1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表 四、医疗质量安全管理与持续改 进 一、医疗质量管理组织 评审标准 各临床科室需提供的材料 五、住院诊疗管理与持 续改进 4511 由具有法定资质的医务人员为患 者提供病情评估/诊断。 1、病情评估管理制度 2、操作规范、标准与程序 3、科室具有法定评估 资质医护人员名册 4、资质证明(执业资格证) 5、病情记录评估表 4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾 病诊疗规范、药物临 床应用指南、 临床路径，规范诊疗 行为。 1、提供临床诊疗相关制度 2、疾病诊疗规范 3、临床诊疗指南 4、药物临床应用指南 5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料 4522 根据病情，
2、选择适宜的 临床检查。 1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告； 2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。 4523 规范使用与管理抗菌药物。 1、规范使用与管理抗菌 药物的相关制度 2、每季抗菌药物使用 报告 3、抗菌药物应用培训 ，三 级管理处方使用 权限资质名单 4、每月抗菌药物临床 应用监测与评估报 告与每季度细菌耐药监测信息报告 5、抗菌药物处方点评报 告 4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。 可选项目（未开展） 4525 遵守激素类药物与血液制剂的使 用指南或规范。 1、激素类药物与血液制 剂的使用指南或 规范 2、激素类药物与血液制 剂的使用评价报 告 3、激素类药物
3、与血液制 剂分级管理使用名 单、 资质 4531 加强住院诊疗活动质量管理。 1、建立诊疗小组，名单，医师资质。 2、各类人员的岗位职责 3、科室对诊疗活动的自 查报告。 4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗 计划，由高级职称医 师负责评价 与核准。 1、住院患者诊疗计划制 订程序与规范 2、实施患者病情评估的程序、内容与要求 3、根据病情评估制度制定适宜的 诊疗方案 4541 有院内会诊管理制度与流程，有 医师外出会诊管理制度与流程。 （会诊时限与 2.3.4.3 标准条款 的要求相同） 1、院内会诊管理制度及会 诊登记本 2、院内会诊管理流程 3、重症与疑难患者实 施多学科联合会诊 制度
4、及登记本 4、对出现质量缺陷的科室与当事人 员的 处理与登记 4551 医院对患者的出院指导与随访有 明确的制度与要求。 1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程 2、随访的工作记录、指导随访方案 3、为患者相应的社区医 师提供治疗建议 方案 4552 出院患者有出院小结，主要内容 记录完整，与住院病 历记录内容 保持一致。 出院小结内容完整 4561 由科主任、护士长与具 备资质的 人员组成质量与安全管理小组， 负责本科室医疗质量和安全管理。 1、各科质量与安全管理小 组名单 2、质量与安全管理小 组工作职责、工作 计 划和工作记录 3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规 范、操作规程、诊疗
5、规范 4、进行质量与安全管理培 训与教育资料 5、质量与安全管理小 组工作记录、工作 总结 4562 医院对科室有明确的质量与安全 指标，医院与科室定期 评价，有 持续改进的效果。 1、科室质量与安全指 标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个 月内再住院、非预期手 术例数等；患者安全 类指标；单病种质量监测指标；合理用 药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格) 2、建立本科室的质量与安全指 标并定期分析数据。 4563 根据病历书写基本规范，对住 院病历质量实施监控与评价。 1、病历书写基本规范 2、住院病历质量监控管理 规定 3、病历书写基本规范培 训资料 4、病历质
6、量评价结果用于 临床医师技能考核，有考核资料证明 5、科室病历质控人员质 控工作记录 4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院 日有明确的要求。 1、各科制定各病种平均住院日天数，并统计 2、缩短平均住院日的措施 （如患者预约检查 、院内会 诊、检查结果、术前准备等） 3、科室人员知晓指标 与措施。 4.5.6.5 对住院时间超过 30 天的患者进 行管理与评价。 1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与 评价，有 记录表。 2、对住院时间超过 30 天的患者进行重点 查房对象，有 查房记录 4571 新生儿病室符合规范。 1、新生儿室布局：洁污 分区，功能流程合理。 2、新生儿室床位
7、符合相关规范，做到一床一患， 床位使用率。 3、提供设备目录以及保养人 员名单：负压 吸引装置、新生儿 监护仪、吸氧装置、 氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、 蓝光治 疗仪、 输液泵、静脉推注泵、微量血 糖仪、新生儿专用复 苏囊与面罩、喉 镜和气管 导管等基本设备，配备吸氧浓度监 护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 4、设备保养记录 4572 医护人员配备符合要求，人 员梯 队结构合理。 1、医师人数与床位数之比 应不低于 0.31 以上。 2、护士人数与床位数之比 应不低于 0.61。 3、医护人员统计表：医 护人员学历、 职称、专业方向资料，并符合任职资格。 4、医护人员应急调配机制 457
8、3 新生儿室感染管理符合规范。 1、医院感染预防与控制相关 规章制度和工作 规范、工作流程，并符合医院感染控 制原则，工作人员知 晓。 2、提供手卫生规范、各种无菌操作技 术规 范，并有检查记录表 3、有洗手设施清单：每个房 间内至少设置 1 套洗手设施、干手 设施或干手物品， 洗手设施应当为非手触 4581 执行卫生部“市、县级医院常见肿 瘤规范化诊疗指南（试行）”。 1、常见肿瘤有规范化治 疗（肺癌、肝癌、宫颈 癌、乳癌、食管癌、 结直肠癌、胃癌、 胰腺癌）有配套执行制度、流程。 2、肿瘤化学治疗药物的使用 规范、注意事项。 3、肿瘤化学治疗药物不良反 应预案，有 处 置记录。 4、药剂科
9、提供化疗药 物的详细信息，有制度保障，并有工作 记录。 5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通 过病例讨论确定，有 讨论记录表格 6、肿瘤化学治疗等特殊 药物分级使用医 师名单 4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患 者的各类膳食的适应证和膳食应 用原则。 1、住院患者的各类膳食的适 应症和膳食 应用原则，制成小册形式； 2、营养与健康宣传教育服 务，有宣 传资料，出院时提供膳食营养指导 3、有完整明析的膳食医嘱执行路径 4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断 六、手术治疗管理与持 续改进 4611 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件。 1、手术医
10、师资格分级 授权管理制度与程序 2、二、三级手术的明确目录； 3、提供科室各级医师 手术分级授权统计 表 4612 有定期手术医师能力评价与再授 权的机制。 1、手术医师能力评价与再授 权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表 2、手术医师知晓率 100%，有 调查表证实 。 3、手术医师定期每二年一次的 业务能力 评价与再授权的档案资料。 4621 有患者病情评估与术前讨论制度。 1、有患者病情评估制度 2、病情综合评估讨论记录 本 3、提供术前讨论制度，内容包括：患者术 前病情评估的重点范围、手术风险评估、 术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次 完成手术
11、等。 4、对岗位人员进行病情 评估与术前讨论 培训，有培 训资料。 4622 根据临床诊断、病情 评估的结果 与术前讨论，制订手 术治疗计划 或方案。（） 1、为每位手术患者制 订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：术前诊断、拟 施行的手术、可能出 现的问题与对策。 2、完善术前准备表 4631 在患者手术前履行知情同意。 1、患者知情同意管理的相关制度与程序 2、术前由手术医师行 术前谈话，近 亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手 术同意书。 3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性 及存在风险，签订输 血同意书。 4、术前知情同意书有明确的 时限要求，
12、并记录 5、知情同意书应由手 术医师签署再让近 亲属、授 权人或本人签署。 6、对相关医师进行知情同意方面的培 训 ，有培 训资料。 4641 有重大手术报告审批制度。 1、有重大手术（包括急 诊情况下）报告审 批管理的制度与流程 2、需要报告审批的手 术目录 3、对临床科室手术医 师进行相关教育与培 训，有培 训资料。 4642 有急诊手术管理措施，保障急 诊 手术及时与安全。 1、有急诊手术管理的相关制度与流程。 2、对相关人员进行急 诊手术管理的教育与培 训，有培 训资料 3、调查表形式证明相关人 员知晓上述制度和流程。 4、有急诊手术绿色通道的保障措施和 协调 机制 4651 按照外科
13、手术部位感染预防和 控制技术指南（试行）要求指导 并规范外科手术部位感染的预防 与控制工作，的手术预 防性抗菌 药物临床应用的制度。 1、制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。 2、对相关人员进行外科手 术部位感染和 预防抗菌药物方面培训，有培 训资料。 3、调查表形式证实相关人 员知晓并执行上述制度与 规范 4、类切口（手术时间 2小时）手术， 预 防性抗菌药使用比例30%，有统计数据 表 5、手术预防性抗菌药 使用符合相关规范，有统计数据表 4661 按照病历书写基本规范完成手 术记录与术后首次病程记录。 1、手术主刀医师在术 后 24 小时内完成手 术记录 2、参加手术医
14、师在术 后即时完成术后首次病程 记录。 3、调查表形式证实相关人 员知晓上述规 定。 4662 手术离体组织（肿瘤）必须做病理 学检查，明确术后诊 断，并 记录。 1、对手术后标本（肿 瘤）的病理学检查有明确的 规定与流程。 2、手术室有具体措施保障 规定与程序的 执行。 （提供具体措施。 ） 3、相关人员知晓上述制度及流程。 （提供相关培 训资料、记录、调查表） 4、对病理报告与术中快速冰 冻切片检查 及术后诊断不一致时，有追踪与 讨论的 规定与程序，其结果有 记录。 （我院无设置病理科） 5、肿瘤手术切除组织 送检率 100%，有登记表。 6、手术离体组织送检 率 100%，有登 记表 4
15、671 制定患者术后医疗、护理和其他 服务计划。 1、有术后患者管理相关制度与流程。 （提供相关制度与流程） （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者 术后病情再 评估结果， 拟定术后康复、或再手术或 放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌 药物和麻醉镇痛药 品按国家有关规定执行。 2、相关人员知晓上述制度与流程。 （提供培 训资料、记录、调查表） 3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 （提 供相关规定、流程） 4672 手术后并发症的风险评估和预防 措
16、施到位。 1、各科有常见手术后并 发症的风险评估和 预防措施 2、手术后并发症的预 防措施落实到位。 （制定 预防术后并发症的措施） 3、对骨关节与脊柱等大型手 术、高危手 术 患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施。 （1）制定风险评估表 （2）制定预防“深静脉栓塞 ”、“肺栓塞” 的常 规与措施。 4681 由科主任、护士长与具 备资质的 人员组成质量与安全管理小组， 并有开展工作的记录。 1、提供质量与安全管理小 组人员名单 2、有适用的关于医疗质 量与安全的各项规 章制度、 岗位职责和相关技术规范、操 作规程、诊疗规范。 3、有质量与安全管理小 组工作职责、工作
17、计划和工作记录。 4、提供手术质量评价 记录 5、将手术并发症的预 防措施与控制指标 作为科室的质量与安全管理、 评价的重 点内容。 （1）提供手术并发症的预防措施 （2）制定手术并发症控制指标 6、进行质量与安全管理培 训与教育。 （提供相关培 训资料、记录） 7、质量与安全管理小 组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施， 检查、评 估报告 4682 医院对手术科室有明确的质量与 安全指标，医院与科室能定期评 价，有能够显示持续 改进效果的 记录。 1、手术科室质量与安全指 标及手术质量管理的数据 提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院 日与平均住院费用
18、。 2、提供手术后并发症分 类、例数。 3、手术后感染例数（按 “手术风险评估表 ”的要求分类）。 4、围术期预防性抗菌 药的使用统计。 5、单病种过程（核心） 质量管理的病种及有关 资料。 6、定期分析本科室手术质量与安全指标 的变化趋势，衡量本科室的手 术治疗能 力与质量水平。 （每季度 对手术科室质量与安全指 标的分析报告。 ） 7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 4683 有“非计划再次手 术”的监测、原 因分析、反馈、整改和控制体系。 （） 1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程 2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 （1）手术科室质量评价考
19、核方案 （2）手术医师资格认定与手术授权管理办法 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 （1）手术医师资格认定与手术授权制度 4、对临床手术科室医 师与护理人员培训 。（提供培训资料） 七、麻醉管理与持续 改进 4711 实行麻醉医师资格分级授权管理， 并有明确的制度。 1、有麻醉医师资格分 级授权管理相关制度与程序。 2、麻醉分级授权管理落 实到每一位麻醉医 师，麻醉分 级授权名单 3、独立实施麻醉的医 师须具备中级以上 专业技术职务任职资格。 （提供医师排班 表，核对实施麻醉医 师的职称情况。 ），有名单及任职资格。 4、调查表形式证明麻醉医 师知晓率 1
20、00%。 5、独立实施全身麻醉的医 师须具备高级专业 技术职务任职（或中级四年以上）资 格，提供名单。 4712 对麻醉医师有定期执业能力评价 和再授权制度。 1、有定期对麻醉医师执业 能力评价与再授 权的制度，并落 实，提供考核评价资料。 2、以调查表形式证实 麻醉医师均能知晓 。 3、提供麻醉医师定期 执业能力评价与再授 权的档案资料。 4、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 5、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 （医院内部网站上公布本年度内公布麻 醉医师权限。 ） 4713 麻醉医师经过严格的专业理论和 技能培训，完成继续 教育。 1、麻醉医师经过严格的 专业
21、理论和技能培 训，考核合格：培 训资料、考核资料。 2、每一位麻醉医师均 经心肺复苏高级教程培 训，能熟 练掌握。跟踪最新指南，及 时更新心肺复苏流程。 （1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。 (2)新旧 新心肺复 苏流程 3、麻醉医师定期（至少每年）接受 继续教育知 识更新：提供麻醉医师继续教育证 及学分情况。 4、麻醉医师继续教育达 标率95%。 （提供继续教育相关情况统计） 4714 手术麻醉人员配置合理。 1、人员配置合理，基本满足临床需要。 （人员名单） 2、有明确的岗位职责 ，相关人 员知晓本岗 位的履职要求。 （提供的岗位职责、培训 资料、调查表） 3、麻
22、醉科主任具有副高级及以上专业技 术职务任职资格。 （文件、资格证） 4、护士长应当具有中 级及以上专业技术职务 任职资格。 （文件、资格证） 5、麻醉医师人数与手 术台比例应不低于 21。（统计表） 6、手术室护理人员人数与手 术台比例应 不低于 2.51。（统计表）（调取 1 个月的手 术室医护排班表与手术安排， 计算麻醉医 师人数与手术台比例、手 术室护理人员 人数与手术台比例） 7、每张手术台配备一名麻醉住院医 师及一名主治及以上的麻醉医 师。 （统计表） 4721 有患者麻醉前病情评估和麻醉前 讨论制度。 1、有患者麻醉前病情 评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范
23、围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手 术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨 论。 （术前讨论制度、麻醉前讨论记录本） 3、职能部门履行监管 职责，有 监管检查、反馈、改进措施（提供职能部门相关检 查、处理、下达的整改意见等材料。 ） 4、评估与讨论的病历记录 完整性 100%。（核 查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情 评估的记录，完整性 100。 ），有统计表。 4722 由具有资质和授权的麻醉医师进 行麻醉风险评估，制定麻醉 计划。 1、由具有资质和授权 的麻醉医师为每一
24、位手 术患者制订麻醉计划，有制度、案例。 2、与麻醉相关辅助检查结 果、 拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题 应记录在“麻醉术前访视记录 ”中，保存在住院病历，有制度、案例 3、根据麻醉计划进行麻醉前的各 项准备 ，有制度、案例 4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和 同意，家属知情、授权委托人知情， 记录于病 历/麻醉单中，有制度、案例 5、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回 顾、 总结、分析。 （提供业务讨论记录本 或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告） 4731 履行麻醉知情同意。 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近 亲属或授 权委托人进行知
25、情同意的相关制度。 2、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其 他可供选择的方案。 （提供案例） 3、签署麻醉知情同意 书并存放在病历中。 4、调查表形式证实知情同意 书内容完整性 100%。 4741 执行手术安全核查，麻醉的全 过 程在病历/麻醉单上得到充分体 现。 1、按照规定，执行手术安全核查。 （1）规定 （2）麻醉单与手术安全核查记录 2、按规定内容书写麻醉 单。 3、麻醉的全过程在病 历/麻醉单上得到充分体现。 4、科室有专门质控人 员负责定期检查、反馈。 （麻醉科质控员的工作记录） 5、麻醉师参加手术安全核 查并签字达 100%，有统计表 6、麻醉
26、单及相关记录 真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%，有统计表 4742 有麻醉过程中的意外与并发症处 理规范。 1、有麻醉过程中的意外与并 发症处理规 范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导，并有记录。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2、调查表形式证实麻醉医 师对规范和流程的知 晓率 100%。 3、各项麻醉意外与并 发症的预防措施落 实到位，有 检查记录 4743 有麻醉效果评定。 1、有麻醉效果评定的 规范与流程 2、科室能定期对麻醉效果 资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 3、以统计表的形式标 明麻醉效果优良率高。 4751 全身麻
27、醉后的复苏管理措施到位， 实施规范的全程监测。 1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的的全程检测。 （具体措 施） 2、每床配备吸氧设备 ，包括无 创血压和血氧 饱和度在内的监护设备，复苏室配备 足够的呼吸机、抢救用 药及必需设备等，满足需求。 （有设备目录） 3、对麻醉复苏室的医 护人员进行定期培 训与考核。 （科室培训考核材料及设备维 护记录。 ） 4、对设施设备进行定期 维护。 （设备有专人 维护，有维护日志） 4752 全身麻醉患者复苏的监护结果和 处理均有记录。 1、全身麻醉患者复苏 的监护结果和处理均有 记录。 （规定、案例） 2、全身麻醉患者有评 价标准（全身麻醉
28、患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。 （规定、案例） 3、科室定期自查、分析、整改。 （科室自查 分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评 价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率 100。 ） 4、患者的监护和处理 记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。（抽取手术后 进入麻醉复苏室病历，核 查患者的监护和 处理记录， 记录完整率 100。 ）有统计 表格。 4761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者 的镇痛治疗管理的规范与流程， 能有效地执行。 1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治 疗规范。 （相关规范、流程） 2、对参与疼痛治疗的相关医 护人员进行定期培 训
29、与考核。 （相关定期培训与考核 资料。 ） 3、麻醉医师掌握操作 规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正 确评价，有记录。 （操作规范、流程；检查记录或案例） 4、相关器材与药品使用合理。 （检查记录） 5、科室定期自查、分析、整改。 （查看科室提供的定期自 查、分析、整改总结材料） 4771 建立麻醉科与输血科的有效沟通， 严格掌握术中输血适应证，合理、 安全输血。 1、有手术中用血的相关制度与流程，手 术 用血有严格的指征。 （相关制度与流程、 手术用血指征） 2、有麻醉科与输血科沟通的 流程。 3、积极开展自体输血。 （制度、自体血回输的设备清单。 ） 4、有手术用血前评估
30、 和用血疗效评估制度 5、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 （提供相关培训资料、调查 表） 6、麻醉科与手术科室和 输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安 全。 （案例） 7、科室定期对术中用血 进行总结、分析、整改。 （科室提供的定期自查、分析、整改 总结材料） 8、符合条件的自体输 血率不断提高， 术中合理用血率达 95%。（抽查手术中输血 病历，评估其合理用血率达 95%。），有统计表。 4781 由科主任、护士长与具 备资质的 人员组成质量与安全管理小组， 开展质量与安全管理。 1、质量与安全管理小 组成员、名 单、资质，负责科室质量与安全管理，有明确分 工。
31、 2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 （规章制度、 岗位职责、诊 疗规范、操作常规） 3、有质量与安全管理小 组工作职责、工作计划和工作记录。 4、质量与安管理小组 履行职责，定期 对制度 进行自查、评估、分析，有整改措施。 （术后随访制度、麻醉不良事件无责上报 制度、手 术安全核查与手术风险评估制 度） 5、麻醉药品管理制度。 （科室提供的自查、评估、分析报告，对存在问题的整改评 估） 6、持续改进有成效。 （科室提供案例，说明在科室质量与安全管理上措施有力，持 续改进取得一定效果。 ） 4782 开展质量与安全管理培训。 1、依据医院质量与安全管理 计划，制 订本科室 质
32、量与安全培训计划并实施。 （科室 质量与安全培训计划和实施方案、总结） 2、相关人员知晓培训 内容，掌握并 执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操 作常规并严格遵循。 （调查表形式） 3、对质量与安全管理制度、 诊疗规范、操作常规等进行检查落实。 （质量与安全管 理制度落实情况的检查总结、评估报告。 ） 4、对质量与安全管理的培 训重点内容进 行考核。 （考核材料） 4783 定期开展麻醉质量评价。 1、定期开展麻醉质量 评价。 （每季度麻醉质 量评价报告） 2、运用适宜的评价方式与工具。 3、将麻醉并发症的预 防措施与控制指标 作为科室质量与安全管理与评价的重点 内容。 （科室质量与安全管
33、理与 评价内容） 4、定期评价“手术安全核查与手术风险评 估制度”的执行情况。 （提供手术安全核 查与手术风险评估制度、制度 执行情况评 估总结） 5、根据评价结果，进行分析、总结， 针对存在的问题采取改进措施。 （查看科室提 供的分析、总结，以及采取改进措施后了再 评估报告。 ） 6、持续改进有成效，质量有提高。 （科室提供案例，说明开展麻醉质量评价评估后， 针对性措施采取，对 持续改进质量所取得的成效。 ） 4784 建立麻醉质量管理数据库。 1、建立麻醉与镇痛质 量数据库，至少有，但不限于： （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏 例数、麻醉复 苏室例数等。 （提供统计数 据） （2）
34、严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、 误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻 醉患者 Steward 评分 4分的例数等（提供各种严重并发症的统计数据） （3）各类术后患者自控镇痛（）。 （核对 数量与质量） 2、定期分析指标的数据 变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。 （1）提供定期数据分析 （2）年度麻醉质量安全报告 3、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各 项措（提供提高麻醉质量的改进措 施及评估报告。 ） 通过运用监控指标分析，有效落 实各项针对 性的改进措施，麻醉 质量与安全水平 提高。 （1）核查医院近三年未发生麻醉质量引起的医疗事故；麻醉因素引起的年死亡率 210 万。 （2）科
35、室提供案例，说 明运用麻醉质量监 控指标评价分析，采取有效 针对性措施， 麻醉质量与安全水平逐年提高。 八、重症医学管理与持续改进（可 选，县医院为必选） 4811 重症医学科布局、设备设 施符合 重症医学科建设与管理指南（试 行）的 基本要求。 1、科室布局，平面图 2、科室设备、设施明细表 3、检验、影像相关要求 4、每床使用面积不少于 15 平方米，床 间 距大于 1 米，最少配备一个单间。 5、有专人负责设备维护 ，设备、设施处于备用完好状态(登记本) 6、信息系统有支持医 疗质量管理和医院感染 监控的功能（信息系统建设合同或 验收报告）。 4812 重症医学床位设置符合重症医 学科建
36、设与管理指南（试行）的 基本要求。 1、重症医学科床位占医院总床位至少 2%。（统计表） 2、医师人数与床位数之比 应为 0.8:1 以上，护士人数与床位数之比应为 2.53:1， 床位使用率达到 75%（统计表）。 3、医护人员专业培训 及考核资料（尤其心肺复 苏术） 4、科主任具有高级专业 技术职务任职资 格。 （文件） 5、护士长具有中级以上 专业技术职务任 职资格。 （文件） 4821 有重症医学科工作制度、岗位职 责和技术规范、操作 规程。重症 监护患者入住、出科符合指征， 实行“危重程度 评分”。（） 1、各种规章制度、岗位职责和相关技术规 范，操作规程 2、收住患者的范围、患者入
37、科、出科 标准及 转出流程。 3、开展疾病严重程度 评估（危重程度评分）。 4、储备药品目录 5、一次性耗材使用与管理的规范与流程。 6、开展上述制度、职责、流程的培 训，有培训资料（或调查表），工作人员熟练掌 握。 7、重症监护患者入住、出科符合指 证超过 80%。(统计分析表) 8、符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。(统计分析表) 3、科室内有定期质量 评价。 （质量评价总结 ） 4831 医护人员实行资格、技 术能力准 入及授权管理。 1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。 2、医护人员进行重症医学 专业理论及技能培 训，考核合格后方可独立上 岗。 （培训 材料、考核证
38、明、上岗资质） 3、护理员、保洁员有相关上岗培训，考核合格后方可上岗。 （制度、培训资料、考核 方案及提供的护理员、保 洁员考核合格证 。） 4、对高风险技术操作 实行授权、定期 评估和再授 权管理（提供相关授权文件、评 估报告及再授权的相关规定与程序）。 5、有定期考核与再培训、再授 权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 (定期考核与再培训的重要技能：医生：心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、 深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技 术；护士：心肺复苏术、人工呼吸机故 障紧急处理技术、心 电监测及除颤技术）。 提供定期考核与再培训、再授 权记录 4832 实施重症患者联合查房制度，患
39、 者诊疗活动由高年资主治医师及 以上人员主持与负责。 1、有落实实施重症患者分 级查房与多科 联合查房制度与措施。 （分级查房与联合 查房的制度、措施。 ） 2、诊疗活动由高年资 主治医师及以上人 员主持与负责（人员名单） 3、多学科协作与支持机制。 （1）相关制度。 （2）提供案例：重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度，提供相关 记 录。 4 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 （1）提供规定及流程。 （2）发生推诿现象的处理措施。 4833 设备、药品配置达到 重症医学科 基本设备的要求，熟 练掌握心肺 复苏技能。 1、设备、药品配置达到重症医学
40、科基本 设备的要求并处于完好备用状态（设备 、 药品清单） 2、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备 。（培训资料、考核证明） 3 熟悉掌握心肺复苏指南的操作技能。 （培 训、考核 资料） 1、科室定期评价、分析、 总结材料。 4841 有医院感染管理相关规定， 对呼 吸机相关性肺炎、导 管所致血行 性感染、留置导尿管所致泌尿系 感染有预防与监控方案、 质量控 制指标，并能切实执 行。（ ） 1 有医院感染管理相关规定， 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切 实执行,需提 供以下： （1）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相
41、应手卫生设施。 （设施清单、检查记 录） （2）消毒剂管理的相关规定。 （3）医疗废物管理相关规定及措施。 2、有预防呼吸机相关性肺炎、 导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感 染等相关制度、措施。 3、抗菌药物临床使用相关 规定。 4、科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期统计分析、评价及整改措施。 4851 由科主任、护士长与具 备资质的 人员组成的质量与安全管理小组， 负责医疗质量和安全管理。 1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量安全管理。 （1）质量与安全管理小组名单、职责分工表。 2、有质量与安全管理工作 职责、工作 计划和工作 记
42、录。 （1）工作职责 （2）工作计划 （3）工作记录 3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技 术规范、操作规程、诊疗规范。 （1）提供重症医学科医疗质量与安全管理方面的制度 （2）提供科室人员（医生、 护士）的岗位职责 （3）提供重症医学科相关技术规范管理制度 （4）提供重症医学科各种日常操作规程 （5）提供诊疗规范 1、质量与安全管理小 组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 （1）提供定期自查、评 估、分析材料，提出 问题与不足。 （2）就科室质量与安全方面出现的问题进行整改，并跟踪效果。 4852 重症医学科有质量与安全管理相 关预案、制度与质量与安全指 标， 医院与科室能定期评价
43、，提出持 续改进的具体措施。 1、防范意外伤害事件的措施与 处置突发 事件应急预案。 2、提供医疗安全（不良）事件无 责上报制度并落 实。 3、明确的质量安全指 标： （1）抗菌药物临床应用相关指标； （2）非预期的 24/48 小时重返重症医学科率 （3）导尿管相关的泌尿系感染率 （4）重症患者预期死亡率与实际死亡率 （5）重症患者压疮发生率 （6）各类导管管路滑脱与再插率 （7）人工气道脱出例数 4、落实相关指标的具体措施，根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 。 九、感染性疾病管理与持续改进 4911 健全传染病防治与医院感染管理 组织架构，完善管理制度并组织 实施。 1、提供健全的传
44、染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （文件） （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门 （2）设置感染性疾病科 （3）医院感染管理组织 （4）有传染病防治工作的领导组织 （5）管理组织架构且职责明确 2、依据中华人民共和国 传染病防治法 、医院感染管理办法及相关法律法规、 规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、 岗位职责、 诊疗规范等。 （1）提供感染管理制度 （2）感染管理相关流程 （3）感染管理相关岗位职责 （4）感染管理相关诊疗规范 3、承担本单位及责任区域内的 传染病预 防与控制工作（提供总结与评价报告）。 4、承担本单位医院感染管理工作（ 职责、专职人员的工作手册与监测工
45、作日志）。 5、开展相关制度、规范的培训。 （培训材料、考核资料） 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关 制度，履行岗位职责 。（调查表形式证明） 4921 根据相关法规要求设置感染性疾 病科，其建筑规范、医疗设备和 设施，人员应符合国家有关 规定。 1 根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医 疗 设备和设施基本符合规范，人 员完全符合 规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自 的候诊区和诊室、隔离 观察室、 检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、 处置室和抢救室等，配 备必要的医疗、防护
46、设备和设施。 （布局图） （2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患 者就诊，并符合医院感染 预防与控制要求。 （布局图） （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 （4）感染性疾病科各项规章制度与流程、职能、 岗位职责。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌 药 物应用、传染病学、流行病学等 专业知识 ，接受过内科学训练且具有丰富的临床 经验。 （人员名单和资 格） 2、感染性疾病科或传 染病分诊点建筑规 范、 设备设施完全符合相关规范，有独立 的检验室、放射检查 室、 药房（药柜）。 （布局图） 3、感染性疾病科人员 配置
47、、梯 队结构合理，满足工作需要，科主任具 备副主任医 师及以上任职资格， 护士长具备主管护师 及以上任职资格。 (文件 人员名单) 4922 对感染性疾病科工作人员进行岗 前培训。 1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，提供 实施方案： （培训材料及内容：（1）、有关 传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 （2） 感染性疾病的流行病学、预防、 诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2、落实培训计划，考核合格后方可上 岗，对不合格人员实行离岗再培训。 (1)人 员调离通知（文件） 3、工作人员严格按照 传染病防治有关规 定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 （检查记录表） 4、根据新颁
48、布或修订 的规章规范定期对 工作人员进行再培训。 (培训记录) 4923 落实预检分诊制度， 实行首诊负 责制，及时报告疫情，规范接诊 和治疗传染病患者， 协助专业公 共卫生机构及有关部门进行突发 公共卫生事件和传染病疫情调查、 采样与处理以及相关控制传播措 施。 1、提供并落实预检、分诊相关制度。 （制度） 2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及 时报告疫情，规 范接诊和治疗传染病患者。 （提供职能部门 的检查记录、 评价分析报告。 ） 3、有重点传染病防治和突 发公共卫生事件救治 专家组。 （文件） 4、协助疾病预防控制中心 对疾病疫情调查 、采 样与处理的流程。 （
49、文件） 5、协助疾病预防控制中心及有关部 门落 实控制传染病传播措施。 （文件） 6、传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。 （提供 传染病报告制度、总结 ） 7、感染性疾病救治专 家组参与区域突发 性公共卫生事件的救援， 协助指导各类 感染性疾病的救治。 （提供工作 记录） 4931 为医务人员提供符合国家标准的 消毒与防护用品，根据 标准预防 的原则，采取标准防 护措施。 1、有根据医务人员在工作 时的危险性程度采取分 级防护的规定，防 护措施适宜。 （1）提供职业暴露危险性程度分级防护规定 （2）提供职业暴露应急预案、 处置流程 （3）做好职业暴露的登记、处置、随 访记录 本； 2、医务人员使用的消毒与防 护用品应当符合国家医用 级标准，配置完整、充足， 便于医务人员获取和
