1、胰岛素类型的选择* 动物胰岛素是动物胰腺的提取物经过纯化等一系列处理后生产出来的，对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，可能致敏，长期应用可能产生抗体导致疗效降低。* 重组人胰岛素是应用基因重组技术生产的生物工程药物，具有与人内源性胰岛素完全相同的结构和生物学活性。* 重组人胰岛素类似物是应用氨基酸修饰技术将重组人胰岛素的氨基酸结构进行改造，可改变其在人体内的药代动力学，加快或延长其在体内的起效或作用时间，但由于其与人内源性胰岛素的结构不完全一致，对人来说也属于异源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏，或产生抗体导致疗效降低。下述人群应选用人胰岛素：已经妊娠或打算妊娠的妇女过敏体质者对动物胰岛素呈
2、现免疫抵抗者刚刚开始应用胰岛素治疗者希望间断应用胰岛素者长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者接诊的新病人，不知其原来使用的胰岛素的种属胰岛素给药方案1、“胰岛素生理性供给”方案即每天34次注射（强化治疗方案）速/短效胰岛素三餐前注射 + 中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次2、每天12次胰岛素注射（非强化治疗方案）BIDO治疗方案：睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药早餐前预混胰岛素+
3、 晚餐前预混胰岛素早餐前速/短效胰岛素+ 晚餐前速/短效胰岛素早餐前速/短效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素早餐前中效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素胰岛素给药剂量起始剂量：从小剂量开始，0.25IU/kg.24h，全天约1220IU。1型糖尿病：每超过目标血糖2.8mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰岛素。2型糖尿病：每超过目标血糖1.7mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰岛素。每隔12天调整剂量。全天24小时6次指血血糖平均值12 mmol/L，总剂量应增加10%；血糖平均值6 mmol/L，总剂量宜降低10%。注射胰岛素2小时后的指血血糖4 mmol/L者，相应的餐前胰岛素注射量也应减少
4、10%各类糖尿病胰岛素方案的选择1型糖尿病：首选胰岛素强化治疗方案，强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌的治疗方案，这是最有效、最易控制血糖达标的方案，而且也最容易进行剂量调节。有超过50%的患者选择预混胰岛素。预混胰岛素是将不同作用时效的胰岛素按照一定的比例预先混合制成，使用便捷，但由于比例固定，不易进行剂量调节，因而疗效降低，影响血糖达标。1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗并坚持；良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。2型糖尿病：应早期适当应用胰岛素治疗2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗可保护细胞功能的恢复，延长、甚至逆转细胞功能衰变的过程，从而改善预后。患者可选择口服降糖药+胰岛素的联合治疗（如
5、：BIDO方案），少数病程短但血糖相当高的中等体重的患者，在口服降糖药效果差的情况下，改用胰岛素强化治疗一段时间，可达到完全停药，仅靠饮食控制即可维持正常血糖。当1型和2型糖尿病鉴别困难时，最好按照1型给予胰岛素治疗。现有的胰岛素种类、特点及适应症目前临床常用的胰岛素根据其作用时间的长短不同可分为短效(速效)、中效和长效三种。1、短效胰岛素 也就是我们常用的普通胰岛素。它是透明、酸性的液体，皮下注射后半小时开始起作用，作用最强时间为24小时，维持6小时。若静脉注射会即刻起作用，所以，一般在糖尿病急性代谢紊乱时应用静脉滴注速效胰岛素。2、中效胰岛素 即中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)，它是一种白色
6、混悬的液体，这种胰岛素只能用于皮下注射。该药皮下注射后34小时开始起作用，812小时作用最强，作用可维持18-24小时。3、长效胰岛素 即鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)它也是一种白色的混悬液，和中性胰岛素一样，只能供皮下注射，不能用于静脉注射。该药皮下注射后3-4小时开始起作用，14-20小时作用最强，可维持24-30小时。使用胰岛素治疗的适应症为：1、所有型糖尿病。2、型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者，经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者亦可直接加用胰岛素治疗。3、糖尿病急性代谢紊乱：酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等。4、糖尿病患者合并重症感染或消耗性疾病，出现各种并发症，如视网膜
7、病变、神经病变、肾小球硬化症，或并发急性心肌梗塞、脑血管意外等都是胰岛素治疗的适症证。5、糖尿病患者伴有外科病围手术期。6、糖尿病患者包括妊娠期糖尿病患者妊娠和分娩时。7、营养不良相关糖尿病。胰岛素治疗胰岛素是由人体胰岛的细胞分泌的激素，自从1922年被提取以来，不断有新的胰岛素制剂问世，使得糖尿病的治疗有了明显的改观，尤其是1型糖尿病患者的寿命明显延长。胰岛素的种类按来源分为牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素。目前主要按药效时间的长短分类；短效胰岛素，起效快，而作用时间短。普通（正规）胰岛素、结晶锌胰岛素和半慢胰岛素都属于短效胰岛素，制剂透明。中效胰岛素，起效时间、峰值和作用时间皆较短效胰岛素长。
8、NPH、慢效胰岛素皆属于中效胰岛素。长效胰岛素，起效慢，作用时间更长，但没有峰值出现。PZI（即鱼精蛋白锌胰岛素）、特慢胰岛素是长效胰岛素。胰岛素治疗的适应症糖尿病1型这是胰岛素的主要适应症。不论有无急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止。糖尿病2型1、并发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒者；2、伴有严重的心、肝、肾、脑、眼急性或慢性并发症者；3、经饮食控制，适当运动和足量口服降糖药治疗失败，以及病程长久，胰岛功能衰退者；4、外伤、手术、急性或慢性感染等应激状态者；5、糖尿病患者妊娠时，为避免胎儿先天畸形，应用胰岛素治疗。6、初发的糖尿病2型，特别是消瘦型。其它
9、：各种继发性糖尿病、胰岛素基因突变性糖尿病等。胰岛素的使用方法（一）怎样估算其初始用量：糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl-100）10体重（公斤）0.610002；注：100为血糖正常值；10换算每升体液中高于正常血糖量；0.6是全身液量为60%；1000是将血糖mg换算为克；2是2克血糖使用1胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1胰岛素。
10、3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5-0.8/Kg；病情轻，0.4-0.5/Kg；病情重，应激状态，不应超过1.0/Kg。4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算，一般一个“+”需4胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量：按上述估算的情况，每日三餐前1530分钟注射，以“早餐前晚餐前、午餐前睡前”的用量来分配，由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间24小时，
11、因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量：在初始估算用量观察23天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、据4次尿糖定性调整，只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前34天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表： 血糖值mmol/
12、L mg/dl 餐前胰岛素增减量 其它处理2.8 50 减少23 立即进餐2.83.9 5070 减少123.97.2 70130 原剂量7.28.3 130150 加18.311.1 150200 加211.113.9 200250 加313.916.6 250300 加4616.619.4 300350 加810 餐前活动量增加，减少12或加餐；餐前活动量减少，加12¶注射胰岛素的注意事项糖尿病是终身性疾病，胰岛素治疗是一项长期的治疗，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰岛素的方法，熟练注射技巧。（一）注射前的准备：1、准备所需器具与物品：胰岛素治疗是项长期的治
13、疗，甚至一天要多次注射，所以患者注射器种类很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。2、检查胰岛素制剂：是否在有效期内，是否密封无损。短效胰岛素外观澄清，若浑浊则不可使用，而中长效胰岛素则浑浊为正常。使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀，可放在双手间缓缓搓动，切忌上下剧烈摇动。3、胰岛素注射部位的选择：（1）注射部位的选择不仅关系到药物的吸收与并发症的产生，而且可以减轻痛苦，有利于长期接受治疗。（2）人体皮下注射的最佳部位：上臀前外侧、下肢骨前外侧、臀部外上1/4区（即肌肉注射部位）、腹部（脐周围与腰周围部位），以腹部吸收最快。（3）如注射后需立即进行运动，应避免在上下肢注射，以免过快吸收
14、引起低血糖。（4）注射部位的交替：把每个注射部位划分为面积22cm，如此左右交替注射，一定避免在同一个小方块内连续注射。4、抽吸胰岛素的方法：洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准确刻度。如混合两种胰岛素时，一定先抽短效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长效胰岛素则会外观混浊，药效不佳。注射器从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部，然后轻推针栓使其排出。（二）注射胰岛素方法：选好注射部位，用70%酒精（不必
15、用碘酒）从注射中心向周围消毒，待其自然干燥。右手持注射器，呈持笔状，左手可轻轻捏起或用拇指与食指将皮肤绷紧，注射针尖呈4575。角，刺入皮下。用右手拇指轻推针栓，使胰岛素缓慢注入皮下，一般约35秒钟完成，而后迅速拨出针头，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力挤压与揉搓。¶胰岛素的并发症和副作用低血糖反应，一般是由于胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大，时间过长所致。过敏反应，少数病人可出现荨麻诊、血管神经性水肿、紫癜等，个别严重者可出现过敏性休克。胰岛素的过敏反应常由其制剂中所含的杂质所致。胰岛素性水肿，多见于面部及四肢。继续使用一段单后常可自行消失。其原因可能
16、是胰岛素促进肾小球以钠的重吸收，引起水钠潴留所致。屈光不正，多见于初治病人，表现为视物模糊，远视。是由于治疗后血糖迅速下降，使晶状体和下肢体内渗透压不平衡所致。当血糖控制稳定后，症状迅速消失，无需处理。胰岛素抵抗，指患者长期使用胰岛素后出现的胰岛素耐药性。局部反应，如注射部位皮肤红肿、发痒、皮下硬结、皮下脂肪萎缩或增生。低 血 糖 症 (关键词：低血糖症；临床分类法；胰岛细胞增生；使用胰岛素；长期饥饿；空腹型低血糖症；刺激性低血糖症；功能性低血糖症；型糖尿病；营养性低血糖症 ) 低血糖症（hypoglycaemia）是指空腹血糖浓度低于某一极限，临床出现一系列因血糖浓度太低引起的症候群。由于临
17、床上出现低血糖症状时的血浆葡萄糖浓度极不一致，而且血糖浓度下降的速度比其绝对值对机体的影响更大，所以究竟血糖浓度降低到什么程度方可诊断为低血糖症一直存着不同的看法。一般认为成人血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，全血葡萄糖浓度低于2.2mmol/L(40mg/dl)，或空腹血浆葡萄糖浓度低于3.3mmol/L(60mg/dl)称为低血糖。也有人提出，以葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖浓度，低于2.2mmol/L(40mg/dl)作为低血糖的指标。因为在进餐前静脉血浆葡萄糖浓度也很少下降到2.2mmol/L以下。 低血糖症是由于血糖的来源小于去路，即食入糖减少，肝糖原分解少，肝将
18、非糖物质转化为葡萄糖少，也可以是组织消耗利用葡萄增多和加速所致。引起低血糖的原因很多，较常见的原因有：胰岛细胞增生和肿瘤等病变使胰岛素分泌过多，致血糖来源减少，去路增加，造成血糖降低；使用胰岛素或降血糖药物过多；垂体前叶或肾上腺皮质功能减退，使对抗胰岛素或肾上皮质激素分泌减少，结果同胰岛素分泌过多；肝严重损害时不能有效地调节血糖，当糖摄入不足时很易发生低血糖；长期饥饿、剧烈运动或高烧病人因代谢率增加，血糖消耗过多。 低血糖时可出现饥饿感，四肢无力以及交感神经兴奋而发生的面色苍白、心慌、出冷汗等症状。脑组织主要以葡萄糖作为能源，对低血糖比较敏感，即使轻度低血糖就可以发生头昏、倦怠。低血糖影响脑的
19、正常功能还可发现为肢体与口周麻木，记忆减退和运动不协调，严重时出现意识丧失，昏迷（血糖降至40mg/dl以下可出现低血糖昏迷），如没有及时纠正可导致死亡。对于低血糖病人，若能及时静脉输注葡萄糖或口服补糖，以上症状可迅速纠正和缓解。正常人脑组织储存糖极少（约0.5mg/g组织），仅可维持数分钟脑功能的需要，正常脑功能的维持要靠血循环不断供给葡萄糖和氧气。血糖浓度一旦降低，下丘脑中枢就会发出信号使交感神经活动增强：通过肝交感神经末梢直接促进肝糖原分解；使肾上腺髓质迅速分泌肾上腺素，增强糖原分解，增强糖异生作用，并降低组织摄取葡萄糖和抑制胰岛素的分泌，以便提高血糖浓度，缓解低血糖；刺激胰高血糖素分泌
20、，促进肝糖原分解和糖异生。此外，低血糖还刺激下丘脑释放促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长素释放因子，促使垂体前叶分泌ACTH和生长素。ACTH又刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素，促进糖异生，抑制外周组织利用葡萄糖。以上总的效应是代偿性的对抗低血糖。如果低血糖是缓慢发生，数小时血糖浓度才低达2.2mmol/L，此时则可以无上述激素反应。 低血糖症的诊断通过测定血中葡萄糖浓度即可确定，但要根本性治疗则需要进一步找出低血糖的发病原因。 低血糖症的分类常用临床分类法，即将低血糖症分为空腹性低血糖和刺激性低血糖症两类，见表3-4. 3-4低血糖的临床分类 空腹性低血糖症 高胰岛素血症：良性、恶性和多发性胰岛
21、瘤，小腺瘤病胰岛细胞增殖症； 非胰性肿瘤；肝和肾疾病；内分泌疾病：垂体、肾上腺、下丘脑等； 先天性代谢病：糖原贮积病等；各型新生儿低血糖症；自身免疫性疾病； 饥饿 刺激性低血糖症 外源性低血糖因子：药物、毒物；反应性低血糖症；遗传性果糖失耐； 半乳糖血症；酒精性低血糖症一、空腹型低血糖症:正常人一般不会因为饥饿而发生低血糖症，这是因为正常的调节机制可维持血糖浓度2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹时发生低血糖症往往由于葡萄糖利用过多或生成不足。如果怀疑病人有此型低血糖症，可以按图3-5所示检查程序找出原因。胰外肿瘤病人血清中可以有类胰岛素活性物质，后者具有降低血糖的作用。空腹性低血
22、糖预后比刺激性低血糖症差，且难以用食物控制。图3-5 空腹型低血糖症的诊断程序若测得12小时空腹血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。进一步检测胰岛素（I）与葡萄糖（G）的比值（I/G），如I/G0.3，提示为胰岛素瘤，如测其C肽和胰岛素原也会增高。若I/G0.3的低血糖者，还可做以下检测以进行鉴别诊断（见力图3-6）。二、刺激性低血糖症:空腹时血糖并无明显降低，其往往是给予适当的刺激，如进食才诱发，表现为反应性低血糖，临床上用胰岛素治疗糖尿病时最常见，也可由干扰糖异生或促进糖利用的药物、毒物或糖（半乳糖、果糖）引起，餐后低血糖症为刺激性低血糖症的一大类，低血糖发生于进餐后1-5
23、小时，且可用OGTT诊断（图3-7）。图3-7 餐后低血糖的诊断程序餐后低血糖按病史与OGTT反应类型可分为三型（见图3-8）：功能性低血糖症（反应性低血糖症）:为发生于餐后或OGTT2-5小时的暂时性低血糖。多发于心理动力学异常的妇女。病人有交感神经兴奋的症状，病人耐糖曲线的前部正常或接近空腹水平，有的病人可见胰岛素延迟分泌。病人血浆胰岛素不高，甲状腺素、肾上腺皮质激素缺乏的病人可出现此型低血糖症。型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症:病人空腹血糖正常，OGTT前2小时似糖耐量受损或型糖尿病，但食糖后3-5小时，血浆葡萄糖浓度迅速降低达最低点。产生的原因可能是持续高血糖引起胰岛素延迟分泌，且表
24、现出后期胰岛素高，致使血糖后期迅速下降。图3-8 餐后低血糖症血浆葡萄糖与胰岛素的比较营养性低血糖症:低血糖常发生于餐后1-3小时。病人大多有上消化道手术或迷走神经切除，由于胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血浆葡萄糖明显快速增高，刺激胰岛素一时性过多分泌，致使血糖浓度迅速降低，出现低血糖症。餐后低血糖症血标本一般采集服糖后5小时内或病人低血糖症状时的血液。对高度怀疑者，虽一次OGTT为正常，还是应该再次检测。临床上同一病人既可发生空腹性低血糖，也可发生餐后低血糖。对于这类病人，治疗首先在于纠正空腹性低血糖症。早产儿比足月新生儿对低血糖更为敏感，且儿童对低血糖的敏感性也高于成年人。原因是儿童大脑占体重的比例比成人高；新生儿酮体生成能力低，很难以酮体作为大脑的有效能源；新生儿糖异生能力还未达到足以防止饥饿性低血糖的水平；早产儿肝糖原储量少于足月新生儿，空腹时糖原很快就消耗掉等。
