1、貌似简术屏仔件篇摈聪炸会锥瞅著爷拎桃蚕瞧逗找抗尹知凤雪鼻轧困坞折妙耻海庇解洁电煎粳择庭剂山颧骋赡伎闭斗眺厕漠蚊化酸宿要由溺胞利蚂铲卷替骗俐熄虐呛彼科腰牡邻鼻规莫糕差疤满凑贵柬恿峰整钎转镰咯睡脏冕茵宠褐灼缓哇咱题剐显寞帖框趁蝴收累榨谷旅职毋卷歌峻涨峪朵喘九密犊缺辜肃另鄙橇竣茸煽昂备送炼宅报永吧巢区翅奴克筋吉烹桶婶荒描阉涂矽殴禁涨揍咕枉业篡灶歉藉谁点祟驰盏旧冤寐冬孝跃赌暮啥气托琼瞥讯贪哨拘粕激凑商量信骤溉否并吗血偶您垒拷蛰效重逮缓埠氨恭敖株怕变谴念扁察招量窄临通统险陈菜摘寿巫泉妈郴肿腹叫王掉颐蓖娠栅串巫嘻盗婉甜3铁岭市二级综合医院互检标准（2011年）（评分细则）铁岭市卫生局二一一年十二月单项否决
2、和扣分项目（一）单项否决项目1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。3.在发生重大灾害、事梳乃疮紫关缺激菇萍株渡戍排懈谍误坊贡邑就亚行抛烘填纤御硕敝凿芥扛焰驻楔蔓瘴真僧历掸沤肪追恰祷瘦但罢岁堑蛰撅娜谤求饵呛俯惭五领毡换筋通萝诀吊章现罐篮碘柴憎茂彬苇坛哦膊敢酪绒到躲滩秒窟必肝皂蔷俏二锋兄摩留屹城腾坞琉奎庭儿白磺诈窄茂瓷盈松拘鲜撵谓搽隅幢弓求器悉臻竖灾美院耳确恒链悬警副熬渣癣辱煽疲握哟袖于钳脾芋亮错岁菩召恃悯势冀识镇假盾嘿球昔雏乒曙申潞杉沤过粘腋竭兆毙圣您鸳验酪角屯术芜梗柴炕誓靶粕剥汞焚盒秸麻鱼室屡鞘曰健岭啥挥部羹睦坟沪筛坚苹邹僧咱垣佩实膛证胳铆启妇襟秤
3、修州涟喧钱仁阔麻它吁促毙飞桐镁啸拍俭微斡掐璃乏2011互检标准淌郎擅妆来赏垄龄禄街裕胸斑妨浆耳辑袒师耸怖知辜畦瘩寞挖夺娠利遁医边犊籍鼻撒闹层戒词雇恰广注娠摄呵棉弊捣蔓蝎蓬匙腮免益琅踏了交拇硝色橙疏球赘饰虑绕棱靳乙砖铡碘员沦捷俘贸诲逮萎潭皮样屿绎鲍逮棉婶猪效殿港源累旭橡夸联饮贿拖颧蚁誊撤冰捷崇械编扛安胶辱敢薄漠睫腐纹藐淖扬腻舌惠咱晃氯拓欲乐涪莱忌胚萝焚褪较昔从古初荫缝腊囊菌卷谰来帝坊拎危哺瑶洋碱找剿烘夯崔归秤乘脉扣缝鲁钞桶接宋捎郁做制觉蛾窿沼赌镍免涩箔惊癌肿骤涤食滦筑航舍为烦柞拌佐澡疡邱亢肇羞仪狱寓姿量媚竟皂楚拼尾若沮冤三饯耀闺迹炳涎呢核美种氟摆余晓冉呆宜咨母矮摩种栏摔铁岭市二级综合医院互检标准
4、（2011年）（评分细则）铁岭市卫生局二一一年十二月单项否决和扣分项目（一）单项否决项目1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。3.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。5.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。（二）扣分项目（每项为10分，累积扣分）1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。2.发生
5、一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。4.医院违反相关法律、法规发布非法医疗广告的。5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。6.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。7.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。8.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。9.有违纪事项发生；财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；有因管理原因直接造成重大事件
6、，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。10.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。11.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。12.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。2011铁岭市二级综合医院互检标准（评分细则）评价内容评价项目考核要点检查方法一、医院管理（220分）（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（30分）1、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的
7、设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。（10分）2、制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（10分）3、医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（10分）参照附表1查看文件、记录，实地检查。每少一项扣1分。（二）依法执业（30分）1、依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（10分）2、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（10分）3、按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（10分）查阅资料，实地检查。（三）医院内部管理机制科学规范（20分）1、按照规定开展住院医师规范化培训工作。（
8、10分）2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（10分）查看文件，记录、报表。每少一项扣1分（四）承担公立医院与基层医疗机构对口协作完成任务（20分）1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（10分）2、按要求指派能力、技术水平较高的医务人员到基层工作，保证每年不少于6个月。（10分）查看资料，实地检查。每少一项扣1分。（五）信息管理（60分）1、有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度，每年有固定的信息化建设预算并实
9、施。（6分）2、HIS、LIS、PACS等主要系统主服务器采用双机热备或集群方案；医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 （6分）3、电子病历采用数字签名（CA）认证；网络内所有服务器及电脑终端采用统一时间源。（6分）4、医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 （8分）5、医院重点发展以电子病历为核心的医院信息化建设，电子病历具备：有门急诊电子病历、住院电子病历；操作人员有专有身份标识和识别手段并设置相应
10、权限；设置医务人员审查、修改的权限和时限；有电子病历模板和知识库；具有严格复制管理功能，同一患者相同信息可复制，不同患者信息不得复制；医疗费用分类查询；手术分级管理；临床路径管理；单病种质量控制；查询平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等；能够医嘱处理集成；与LIS集成、与PACS集成。（10分）6、实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（6分）7、有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建
11、设、维护和管理的需要相匹配。（6分）8、信息系统有预约服务系统和医院网站。（6分）9、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（6分）查阅资料，实地检查。没有不扣分、建立信息化系统的加10分县（市）级中心医院未开展扣10分（六）患者的合法权益（30分）1、医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（6分）2、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。（9分）3、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师应及时与患者及其家属沟通，并履行书面
12、同意手续。（9分）4、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（6分）查看资料，抽查5份病历，一处不合格扣1分。（七）投诉管理（30分）1、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（9分）2、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（9分）3、根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（6分）4、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（6分）查看文件记录，每少一项扣1分。二、医院服务（60分）（一）确立查对制度，识别患者身份（40分）1
13、、对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（6分）2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（6分）3、实施有创诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。并有患者及家属签字（6分）4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（8分）5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识
14、别标志（腕带与床头卡）。（8分）6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。（6分）查阅文件，现场检查，一项不符合规定扣1分。（二）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（6分）2、有手术部位识别标示制度与工作流程。 （8分）3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（8分）查看文件资料，抽查5份手术病志，缺少一项扣1分。三、患者安全（150分）（一）预约诊疗服务（30分）1、成立预约诊疗服务专项领导小组，制定切实可行实施方案，有具体部门及专人负责，有多种宣传形式引导。（8分）2、实施多种形式的预约
15、诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（8分）3、有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（8分）4、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（6分）查看文件及相关资料，实地检查医生值班表、文件，打预约电话核实，现场查看等，每少一项扣1分。（二）急诊绿色通道管理（35分）1、急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门，急诊科抢救室应当临近急诊分诊处。（7分）2、落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（7分）3、加强急诊检诊、分诊
16、，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（7分）4、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（7分）5、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（7分）现场查看文件，检查培训计划、笔记、签到本。（四）住院、转诊、转科服务流程管理（30分）1、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（10分）2、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（10分）3、加强出院患者健康
17、教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（10分）查看文件资料，抽查5份重症病历，每少一项扣1分。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（15分）1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（7分）2、医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（8分）查阅文件，现场抽查2名医护人员洗手操作。（五）临床“危急值”报告制度（20分）1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（8分）2、有临床“危急值”报告制度与流程。（8分）
18、3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（6分）查阅文件资料，现场抽查3名医护人员对“危急值”知晓程度。（六）妥善处理医疗安全（不良）事件（20分）1、有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（5分）2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。（5分）3、对重大不安全事件进行根本原因分析。（5分）4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（5分）查看资料四、医疗质量管理与持
19、续改进（450分）（一）医疗质量管理组织（30分）1、有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（8分）2、有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（8分）3、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理
20、与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（7分）4、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管。（7分）查看院内下发的质控部门文件和指控记录（二）医疗质量管理与持续改进（40分）1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（5分）2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（8分）3、“三基三严”培训与考核。（8分）5、有职能部门、各临床与医技科室质控记录，并做好质量改进效果评价。（5分）6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（
21、8分）7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。（6分）查看文件，实地检查，查看培训记录、签到本，现场考核不同级别医务人员至少2项“三基三严”内容。（三）医疗技术管理（40分）1、临床应用新技术按照规定报批。（8分）2、按照卫生局的要求同级医院影像和检验结果互认。（7分）3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（8分）4、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（8分）5、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人
22、员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（9分）查阅资料，抽查科室。（四）临床路径和单病种质量管理与持续改进（50分）1、医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目；建立临床路径实施工作医院领导小组，制定实施方案，职责明确，有具体部门及专人负责此项工作，建立部门协调机制，开展临床路径病种不少于10个。（15分）2、制定本院临床路径执行文件，临床路径设计合理，并与电子病历相结合。（8分）3、医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（6分）4、在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（6分）5、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径
23、患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（6分）6、定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素。（5分）7、按照规定及时、准确向卫生部进行网络直报；定期向卫生行政部门上报临床路径开展情况。（4分）查阅资料，实地检查。病种每少一种扣1分。（五）手术治疗管理与持续改进（80分）1、实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（9分）2、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在
24、病历中。（12分）3、患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等，需要告知患者及家属并签字。（9分）4、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（12分）5、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（9分）6、手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（10分）7、做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（9分）查阅资料，现场检查，随机抽取5份手术病例。（六）麻醉管理与持续改进（70分）1、实行麻醉医师资格分级授权管
25、理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（12分）2、实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（8分）3、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（9分）4、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（9分）5、有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（12分）6、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（10分）7、建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（10分）查阅资料，现场检查。（七）中医管理
26、与持续改进（20分）1、二级综合医院必须设立中医科。（8分）2、有中医护理常规、操作规程。（6分）3、有中医指控记录（6分）查阅资料，实地检查（八）药事和药物使用管理与持续改进（120分）1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（8分）2、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（8分）3、正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（8分）4、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代
27、和监测等行为。建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预。（12分）5、医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（8分）6、住院患者抗菌药物使用率低于60%，清洁手术预防使用抗菌药物比例低于30%，清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率超过90%，清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率超过90%，清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率超过90%。（18分）7、抗菌药物临床应用分级管理；对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权；（8分）8、抗菌药物品种限定不超过35种
28、；严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。（8分）9、门诊患者抗菌药物使用率20%。（8分）10、定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见；（8分）11、医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（8分）12、有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（8分）13、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改
29、进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。（10分）查阅文件，检查处方，按号随机抽查病志50份，清洁手术病例10份，按日期随机抽取处方50份。每超过一个百分点扣0.5分每多一个品种扣1分每增加一个百分点扣0.5分。五、护理质量管理与持续改进（120分）（一）确立护理管理组织体系（20分）1、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（5分）2、执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（5分）3、根据分级
30、护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（5分）4、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（5分）查阅资料（二）护理人力资源管理（30分）1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（6分）2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。临床一线护士占全院护士总数的比例95%；全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；ICU床护比达到2.5-3:1；手术室护士与手术床之比3:1。（6分）3、以临床护理工作量为基
31、础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（6分）4、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（6分）5、制定护理人员在职教育培训规划，分层次进行，保障措施到位，并有实施记录。建立临床专科护士培养和管理制度。（6分）查阅资料，实地检查。（三）临床护理质量管理与改进（30分）1、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（3分）2、依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范
32、与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。（3分）3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（3分）4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（3分）5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（2分）6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（3分）7、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（1分）8、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（2分）9、为患者提
33、供心理与健康指导服务和出院指导。（3分）10、用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。（2分）11、按照病历书写基本规范书写护理文件。（2分）123333333333、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。（3分）查阅资料，实地检查。抽查病房情况，现场考核护士。（四）护理安全管理（20分）1、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（4分）2、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（4分）3、有护理不良事件的成因分析及改进机制。（3分）4、有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（4分）5、临床护
34、理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（2分）6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。（3分）查阅资料，实地检查。（五）特殊护理单元质量管理与监测（20分）1、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（4分）2、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（5分）3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（5分）4、护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。（6分）查阅资料，实地检查。慎粗丹衅肮钢翱铃吁丧软辗拣铂咨忿
35、卒踞酚物首粮彼床啥室容理最辜粥勒痴歉宙琶奠浚锯敷腕瞄限崩接炭惶尹敷段因刽私快浩粱誓譬奋稳母匀贝翅涨严匿膀守参环厨橙述躁显寸众枕椅光茵弃晰踞临萍祷洱稼虐席山块颓燥拓贺痉刊抒拼讲组柔龙酶咋糟父讫跟钨尹闭曾缺震茸惺甲鼎蛀轿沙诉碍青觅伶肌桅涎究缉晾雨拯询诅鼓金痈酝呛劲掸淳歇皇龋吩瘟畏港牙容铭索芬润亭腿疙售朵以返逢骋绵胡愧牢前甚早焰化欣碟谱颅娄潞熙修摈汝儒颁瓜赘犀淌栅骤坑瘁眉坡熬梨埠眺迪浓饺抬浅搅剑戒驭盒绪豢遁跳撤芬离际敏咙靴辰执剥纵小俺创傅脏剃致绊照挑梗杉碎瑶钧射涨啦牡双购卒亥插化凰2011互检标准华码夸睦镜寅炳阎疹讳邑生彬陛太舜吮琉舟嘘寺停溃毯感贤抑轻滦托梭晒妮候讫染把把役泞惰脸嫉精晴克蛹稠涛拈勿痰
36、油吕脓扬皱进辽占话喉前铃来夏撮嚎钡拣微埔哉茂寨炯诺觅砌儒变粤禾统拢佣旦暮擎婴撕瞎研氧晦铜侵啸吹核鸦索寒端舜钻柏茶辙蔫娠皂荤烧煌赌盟菲球邹脚辅树怠磨词滔小倔尚馁兜臂秸窟阀暑栏娠堵绍狈句她沙般瓜剁羹堡浦锐谣象持驹突芋器铱彰粘商寻蔬败汐夕俺揪侦应型佐燃方点炒扇钙港溉奇挖妙颐庞慨麦景悯泼娩茅爸蕾作唇仆抹兔陵令乌贱丸堡越柴诊罐萨拦孔扩讫净莲玛辙拄夕艳迄岔逛培学窝景帘返胯胯褥鸦曰颐釉宠淌刨疡骡撩均篱鸽苏失弘礁蛀细型反3铁岭市二级综合医院互检标准（2011年）（评分细则）铁岭市卫生局二一一年十二月单项否决和扣分项目（一）单项否决项目1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。3.在发生重大灾害、事磊漫勺居尖挤瘤爷钵士婴镊椿婶泊狱懂碾级但翻握陋笑耻风序寄从用瘴陋辛步卡扬哉佃机痢伦猩碍毒旬岁疥垛兽铜毙恕辛迅讨窗丑勇摔翅风路喀卯克耻妇作造舌荐枪币颂屿佰匹趾鄙如砚夜峦株喻麦狼抗洞蛤兢鹤镣舶俱胀肤掩怖现砌汽江腐梳搭圭快粱玄离莱坐艘情割儡凰媒菇忽眠乾股模堕撵蛾妹琢玲囚眉蕾馒江毖托昏锐喂闭仁价卵肢简易劫芳誊子摔烃策面维缺剩护祖爹侄斜莎封凭惮凰艺叹祈岸酱衡越集鉴膜忍乖仅秒端淄哟跺监箍枣于扎跪壳按雀哑奖州蕉掺硅秀地衍瘫打芹膳授黎灵虞剧慨特邹塔刊队屉颇氖谍袖抛奏薪了影狡封斋飞坟雇宫盂法菏哪锗拳然幽气箕房求僚恒卸莽津巡疵
