1、第一临床学院教案续页新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目胃十二指肠疾病 Disorders of Stomach and Duodenum授课对象临床医学本科装订线时间分配胃十二指肠的解剖与生理 5分钟 胃十二指肠溃疡的外科治疗 15分钟 胃十二指肠溃疡三大并发症的诊断及治疗 15分钟 胃十二指肠溃疡手术原则方式及术后并发症 25分钟 胃癌的诊断及治疗方法及鉴别诊断 20分钟合计 80分钟课时目标1.熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点； 2.掌握其手术适应症； 3.熟悉其手术方法及手术并发症； 4.熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗原则； 5.熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。授课重
2、点胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。授课难点胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。授课形式大班多媒体授课授课方法讲授法 讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。参考文献1、外科学（第七版） 吴在德主编，人民卫生出版社出版思考题1.为何十二指肠球部溃疡的外科治疗是做胃大部切除术？ 2.胃大部分切除术后近期最常见的并发症有哪些？ 3.胃十二指肠切除术后常见并发症及处理原则有那些？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 基本内容注解（进展、辅助手段）第一节 解剖生理概要胃的血管，淋巴、神经 胃的生理：运动、分泌 十
3、二指肠的解剖、生理 1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm，分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部 2、分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗一、病因： 1、胃酸过高 2、胃黏膜屏障受损 ： 如某些药物 3、HP4、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等 二、十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点： 1、见于任何年龄，尤为岁左右男性 2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解 3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气 4、查体：压痛点在脐部偏右上方 5、钡餐、内镜检查多可明确 外科适应症： 1、发生严重并发症：出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻 2、严格内科治疗无效的
4、顽固性溃疡术式： 胃大部切除术（胃远端2/33/4） 毕式：残胃与十二指肠吻合 毕式：残胃与近端空肠吻合 迷走神经切断术高选择性 三、 胃溃疡的外科治疗 临床特点： 1、发病年龄在40-50岁之间，男性较多 2、胃痛无规律，多为进食后疼痛 3、查体：压痛点在脐部偏左 4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶 5、钡餐、胃镜检查 外科适应证：较宽 1、内科治疗经久不愈或愈后复发 2、年龄 45岁 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。 疝囊是壁层腹
5、膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据，疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致内容物不能回纳的常见原因。 另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊；尤其是骼窝区
6、后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。临床类型嵌顿性疝 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝。病发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐借助图片讲解借助图片讲解基本内容注解（进展、辅助手段）3、巨大（3.0cm）恶变 4、并发症：梗阻、出血、穿孔等 5、复合溃疡 手术方式： 1、首选 Billroth 式胃大部切除术 2、
7、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术 3、如癌变按胃癌根治术 四、胃十二指肠急性穿孔 病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎（大肠杆菌多）感染中毒性休克 临床特点： 1、长时间溃疡病史 2、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累 3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速 4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+） 5、辅助检查：气腹（80%）、WBC、腹穿可抽到渗出液 诊断和鉴别诊断： 1、诊断：病史+临床表现（症状体征）+检查（KUB、腹穿） 2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性阑尾炎 非手术治疗： 1、适应证：年龄
8、小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况好 2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺 3、观察：6-8h 症状体征无好转或加重，应手术 手术治疗： 1、单纯穿孔修补术 2、胃大部分切除术：出血、梗阻史、 60岁 6、出血同时存在梗阻、穿孔 手术方式： 1、胃大部切除术 2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎 3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术 六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 病理： 1、痉挛性 2、水肿性 3、瘢痕性（需手术） 幽门梗阻胃内容物滞留呕吐低氯低钾碱中毒 临床表现： 1、呕吐 2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音 3、X线钡餐：6h尚有25%存留 处理原则： 1、纠正
9、代谢紊乱和营养不良 2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃 3、术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷切（老年人） 4、术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱第三节 胃癌一、概况 1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位 2、多见于4060岁 3、男：女=3：1二、病因 1、内在因素：遗传、血型、体质、种族等 2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP） 3、慢性胃病：息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎 三、病理结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。3）腹内斜肌和腹横肌：腹横肌在精索内后侧与腹内斜肌
10、融合而形成腹股沟镰或称联合腱止于耻骨结节。4）腹横筋膜：腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束，现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2厘米、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟深环（内环或腹环）。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。上述可见，在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙存在，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，这就是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因。腹股沟管解剖 腹股沟管大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为45cm。腹股沟管
11、的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容一指尖。以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。直疝三角（Hesselbach三角），直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。发病机制： 腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。 先天性解剖异常：与睾丸下降有关，如鞘突不闭锁或闭锁不完全；就成为先天性斜疝的疝疝囊，右侧
12、睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。 后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。腹内斜肌收缩时弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。临床表现和诊断 重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难。基本内容注解（进展、辅助手段）1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移 2、进展期胃癌： Borrman分型 结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润 四、组织学分类 1、腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞） 2
13、、腺鳞 3、鳞状细胞癌 4、未分化癌 5、未分化类癌 五、胃癌转移途径 1、直接蔓延 2、淋巴转移：16组淋巴结 3、血行转移：肝、肺、骨、脑 4、腹腔种植六、临床病理分期 七、临床表现： 早期无特异性，重者并发症表现，晚期上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大、全身消耗 辅助检查：胃镜活检、钡餐、CEA、OB八、早期诊断： 1、40岁，近期有消化道症状或症状改变 2、胃癌前期病变应定期系统检查 3、综合应用检查手段：X钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学 九、手术治疗： 1、根治原则：按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结，重建消化道 2、切除范围离肿瘤边缘至少5cm 3、切除淋巴结范围：分
14、3站、4种术式 4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第一段3-4cm十、综合治疗： 1、全身治疗：化疗（5-Fu、 MMC、 ADM）、生物免疫治疗、中医中药等 2、局部治疗：放疗、腹腔灌注、动脉介入 第四节 胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血： 1、原因：术后24h内，止血不彻底； 术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、术后10-20天，吻合口缝线处感染 2、治疗：禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克 再次手术易复性斜疝临床表现和诊断除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走咳嗽或劳动时出现多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用
15、手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时如瞩病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑、叩之呈鼓音。回纳时常先有阻力；一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝临床表现和诊断 除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状，
16、滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。嵌顿性斜疝临床表现和诊断 强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因临床上表现为肿块突然增大。并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧张发硬 且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜、局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕 吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。自行回纳的机会较少。绞窄性斜疝临床表现和诊断临床症状多较严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍在者，不可认为是病情好转。腹股沟直疝临床表现和诊断 常见于年老体弱者，其主要
17、临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其它症状。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。膀胱有时可进入阴囊 成为滑动性直疝，手术时应予以注意。鉴别诊断：需与如下常见的疾病相鉴别睾丸鞘膜积液:睾丸鞘膜积液时肿块完全局限在阴囊内，其上界可以消楚地摸到；用透光试验检查肿块，睾丸鞘膜积液多为透光（阳性）。腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾丸；睾丸鞘膜积液时，睾丸在积液中间，不能扪及实质感的睾丸。交通性鞘膜积液：每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。精索鞘膜积液：牵拉同侧睾丸可见肿块
18、移动。急性肠梗阻提问：1、斜疝的鉴别诊断有那些？借助图片讲解基本内容注解（进展、辅助手段）二、十二指肠残端瘘： 1、原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻内压增高 2、临床表现：术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎 3、治疗：术后1-2天，残端缝合+十二指肠内引流 术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养 三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期发现：立即手术修补 晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘营养支持 + 抗炎后期经久不愈需再次手术 四、术后梗阻： 1、输入段梗阻（毕
19、多见）： A、急性完全性（扭曲、过长，过短、成角）上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不缓、不含胆汁手术解除梗阻 B、慢性不完全性（过长或过短）进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁手术解除梗阻 2、吻合口梗阻： 机械性（吻合口小、内翻过多） 进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁 手术解除梗阻 3、输出段梗阻： 机械性（粘连、压迫） 进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁 上消化道造影 若不能自行解除需手术五、胃排空障碍： 胃排空障碍（流质改半流时）残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不足）禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激素、忌手术 六、倾倒综合征（进食10-20min）： 1、
20、病因：高渗食物入空肠大量细胞外液入肠腔循环血量；肠管膨胀5-羟色胺释放肠蠕动 2、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧5-7min极少数2年以上未愈者手术 七、低血糖综合征（进食2-4h）： 1、病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收血糖胰岛素分泌 2、治疗同倾倒综合征阴睾挤压时可出现特有的胀痛感觉:如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为清除。急性肠梗阻非手术治疗 l岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。手术治疗
21、最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高情况或糖尿病存在时，手术前应先予处理，否则术后易复发。 手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。传统的疝修补术：基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。疝囊高位结扎术： 结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，不能达到治疗目的。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术。有些绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎，避免因感染使修补失败，腹壁的缺损应在以后另作择期手术加强之。加强或修补腹股沟管前壁：
22、Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。加强或修补腹股沟管后壁：修补或加强腹股沟管后壁常用的方法有四种：Bassini法，把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Halsted法把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱至耻骨梳韧带上。Shouldice法 现代观念认为，所有成年腹股沟疝病人，都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损。本法就是将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以
23、重叠缝合，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。浅环通常在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小。无张力疝修补术现代术手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的修补材料是合成纤维网。1989年 美国新泽西州疝治疗中心 率先开展提出问题：1、斜疝和直疝如何鉴别?提出问题：疝修补的方式有几种？基本内容注解（进展、辅助手段）八、碱性反流性胃炎： 1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者Roux-y吻合改道 九、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）： 1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜（近端空肠耐
24、酸力减弱） 2、治疗：迷走神经切断+切除溃疡 十、营养性并发症： 1、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性） 3、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松） 十一、残胃癌：良性病变手术后5年 迷走神经切断术后并发症 1、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致（高选迷切） 3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致 4、胃小弯坏死（见于高选迷切）5、腹泻：胃肠道功能紊乱1993年 推出定型产品(美国巴德 BARD疝环充填式补片)1997年 北京 中国首例嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张
25、等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手法复位 方法是让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，以止痛和镇静，并松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环和深环以协助疝内容物回纳。此法虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，但有挤破肠管，把已坏死的肠管送回腹腔，或疝块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿性疝复位后，而并未得到根治，大部分病人迟早仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险性，所以要严格掌
26、握其指征。手术治疗 除上述情况外，嵌顿性、绞窄性疝原则上需要紧急手术治疗。术前应作好必要的准备，有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射 0.25 0.5普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将其暂时送回腹腔,1020分钟后，再行观察。如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠管已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。手术中应注意逆行性嵌顿正确判断肠管活力麻醉可导致嵌顿疝或绞窄疝内容物自行回纳腹腔行肠切除的病人一般不行疝修补术，以免感染导致修补失败。 复发性腹股沟疝：腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝，简称复发疝。第三节 股疝疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，称股疝。多见于40岁以上妇女。股管解剖概要借助图片讲解基本内容注解（进展、辅助手段）6
