1、急诊护理应急预案常见类型 1.常见急症的应急预案 2.突发事件的应急预案 3.灾难批量伤（病）员的应急预案 伤病员的转送护理途中监护 1.据病情及运输工具取体位，注意安全 2.脊柱损伤应保持脊柱轴线稳定 3.担架运送时患者头在后 4.使用止血带者注意观察及定时松解 5.空运应应横放，湿化空气，防气压伤 6.途中加强生命支持性措施、监测、记录 急诊分诊作用 1. 安排就诊顺序 2. 患者登记 3.治疗作用 4.建立公共关系 5.统计资料的收集与分析 分诊方法 1.交通指挥分诊法 2.现场检查分诊法 3.综合分诊法 分诊程序 1.分诊问诊 2.测量生命体征 3.分诊分流 4.分诊护理 5.分诊记录
2、 分诊护理注意事项 1.须立刻送往抢救室抢救者实行先抢救后补办手续原则 2.严重创伤或危在旦夕者，接到通知后，可不经分诊直接入抢救室 3.保证分诊准确，合理利用科室资源 4.若有分诊错误，按首诊负责制处理 5.成批伤员，立即上报 6.遇患有或疑似传染病患者，安排到隔离室就诊 7.遇身份不明者，先分诊处理并按规定进行登记、报告 急诊护士初级评估 目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者 内容（ABCDE） A：气道及脊椎 B：呼吸功能 C：循环功能 D：神志状况 E：暴露患者/环境控制 心脏骤停的临床表现 1、意识丧失，或全身短暂性抽搐 2、心音消失、脉搏摸不到、血压测不出 3、呼吸断续，呈叹
3、息性或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止 4、面色苍白或发绀 5、瞳孔散大、固定 心肺复苏效果的判断 复苏有效标志 复苏无效标志 瞳孔 由散大开始回缩 由效变大、固定 面色及口唇 由发绀转为红润 变为灰白 颈动脉搏动 停止按压后，脉搏跳动 停止按压，搏动也消失 神志 眼球活动、睫毛反射、 对肌张力增加 无 自主呼吸 出现 微弱则仍坚持人工辅助 呼吸 胸外按压注意事项 1.部位准确、压力适度均匀、按压姿势正确。 2.按压通气之比30：2，按压时应高声匀速记数。 3.尽量减少胸外按压的间断（中断时间10秒） 4.每次按压后使胸壁完全回弹，手掌根不能离开胸壁 心肺复苏注意事项 1、按压者的更换： 每两分钟
4、改变一下按压和通气角色，换人操作时间5分钟 2、预防胃胀气：吹气时间要长，气流速度要慢 3、心肺复苏的终止： 院前心肺复苏的终止 院内心肺复苏的终止 临床死亡判断标准 1.肾上腺素：首选药，能兴奋和 肾上腺素受体。 作用：收缩外周血管，提高血压，增加冠状动脉和脑 等其他重要脏器的灌注压。 剂量：1mg+20ml液体静脉或骨内推注，每3-5分钟一次 适应症心跳骤停过敏性休克支气管哮喘 不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉 用药局部可有水肿、充血、炎症 2.阿托品：持续性心动过缓等待起搏时的治疗措施。 剂量：首次0.5mg iv，每隔3-5分钟一次 最大剂量3mg。 副
5、作用：心动过速、心肌耗氧量增加 适应症：各种内脏绞痛全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症抗心律失常心搏骤 停 有机磷中毒抢救感染中毒性休克 不良反应：便秘、口干、皮肤潮红等 禁忌：青光眼及前列腺肥大者，高热者禁 3.胺碘酮减慢心房及心肌传导速度 减低窦房结自律性 延长Q-T间期及T波改变 影响甲状腺素代谢 注意事项静脉用药局部可产生静脉炎 心率低于60次/分停用 随访肝功能、甲状腺功能、肺功能及眼 4.维拉帕米 静推速度不宜过快，否则有心搏骤停的危险 静脉注射时，严密监测心率、心律及血压，必要时备急救设备 5.西地兰：主要用于心力衰竭，作用快 控制房颤、房扑 心源性休克 不良反应在心电血压监测下用
6、药 监测电解质及肾功能 及早发现中毒症状如：恶心、呕吐、厌食、腹泻、头晕、头痛、 视 物模糊、黄视、绿视等 疑有洋地黄中毒时，做血药浓度监测，过量时，停药12天后可消 退 6.多巴胺 静滴速度过快，可出现心律失常、头痛和高血压 禁与碱性溶液在同一输液器中混合 治疗休克前必须补足血容量 药液外漏在局部注射酚妥拉明拮抗 不能突然停药，需逐渐减量 开始用药后，25分钟测血压一次 7.硝普钠现用现配，充分溶解，避光滴注，8h内滴毕 长期使用可引起硫氰化物蓄积性中毒 密切监测血压及血流动力学 脑复苏的主要措施 1.维持血压 2.低温：32-34摄氏度，维持12-24小时。常用物理降温法：冰袋、冰帽等。
7、3.防治脑缺氧和脑水肿 脱水：20%甘露醇快速滴注，联合使用呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。 促进早期脑血流灌注 高压氧（HBO）治疗 多发性创伤护理措施 现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓 1.尽快脱离危险环境 2.现场心肺复苏 3.解除呼吸道梗阻 4.处理 8.抗休克 理活动性出血 5.处理创伤性血气胸 6.保存好离肢肢体 7.伤口处9.现场观察 中暑救治：急救原则尽快使患者脱离高温环境迅速降温保护重要脏器功 能 现场救护脱离高温环境降温 医院内救护降温：物理降温、药物降温 对症及支持治疗 适当应用抗生素预防感染 中暑的护理措施 1.即刻护理措施： 心衰：半卧位 血压
8、低：平卧位 保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气 2.保持有效降温：1h内肛温降至38 环境：2025 体表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭 体内中心降温：45%的葡萄糖盐水1000-2000ml3040滴/分静脉滴注，冰盐 水 200ml注入胃内或灌肠 3.病情观察： 降温效果：1530min测肛温；末梢循环；呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用 药物降温 并发症：肾功能状况，血压等 其他症状 4.对症护理 淹溺的救治 现场救护1.迅速将淹溺者救出水面 2.畅通气道1500ml 3.依据病人的情况列出相应的护理措施。 卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅，吸氧。 迅速建立23条静脉通路，按医
9、嘱快速补充血容量，必要时给予输血。 遵医嘱应用止血药物，并观察用药效果。 严密观察病情，包括生命体征、再次出血情况，准确记录出入量。 饮食护理：在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。呕血停止1224小时 后可进流质饮食。 心理护理：给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 填空 1.导尿管相关性尿路感染的途径逆行性感染 2.锁骨下静脉穿刺方式置管推荐为控制导管相关性感染的首选 3.危重症患者蛋白质分解代谢加速主要表现为负氮平衡 4.肠外营养的并发症主要包括机械性、感染性、代谢性并发症 5.肠内营养的输注方式：一次性投给、间歇重力输注、肠内营养泵输注 6.肠内营养48小时没有达到目标量，应合并应用肠外
10、营养 7.三种鼻饲法所致的食物反流发生率最高的是灌注法 8.重症患者在接受肠内营养特别经胃时体位最好达到30-45度 9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引预防误吸发生 10.每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml时应延缓肠内营养使用以预防 误吸发生 11.清除溶质的主要方式有三种：弥散、对流、吸附 1.对灾难医疗救援10人分队建制的描述,正确的是 B A 由队长、内科组、外科组组成 B 由队长、医生、护士和防疫人员组成 C 分成指挥组、现场急救组和检伤分类组 D 现场急救组分为内科组和外科组 E 指挥组包括队长和内、外科组长 2.以下不是护士在灾难反应期的作用的是 E A 救援队内
11、的联系通讯 B 建立伤员接收点 C 检伤分类 D 伤病员安置 E 制订应急反应计划 3.灾难现场伤病员检伤分类的原则,正确的是 B A 优先救治病情危重的伤病员 B 对每个伤病员分类时间不要过长 C 分类时不须做急救处理 D 不放弃每一个伤病员 E 不要浪费时间反复评估和分类 4.关于START分类法的陈述，错误的是 D A 分类指标为呼吸、循环和意识 B 分为红、黄、绿、黑色四组 C 呼吸的判断指标为有无呼吸和呼吸频率 D 循环的判断指标为毛细血管充盈时间 E 意识的判断指标为听命令做简单动作 5.关于灾难现场检伤分类标志的描述，错误的是 C A 常用红、黄、绿、黑四色标志 B 红色代表危重
12、伤，应在1小时内转送 C 黄色代表中重伤，应在612小时内转送 D 绿色代表轻伤，不需要转送 E 黑色代表致命伤，不需要转送 6.以下可以立即转送的患者是 E A 腹腔内出血未控制 B 休克患者 C 大腿骨折未固定 D 急性左心衰竭 E 肠膨出行腹部包扎 7.男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟1小时，查体心 率200次分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为 E A 心房颤动 B 窦性心动过速 C 心房扑动 D 阵发性窦性心动过速 E 阵发性室上性心速 8.急性心肌梗死时发生室颤尽快用 B A 同步直流电复律 B 非同步直流电除颤 C 体外反搏术 D 心
13、室按需型起搏器 E 以上都不宜应用 9.下列哪项心电图表现是确诊室性心动过速的最重要依据 B A.P波与QRS波无关 B.QRS宽大畸形 C.R-R间期相等 D.可见心室夺获与室性融合波 E.心室率在100-250次/分 10.消化道大出血是指几小时内出血量大于 C A500ml B750ml C1000ml D800m 11.呼吸机相关肺炎通常指机械通气 小时后或停用机械通气去除人工气道 小时之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一 （D ） A.72，48 B.48，72 C.72,72 D.48,48 E.24,24 12.预防院内感染，推行有效的方法正确的是 （D） A
14、.采取平卧位 B.尽量使用股静脉 C.手术部位提早备皮后清洁 D.超过机械通气72小时的患者定时评估是否可以拔管 E.常规使用抗菌药物冲洗膀胱 13.院内感染常见发生部位在 （A） A.下呼吸道 B.血行 C.切口 D.尿路 14.血管内导管相关感染的诊断金标准是 （B） A.体温 B.取导管尖端培养 C.穿刺点外观 D.主诉 15.中央静脉插管相关感染的预防措施不包括 （D） A.导管选择、放置途径 B.置管无菌技术 C.穿刺部位皮肤保护和导管连接部位保护 D.常规使用抗生素 16.以下哪项不是危重症患者的代谢变化之一？ （A） A.能量消耗减少 B.糖代谢紊乱 C.脂肪代谢紊乱 D.蛋白质
15、分解代谢加速 17.以下哪项不是肠内营养的适应范围？ （C） A.急性胰腺炎 B.短肠综-合征 C.完全性肠梗阻 D.消化道瘘 18.进行肠内营养时，遵循的原则是 （A） A.浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快 B.浓度由低到高、容量从多到少、速度由慢到快 C.浓度由高到低、容量从少到多、速度由慢到快 D.浓度由低到高、容量从少到多、速度由快到慢 19.胃残余量大于 时，并出现不耐受的其他表现，应中止EN （D） A.200ml B.300ml C.400ml D.500ml 20.以下哪项不是肠内营养患者处理便秘的方法？ （D） A.增加食物纤维 B.多喝水 C.适量运动 D.暂停肠内
16、营养 总结 1.90 年代急救医疗服务体系迅速发展，美国急诊护士、危重病护士学会相继成 立 2.加拿大、英国培养专科护士，包括专科证书课程及研究生学位课程两种形式 3.日本在 1981 年制定急救护理专家的教育课程和实践技能标准 4.急诊科的运转模式独立自主型半独立型轮转型 5.ICU 的运转模式专科 ICU综合 ICU部分综合 ICU 6.院前急救的运转模式：通讯、运输和医疗（急救技术）被认为是院前急救的 三大要素 7.急诊科的任务：急诊医护人员的技能评价与再培训时间原则上不超过 2 年 8.急诊人员编制资质：3年以上临床工作经验 编制：急诊留观与急诊病房：0.5：1 急诊抢救与监护室：2.
17、53：1 急诊患者与护士：10：1 9.中心静脉压(CVP)正常值 512cmH2O 10.呼吸周期的吸呼比率：即吸呼比 1:1.52 11.潮气量 VT：8-12ml/kg 分钟通气量 MV=VTRR 6-8L/min 12.SpO2 正常值 96100% 13.动脉血氧分压(PaO2) 80100mmHg 动脉血氧饱和度(SaO2) 96100% 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 3545mmHg 14.颅内压15mmHg 为颅内压增高 15.尿量：最常见、最直接 正常成人0.51ml/kg 少尿17ml/h 尿比重：1.0011.022 肾小管功能受损时更有意义 16.血清钠细胞外液主要
18、阳离子 135145mmol/L 17.血清钾正常值 3.55.5mmol/L 血清镁正常值 0.81.2mmol/L 血清钙正常值 2.12.55mmol/L 18.钾代谢异常：高钾血症心电图改变 T 波高尖 低钾血症四肢肌无力为最早表现 T 波低平或倒置 19.球囊-面罩通气术：选择适宜通气量：大约 400-600ml 选择适当呼吸频率：10-12 次分 20.除颤：双向波除颤 120-200J，单向波除颤仪 360J 21.深静脉穿刺置管术的并发症 出血与血肿感染血管损伤血气胸血栓与栓塞 22.止血：控制时间：5 小时 定时放松：每隔 0.5-1 小时放松一次，每次松开 2-3min 2
19、3.机械通气的目的：改善通气功能改善换气功能减少呼吸功耗 24.呼吸机常见报警原因及处理 报警内容 原因 处理 吸气压降低 呼吸回路漏气，导管脱出， 气囊充气不良，气体经胸 腔闭式引流管漏出，气管 食管瘘，峰流速低，设置 V1 低，气道助力降低，肺 顺应性增加 检查呼吸回路，检查导管位置，检查 气囊压力，检查胸腔闭式引流管，重 新设置峰流速和潮气量，检查患者是 否出现较强自主呼吸 气道高压 呛咳，肺顺应性降低，方 便物过多，气道助力增加， 导管回路助力增加，吸入 气量太多货高压报警即设 置不当，患者兴奋、激动、 想交谈 吸痰，解除支气管痉挛，听呼吸音， 检查呼吸回路并保持通畅，检查导管 位置，调整呼吸参数，安抚患者，使 用药物镇静 人机对抗 患者不配合，自主呼吸增 强，高热、抽搐、疼痛、 体位不适，心肺功能改变、 缺氧加重，人工气道不通 畅、移位、固定不好活受 牵拉刺激患者，呼吸机同 步性能差或触发灵敏度调 节不当，或其他参数设置 不当 取得患者理解与配合，改变卧位，积 极治疗原发疾病，保持呼吸道通畅， 调整呼吸模式和参数，合理固定气管 导管和呼吸机管道，必要时进行镇静、 镇痛 25.常见的血液净化模式 连续性动静脉血液滤过-CAVH 连续性静脉-静脉血液滤过-CVVH 连续性动静脉血液透析-CAVHD
