜节律失调性睡眠障碍的治疗 如果为昼夜节律失调性睡眠障碍所致的失眠，睡眠的药物治疗较为举行，治疗方
21、法通常为 以下 4 类。 1 期望管理：如果可以改变个体对睡眠的预期水平，允许个体以自己的计划设定睡眠时间， 这很可能是最有效且长期的办法，然而，对于存在责任性质的工作等不适用这种方法。 2 时间疗法：为了达到特定的睡眠治疗目标，尝试睡眠或允许睡眠的时间逐渐提前或延迟， 最关键的是个体不仅实现了睡眠治疗的目标（包括休息日和假期），未回到以往的睡眠问 题，还维持了固定的睡眠-觉醒节律。 但对于维持睡眠-觉醒节律的目标不能长期维持，因为与自然睡眠模式不符合，一旦患者养 成正常且固定的睡眠模式，即可不再遵从规定的睡眠-觉醒节律 3 光照治疗：当个体有困意的时候，有目的性将个体暴露于强光之下，个体转为
22、觉醒状态， 对于睡眠相位后移症候群，在觉醒后进行光照治疗；对于睡眠相位前移症候群，在夜间进 行光照治疗。阳光（和相同的波长范围内的人工光源）是有效的，蓝灯波长大约在 450 至 470nm 范围内是能强有力地抑制褪黑激素。 4 褪黑激素：摄入 0.3 至 3 毫克的褪黑激素，无论是由于时差或慢性生理疾病引起，对于 改变觉醒时间非常有用。粗略而简便的方法是，当天黑其他人都昏昏欲睡的时候（但受昼 夜节律失调性睡眠障碍影响的患者却不这样），服用褪黑激素，但对于睡眠相位后移症候 群的患者应当提前 6 个小时服用。 B 药物治疗失眠 FDA 批准作为镇静 催眠药 FDA 批准作为其他 适应症（失眠不是该
23、 药主要的适应症） 补充剂（非 FDA 监 管范围） 苯二氮受体受体激动 剂 唑吡坦；扎来普隆； 艾司佐匹克隆 - - 苯二氮 艾司唑仑；氟胺安定； 夸西泮；羟基安定； 三唑仑 氯硝西泮 劳拉西泮 褪黑激素受体激动剂 雷美替胺（批准长期 - 褪黑激素 治疗失眠的用药） 抗组织胺药 苯海拉明（可为非处方药使用）；抗敏安 - - 组胺、肾上腺素能和 /或 5-HT 拮抗剂 多虑平 阿米替林；多虑平； 米氮平；奎硫平；曲 唑酮 - 普遍性中枢神经系统 抑制剂（不建议使用） 水合氯醛；乙氯维诺； 仲丁巴比妥；戊巴比 妥；卡溴脲；司可巴 比妥 羟丁酸钠 - 表 2：药物治疗非特异性失眠。 药物治疗失眠依
24、靠 2 个常用方法：刺激促睡眠系统（通过氨基丁酸或褪黑激素受体）或抑 制一种或多种促觉醒系统（特别是通过组胺，乙酰胆碱和/或血清素受体）。 所有的镇静催眠药物都有轻度到中度的调节作用，所有的镇静催眠药有增加跌倒的风险和 使次日的功能损害，由 FDA 批准的一种老药，尤其是巴比妥类药物，存在普遍性中枢神经 系统抑制作用，因此有风险;因为不建议用于治疗失眠。 具有镇静作用的药物（特别是抗抑郁药和抗精神病药物）通常在临床上作为药物适应症外 治疗失眠，虽为适应症外，可通过另一种诊断来使开出抗抑郁症药或抗精神病药物的处方 恰当化，否则，若倾向于用药物治疗失眠，则选择新型非苯二氮卓类镇静催眠药。 a 褪黑
25、激素受体激动剂 褪黑激素，作为膳食补充剂，通常用于未分化的失眠，对于缩短入睡时间和改善总的睡眠 时间轻度收益。一种褪黑激素受体激动剂雷美替胺，被 FDA 批准用于治疗入睡困难的失 眠，其效果为中度。 在已发表的文章中，现在还没有关于褪黑激素的平行对照试验，制药商声称，雷美替胺会 优先结合 MT1 和 MT2 受体而超过与 MT3 受体的结合，这可安全获益，但这种说法并没有 得到证实。 b GABAA 受体激动剂 苯二氮卓类药物（BDZs）可非特异性结合 GABA 受体，然而，非 BDZ 药物如扎来普隆， 唑吡坦，和右佐匹克隆（称为“Z 型药”或 BDZ 受体激动剂）可特异性结合于 GABAA
26、受体， 从而更针对性的促进睡眠，也没有焦虑，遗忘，和 BDZs 所致的呼吸抑制作用。 BDZs 可以提供满意的睡眠体验;然而，他们的实现的睡眠与正常睡眠相比较浅，即为睡眠 时相更多停留在 I 期和 II 期，较少停留在 III 期和 IV 期。BDZs 可用于治疗不存在 OSA 的 急性失眠患者，以及正常的呼吸功能和用于慢性治疗特定的睡眠障碍（例如，氯硝西泮作 为适应症外治疗 REM 行为障碍），但不建议用于治疗慢性失眠。 对于急性失眠、慢性不明原因或共病性失眠的药物治疗，首选 Z 型药物。这些药物可改善 个体睡眠的主观体验和睡眠客观的状况，对于中途停药所造成的反跳性失眠所带来的不良 影响最小
27、。 唑吡坦尤其被报道的某些情况下，可以导致复杂的睡眠相关行为（包括驾驶时睡着），关 于该药物的报告过多，也可能是由于该药物被广泛使用。 唑吡坦的血药浓度越高，复杂的睡眠相关行为发生率也可能增加：在女性中，为高剂量， 低蛋白血症，和/或联用增加唑吡坦浓度的药物，如抗真菌药。医生在开处方前应询问患者 有无梦游，因为存在梦游，若开出此处方，会增加发生复杂的睡眠相关行为的风险。 C 非药物治疗 治疗失眠的关键是提高夜间睡眠的满意度，有时候个体试图获得睡眠也是睡眠问题的一部 分，与慢性疼痛患者一样，让患者学会接受某种程度的症状，可对患者有所帮助。 睡眠健康教育鼓励有助于睡眠的行为和情况;一些失眠的人可能
28、会得益于这个建议，但很多 人失眠已经采用这个建议，或遵守其中的一些建议对他们来说更有意义。睡眠健康教育已 经使用了几十年。 在 CBT-I（失眠的认知行为疗法）的研究中，作为对照组的干预措施，对于纳入失眠患者 的临床试验的结果表明，当其单独应用时，其有效性不佳。 CDC 对于睡眠健康教育的推荐：1 每天按时睡觉和起床 2 确保自己处在一个安静，黑暗， 放松的睡眠环境下，周围环境温度既不冷也不热。3 确保你的床时舒适的，且只用于睡眠， 而不是作为日常活动的场所，比如，阅读，听音乐，玩电脑等（为了建立正常的反射。） 4 避免饭前大量进食 除此之外，睡眠健康教育还包括： 1 上床前 46 小时内不服
29、用含有咖啡因的食物或药物，不抽烟，不喝酒。咖啡因、 尼古丁、酒精都易引起神经系统兴奋，不利于睡眠。 2 入睡前三小时内不做剧烈运动。 3 随着年龄的增长，睡眠能力会有所下降。 4 可以进行适当的午睡，但不超过 30 分钟。 5 早晨起来后即接受太阳光的照射，这有利于调节自身生物节律。 CBT-I 可以有效的治疗原发性失眠，条件性失眠，心理生理性失眠，应当作为慢性失眠的 一线治疗方法， CBT-I 由几个不同的部分组成，其中睡眠限制疗法和刺激控制疗法是最有 效的方法之一。 CBT-I 核心组成部分： 当建议使用这两种方法的时候，其他的一些措施可能与患者平时的行为习惯不一致，在使 用的最初几天，可
30、能还会经历糟糕的失眠体验，但随着时间，效果会越来越好的。 1 睡眠限制疗法：主要适用于睡眠效率差的人，躺在床上太久，反而胡思乱想，限制其卧 床的时间，主要改善卧床时间的睡眠效率 1 先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒等 2 计算出该周每晚平均的睡眠时间和睡眠效率（睡眠效率为睡着时间占全部躺 在床上时间的百分比） 3 根据上周平均每晚睡眠时间作为参照，制定本周每晚可躺在床上的时间，以 及固定起床时间，不能失败。 4 有的患者有目的性的延迟开始入睡时间，为了防止患者出现主观睡眠体验的 时间减少，可再加上 20-30 分钟作为缓冲。 5 建议患者每天按照规定时间起床，无论多累。 6
31、建议患者在最初的几天里，期望不要太高，仍持有失眠的状态且感到很困， 直到改善了患者的睡眠效率。 7 在睡眠效率改善后，如果日间有困倦的现象，则建议患者多进行睡眠，直到 睡眠效率开始下降，卧床时间可逐渐延长。 2 刺激控制疗法：是对负性条件反射一种有效方法。 1 睡觉时才能卧床 2 床只用来睡觉和 sex 3 不要看时钟 4 醒着的时候卧床时间不要超过 20 分钟（视具体情况而定），如果在床上睡不着， 可去其他房间，在柔光下做一些不刺激性的运动，如果困意来袭，则返回床位入睡， 如有必要可重复。 5 每天起床规律 6 避免打盹 3 认知疗法主要解决不正确或不适合的睡眠观念。 4 放松训练 5 睡眠健康教育 在双盲随机对照试验干预 6 周后，证明 CBT-I 比放松疗法更有效，且受益持续 6 个月。在 应用超过 6 周时，研究表明，CBT-I 的有效性优于药物，虽然初始使用 CBT-I 和唑吡坦进 行干预，在 6 个月时失眠的缓解率优于随后加入药物，以及单独使用 CBT-I。 初始 CBT-I 的研究为 6 个面对面的个体或团体咨询，以及由一名有经验的心理学家组成， 虽干预时间短（2 次电话咨询，或通过其他形式：自助小册子和 Internet。），但其疗效已 被证实。 在未来的几年中，CBT-I 在初级医疗机构中，将有可能成为一种让患者更容易接受的治疗 方法。 信源地址：
