1、子宫内膜疾病,浙江大学医学院附属妇产科医院 石一复,正常性成熟期妇女未孕时子宫内膜有周期性变化，出现月经。是女性健康的象征，是女性特有的生理现象之一，是反映女性生殖内分泌的镜子。,子宫内膜与月经、月经病等,子宫内膜与： 月经 月经病 孕育及相关疾病 计划生育 内分泌 炎症 肿瘤 发育异常 子宫内膜异位症、子宫腺肌病 药物 直接或间接医源性损伤等关系密切,影响妇女本身的健康、生理、心理、生殖健康、家庭关系等。应引起妇产科、病理学及其他诊断和治疗学相关医务人员的重视。,在临床诊治中，应充分了解子宫内膜的特殊性，其主要表现如下：1、子宫内膜的组织特点： 对于内分泌的特殊敏感性。 子宫内膜周期性变化。
2、2、子宫内膜活检的影响因素： 临床信息， 取样内膜的诊断价值 制片造成的人为假象 病理医生错误的判断 临床医生错误的解读3、子宫内膜发育的不一致性，内膜发育的多样性。,一、子宫内膜的发生,胚胎学研究表明原始的子宫是胚胎第12周时（胚胎48mm长度时)由两条米勒管完全融合而成。子宫重量的增长速度与孕周的增加成正比子宫及双侧附件的重量： 20孕周之前每周平均增长0.04g 2227孕周为0.07g 2837孕周为0.14g 37孕周以后则为0.18g,胎龄2629周时，子宫内膜组织厚度增长迅速。 子宫内膜在母体孕期激素影响下，自胎儿20周开始缓慢生长。 出生时大部分新生儿子宫内膜较薄，厚度只有0.
3、20.4cm，表面有一层矮立方上皮细胞。有些新生女婴子宫内膜腺体发育，大多处在增殖期，部分新生女婴子宫内膜增殖后转为分泌期。,二、正常生理状况的子宫内膜,有关人子宫内膜周期性组织学变化最早的重要论述是20世纪初的十年间(Hitschmann和Adler,1908年）。正常生理状况的子宫内膜分为： 1.新生儿及发育前儿童的子宫内膜 2.正常育龄妇女的子宫内膜 3.绝经期子宫内膜,初生女婴由于受母体妊娠激素的影响，新生女婴的子宫内膜(以下简称内膜)，可有生理性变化。曾有观察发现初生女婴的子宫内膜68呈增生反应，27呈分泌反应，5%有蜕膜样反应，出生后激素撤退，所以内膜可有增生、分泌、萎缩的混合图像
4、，也可有少量出血。生后14天左右内膜退化，厚度约0.4mm，呈静止状态，直至月经初潮前。女童开始发育，卵巢中的雌激素促使内膜生长，在初潮后的1-3年内常是无排卵性出血。,正常育龄妇女的内膜有正常周期性变化增生期、分泌期、月经期妊娠期子宫内膜刮出物中见到绒毛或滋养细胞，则可肯定为宫内妊娠；如见不到上述内容，但见到底蜕膜可确定为宫内妊娠，因底蜕膜是胎盘种植之处；刮出物中见到蜕膜组织或A-S反应的腺体时，应诊断为妊娠，此为与妊娠有关的子宫内膜变化。,绝经期子宫内膜可有单纯萎缩和囊性萎缩。绝经数年因卵巢分泌激素并不完全停止，内膜经过一段时间的积累刺激后，可出现增生反应，偶尔还可有排卵，使内膜呈分泌反应
5、，故有少量阴道流血。,miRNAE.P在子宫内膜功能中的精调器,微小RNA（microRNA, miRNA),近年在生物界、医学界引起广泛关注这类小分子通过对转录后的信使RNA（mRNA）调节，影响基因的表达、细胞分化、增殖和凋亡、肿瘤发生、DNA甲基化、染色体改变,E、P是子宫内膜功能的调节器，microRNA是调节E、P生理平衡的精调器众多子宫内膜缺陷疾病中，microRNA调节的E、P功能失常，可能是PCOS，子宫内膜炎、内膜病变、子宫内膜癌的元凶之一,三、子宫内膜疾病的分类,（一）卵巢功能失调的子宫内膜病变1.内膜萎缩 2.内膜增生反应 3.内膜不规则增生 4.子宫内膜增殖症5.内膜反
6、应不佳：常由黄体发育不全或过早萎缩引起 6.内膜不规则脱落：常由黄体萎缩不全引起7. 内膜分泌反应不同步：多见更年期月经失调者，也见于流产或异位妊娠，或服用避孕药者8. 内膜高度分泌：应考虑是否有早孕，也可是孕激素过量者，常表现为月经过多。,（二）各类月经失调的子宫内膜病变1.闭经：大多为雌激素不足，可引起内膜不同的变化反应，如萎缩、增生反应。闭经也可能有宫腔粘连、滋养细胞疾病、子宫本身疾病存在。2. 月经量少：与无排卵月经、内膜分泌反应差等有关，3. 月经量多：除外子宫肌瘤等器质性病变，常是由于内膜分泌反应，甚至高度分泌或代谢紊乱所致。4.不规则流血：月经不规则、经期长、经量多，常是内膜增殖
7、症或器质性病变。5. 绝经后流血：子宫内膜癌、子宫内膜炎、功能性或非功能性卵巢肿瘤等均可引起。6. 功能失调性子宫出血（简称功血）,（三） 子宫内膜医源性疾病使用避孕药物宫内节育器服用激素治疗激素替代疗法人工流产刮宫药物性流产阴道冲洗上行感染激素药物、宫内节育器对子宫内膜的压迫、机械作用和释放药物流产刮宫后创伤阴道冲洗或宫腔内灌注引起化学性内膜炎症等均使内膜发生变化临床出现月经异常，不规则阴道流血、宫腔息肉、粘连等各种相应症状。,（四）子宫内膜良性疾病炎症：因子宫位置较低，又有开口通向阴道，易于引流，且子宫内膜有周期性脱落，浅层子宫内膜感染可随内膜脱落，感染可逐消失。（1）子宫内膜炎：可分急性
8、和慢性。（2）流产后子宫内膜炎：多见于流产后，开始急性，后转为慢性。（3）老年性子宫内膜炎：子宫内膜薄，对感染抵抗力差，常为慢性内膜炎改变。内膜表面偶有鳞形化生。,（4）结核性子宫内膜炎：结核病是慢性病，第1和2次世界大战全球出现2次结核病回升。20世纪80年代世界范围结核病第3次回升。 临床可初有月经量多，后月经紊乱，经量逐渐少，直至闭经，子宫内膜破坏、疤痕形成。 （5）合体细胞子宫内膜炎：是胎盘部位过度反应，又称超常胎盘部位反应，过去称为合体细胞子宫内膜炎或炎融合细胞子宫内膜。 本病系指胎盘附着部位组织过度反应性良性病变，1991年WHO将其列入妊娠滋养细胞疾病，主要是种植部位的中间型滋养
9、细胞增多，并侵入子宫内膜和肌层中，常发生在正常妊娠或流产时、葡萄胎后，临床表现为产后、流产后或葡萄胎后反复阴道流血，常误认为流产不全或胎盘病变。,（6）放射性子宫内膜炎：妇科肿瘤放射治疗后出现放疗反应及并发症，特别在腔内治疗过程中及结束后导致宫腔积液，在此基础上并发感染，出现子宫内膜炎和/或宫腔积脓。 （7）少见特殊子宫内膜炎： 内膜结节病（散在肉芽样病变） 内膜放线菌病 内膜病毒感染（疱疹病毒） 衣原体内膜炎 内膜弓形体病 内膜血吸虫病 淋菌性子宫内膜炎 子宫内膜软化斑,2.子宫内膜息肉由内膜腺体及间质组成的小块状物，向宫腔突出，可无症状或引起月经过多或不规则或绝经后流血。本病任何年龄均可发
10、生，可单发或多发，有蒂或无蒂。根据对卵巢激素的反应可分为未成熟内膜和功能内膜组成，也可息肉中混合平滑肌，称腺肌瘤样息肉，息肉个别可恶变。,子宫内膜息肉 在生育年龄主要表现月经过多，经间期出血，不孕 在绝经妇女表现少量点滴状出血不规则阴道流血妇女中，子宫内膜息肉发生率约25%相当一部分无症状文献估计整个妇女人群中患病率为24%-25%，恶变率1%-1.6%,子宫内膜息肉与HRT,子宫内膜息肉与HRT(用或不用P)：是围绝经期息肉发病的危险因素， 也有不同观点1.Wells对EP联合连续HRT的绝经妇女大样本中发现息肉仅2%(盲目刮宫，有漏诊)2.Omodei用超声Hys发现息肉上升9%3.Per
11、ez-Medina报告10.8%4.Bakour报道248例异常子宫出血，Hys25%有息肉，平均年龄53.7岁，其中29%接受HRT利维爱(SERMs)一直认为不作用子宫内膜 Ginsburg报告47例使用利维爱者11例(23.4%)发生内膜息肉(但使用前未 作检查)绝经后妇女息肉发生率2%-23%不等Perez-Medina报告285名妇女采用利维爱，事先均作超声Hys，3年33.4%患息肉利维爱使用后腺体逐萎缩，而间质过增生，最后发生息肉，息肉上皮成 分萎缩,子宫内膜息肉与非甾体类E受体拮抗剂,TAM为非甾体ER拮抗剂，对乳腺抑制，对子宫内膜阴道上皮增生TAM使绝经后正常妇女发生息肉、卵
12、巢囊肿8%综合文献用TAM的乳癌妇女内膜息肉发生率12%-25%服用TAM的绝经后乳癌者发生内膜息肉的危险因素：1.绝经年龄晚；2.体重指数高；3.内膜厚度厚Biron-Shental发现HRT晚绝经，使用TAM增加息肉复发服用TAM每增加1年，息肉复发风险增加5倍TAM及其类似物可能为一种DNA毒性物质导致内膜瘤样增生、息肉、内膜癌,子宫内膜息肉与EM,EM者高发内膜息肉，可解释EM者不规则月经，经量多，经前、经间出血、不孕等EM者尿激酶纤维蛋白酶原活化因子与PGF2分泌高，导致内膜异常生长EM者局部巨噬细胞分泌物质也造成EM者内膜异常增生,子宫内膜息肉与生殖助孕,人工助孕周期中经常发生无症
13、状子宫内膜息肉长期不排卵者伴内膜增殖及息肉发生,子宫内膜息肉的其他因素,慢性肾功能衰竭者子宫内膜息肉发病率上升特定染色区域的突变而发生内膜息肉,子宫内膜息肉依据病理分为：1.良性息肉2.发生癌前病变的息肉(年龄大、绝经期、高血压为高危因素)高血压被确认是一个女性激素相关肿瘤高危因素，它通过破坏细胞凋亡，影响细胞转化，促进癌灶生长高血压的绝经妇女内膜息肉应在Hys下摘除,子宫内膜息肉治疗,治疗目的： 摘除息肉 消除症状 减少复发1.期待疗法：功能性息肉可随体内性激素变化而周期性改变，可能随月经脱落2.刮宫术或子宫切除术：内膜息肉药物治疗效果不佳，主要采用手术以往非直视下盲目刮宫、误诊、漏诊率高宫
14、腔镜 是诊断息肉的金标准息肉位置、大小、组织结构可能造成息肉残留或复发切除子宫也有因卵巢血供减少，引起卵巢早衰，但复杂型增生、EIN仍宜行子宫切除3.宫腔镜下息肉摘除术刮匙刮除术或电切除术 刮除术复发率电切割术，且复发时间短 基底及周围内膜去除不彻底,曾用Danazol、GnRHa预处理内膜以期提高手术效果，但一般2cm以上息肉才有必要实际各地很少采用,息肉切除后可增加妊娠及分娩率有月经改变、无生育要求者，息肉切除同时应行子 宫内膜电切割术，切除功能层、基底层和肌层 2-3mm达内膜不能再生目的，避免息肉复发有保留生育功能者，可单纯息肉切除，如合并内膜息肉样增生，应同时作浅层内膜切除(切除功能
15、层)绝经后患者可单纯息肉切除，合并息肉样增生，应同时内膜切除术,阴道超声-测量子宫内膜厚度,绝经后阴道流血者阴道B超测量子宫内膜萎缩性子宫内膜平均厚度2.4mm增生性子宫内膜平均厚度7.1mm良性子宫内膜新生物内膜平均厚度8.0mm子宫内膜癌平均厚度11.8mm,阴道超声-测量子宫内膜厚度,子宫内膜厚度4mm时子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为94.9和43.5良性和恶性内膜新生物的敏感性和特异性分别为84和53；癌阳性和阴性的符合率分别为25.3和97.7,阴道超声-测量子宫内膜厚度,Granberg报道正常绝经后妇女的子宫内膜厚度为3.20.7mm，子宫内膜癌的厚度为17.75.8mm。当绝
16、经后妇女的子宫内膜厚度8mm应列入高危人群。超声检查子宫内膜厚度4mm（也有报道5mm）是判断良性和恶性子宫内膜新生物的敏感参数。,阴道超声-测量子宫内膜厚度,绝经妇女使用HRT时，通过阴道超声测量子宫内膜，4mm时可采用非对抗性激素HRT，而8mm时应及时加用孕激素。服用三苯氧胺可以增加子宫内膜异常（息肉、增生和内膜癌）可用超声监测子宫内膜，内膜厚度5mm则异常增多。超声检查正常妇女和良性疾病阻力指数RI0.5，子宫内膜癌的RI为0.340.05，子宫内膜血流阻力指数（RI）0.4，当RI在0.40.5应属可疑患者。,Levine等推荐绝经后妇女子宫内膜厚度的处理,阴道超声-测量子宫内膜厚度
17、,绝经妇女正常萎缩的子宫内膜很薄，声像测量厚度为23mm；未接受HRT的妇女超声检查子宫内膜厚度5mm，不必行诊刮术；子宫内膜5mm应作诊刮术，进一步病理检查明确诊断。绝经后妇女采用HRT者，建议子宫内膜厚度8mm为阈值界限，在无症状妇女中不需进一步检查。,Maliinava应用阴道超声和孕酮试验识别绝经后阴道流血妇女子宫内膜的病理,宫腔镜检查,宫腔镜检查是一种侵入性操作，但已普遍用于绝经后阴道流血妇女，宫腔镜检查对子宫内膜息肉、粘膜下息肉的诊断较诊刮和超声检查准确，子宫内膜增值症和内膜癌的早期局限性病灶，阴道超声也易遗漏，所以有它的优点。,宫腔镜在绝经后阴道流血妇女中的应用,绝经后阴道流血未
18、治病人,宫腔镜在接受HRT或三苯氧胺妇女中的应用,可引起息肉的妇科疾病,IUD子宫内膜炎症子宫内膜增殖子宫内膜癌息肉型PSTT宫腔息肉型子宫内膜间质肉瘤子宫中胚叶肉瘤,子宫内膜息肉样腺肌瘤,子宫内膜息肉样腺肌病（endomtrial polypoid adenomyosis）是一种特殊的良性宫腔内占位性病变不同于子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤多发生在子宫下段/宫颈管内，呈息肉状或结节状体积偏大，最大直径可达6，蒂可有可无一般与肌壁边界清，有时可脱出宫颈外口,组织学上将子宫内膜息肉样腺肌瘤分为两种： 1、典型的子宫内膜息肉样腺肌瘤：由正常子宫内膜腺体及平滑肌间质交织组成 2、非典型子宫内膜息肉样腺肌瘤
19、：由腺上皮拥挤，不规则出现复杂性、非典型性增生，平滑肌间质丰富、杂乱和松散，可与子宫内膜的非典型增生同时发生，是一种恶性潜能未定的病变,子宫内膜息肉样腺肌瘤病理分类 1、无其他病理改变 2、腺体单纯增生 3、腺体复杂增生 4、其他内腺体不典型增生 5、合并子宫内膜不典型增生 6、恶变为子宫内膜腺癌 7、合并子宫内膜腺癌 8、间质肉瘤样变,9,非典型性息肉样腺肌瘤,临床表现,1、月经延长/经量改变2、阴道异常分泌物/排液3、不孕4、绝经后流血5、脱出宫颈口/嵌顿子宫颈管内,诊断,B超占位性病变,宫腔分离HysCT/MRI 术前诊断：子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 病理子宫内膜非典型增生/子宫内膜腺
20、癌,治疗,Hys 摘除子宫切除全切，次切、广泛盆清,无明显药物可治疗刮宫为盲目操作，术后残留，复发率高Hys可直视刮宫/切除，疗效高，复发率低，创伤小，可在内膜可疑部活检，以排除非典型性息肉样腺肌瘤和同时可能存在的其他子宫内膜病变脱出宫口，有蒂可钳夹Hys是本病最佳治疗,非典型性息肉样腺肌瘤（atypical polypoid adenomyosis,APA）1981年由Mazur首次报道发生与高雌激素水平刺激有关如发生育期妇女，40岁左右，也可在绝经后多发生子宫体、包刮下端、宫颈单发为多病理上要与子宫内膜样腺癌、腺肉瘤、腺纤维瘤、纤维肉瘤及部分中胚叶恶性肿瘤相鉴别,APA生物学行为虽归属良性
21、， 腺体结构上出现高度异质性 镜下特征类似高分化宫内膜癌，有继发浅肌层侵润周围子宫内膜呈不同程度增生,Longacre将APA定义为“具有低度恶性潜能的APAAPA治疗根据年龄，生育要求，临床表现，病理多方综合考虑老年已有子女，无生育要求，随访困难者，特别活检提示有低度恶变性潜能的APA，建议全子宫切除，术中冰冻切片，决定手术范围年轻，希望生育者需谨慎，告知病情。术后孕激素治疗，B超随访，Hys复查,3.子宫内膜化生是指一种成熟组织被另一种成熟组织所替代，子宫内膜上皮与阴道、宫颈、输卵管、卵巢生发上皮都具有高度的分化潜力。内膜受激素、炎症等局部刺激，原来内膜腺上皮下的储备细胞可向其他部位的上皮
22、化生。 子宫内膜化生多见于子宫内膜增殖症和绝经后内膜。,内膜化生可分为:鳞状化生、粘液（颈管）化生、 浆液乳头状化生、 纤毛细胞化生、 透明细胞化生、 骨化生（内膜中小片骨组织，有时是人流后胚胎潴留物或坏死组织 钙化后形成等） 间质化生（中胚层成分需与流产后胚胎残留组织或恶性苗勒管 混合瘤相区别）,（五）子宫内膜异位症和子宫腺肌病 1. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指子宫腔外存在有功能性的子宫内膜组织（包括腺体和间质）引起病变（症状和/或体征），是一种妇科的常见病和多发病。主要分为腹膜型、卵巢型、深部型，是子宫内膜的特殊病变所致的疾病,2. 子宫腺肌病指子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入，伴平滑
23、肌增生、肌层内的内膜灶距内膜基底层-肌层交界处多少才算腺肌病，标准不一。现今发现育龄妇女子宫磁共振(MRI)有一明显的低信号密度区域，内侧紧贴高信号密度的子宫内膜层，外侧为等信号的子宫肌层包绕，这区域命名为“子宫内膜-肌层交界区”（endometrial-myometrial interface, EMI）,便形成子宫腺肌病的病理改变。,随年龄增长，子宫内膜基底部与子宫肌层组织交错，可导致一定程度的浅表子宫内膜腺肌症。在50多岁的子宫是一个正常变化,（六）子宫内膜增生、子宫内膜瘤样改变、癌前病变性疾病子宫内膜增生是妇科临床常见病，属良性病变，因具有一定的癌变倾向，被列为癌前病变。以往命名分类较
24、为混乱。1986年Kumman和Norris根据增生病变中的组织结构和细胞学表现提出新分类方法，1987年被国际妇产科病理学界所接受。1994年版和2003年版WHO女性生殖道肿瘤分类中有关子宫内膜增生均采用Kurman和Norris分类法，将子宫内膜增生分为4类，首先根据子宫内膜的结构分为单纯性和复杂性，再根据腺上皮细胞的改变分为典型性和非典型性。,子宫内膜增生(endometrial hyperplasia)、子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN),1.临床特点：阴道不规则出血，常短期闭经后出现阴道出血子宫内膜厚息肉E有关2
25、.1987年国际妇科病理协会，将子宫内膜增生分为：单纯增生(SH)：即原来的腺囊型增生 复合增生(CH)：即原来的腺瘤型增生非典型增生(AH)： 癌前病变,良性病变,3.EIN分级：,EIN级(子宫内膜轻度非典型增生)： 子宫内膜腺瘤样增生的基础上，腺上皮细胞轻度异型EIN级(子宫内膜中度非典型增生)： 子宫内膜腺瘤样增生基础上，腺上皮细胞中度异型EIN级(子宫内膜重度非典型增生)： 腺瘤样增生基础上，腺上皮重度异型,4.诊断,病史、症状分段诊刮B超宫腔镜,5.EIN恶变高危因素,不排卵(PCOS)肥胖(脂肪中芳香化酶将雄烯二酮 雌酮，再经17HSD-1催化为E2)合并内分泌功能性肿瘤(垂体瘤
26、、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜瘤)外源性E乳癌不育高血压TAM,6.子宫内膜增生(EH)和子宫内膜上皮内瘤变 (EIN)治疗,EH外源E引起内膜单纯增生和复合增生刮宫后停用E 如仍需用E，则加P生育要求者：促排卵和助孕技术内源性E引起单纯、复合增生孕激素治疗(3-6Ms) 安宫黄体酮10mg/d10 须受孕者，月经第5天，CC 50mg/d5围绝经或绝经者孕激素治疗(3-6Ms) 如无效，有家族史、肥胖、高血压等高危因素可子宫切除EIN年轻、生育要求孕激素治疗(3-6Ms) 促排卵 助孕技术 治疗无效可考虑子宫全切围绝经或绝经手术(全子宫双附切术)其他治疗：Danazol，GnRHa，药物IUD其他
27、手术：D&C，宫腔镜电切割，微波，卵巢楔切,子宫内膜增生治疗方案,EC(endometrial curettage/3M) TAH(total abdominal hysterectomy) HDP(high dose progestin) BSO(bilateral salpingo-oophorectomy OI(ovulation induction) ICR(intracavity radium),7.子宫内膜增生及子宫内膜癌前病变 转归,单纯增生 随访15年 1%可发展为癌 80%自然消退复合增生 随访13年 3%可发展为癌 83%符合增生消退给孕激素治疗 85%可逆转EIN 随访1
28、1年 23%可发展为癌EIN、 癌变 分别为15%、24%、45%孕激素治疗后50%-94%的病变转化、消退绝经前3%癌变 后25%癌变,与年龄密切相关,表1 WHO子宫内膜增生分类（1994/2003年版） 典型增生 不伴非典型性的单纯性增生 不伴非典型性的复杂性增生 非典型增生 单纯性增生伴非典型性 复杂性增生伴非典型性 上述分类目前虽被普遍采用，但仍有许多不尽人意之处，分类仍较复杂，诊断重复性差，不同病理医师之间，甚至同一病理医师的重复性也差。,鉴于上述原因2000年Mutter及国际子宫内膜合作组织提出新分类方法称为子宫内膜上皮内瘤变（endometrial intraepitheli
29、al neoplasia, EIN）这一分类结合组织形态学，计算机形态测量、分子遗传学、细胞生物学及临床随访资料，并采用D-score计分，计算包括间质体积百分比，最短核轴标准差，以及腺体外表面密度等在内数据。该诊断分类将子宫内膜病变分为三大类： 1、良性子宫内膜增生：由雌激素长期作用所致，孕激素治疗有效，发展成癌危险性较小。 2、EIN：属于子宫内膜癌的癌前病变，一项研究EIN者随访1年内发生子宫内膜样癌的比例高达41%。 3、子宫内膜样癌,（七）子宫内膜恶性疾病 1. 子宫内膜癌 子宫内膜癌不是单一的肿瘤，是由生物学、组织学各异的一组肿瘤组成，包括不同亚型及其独特的病理学表现及生物学行为。
30、 目前较为公认的是2003年WHO女性生殖道肿瘤分类的子宫内膜癌分类。,表2 子宫内膜癌分类（WHO,2003年）类型 子宫内膜样腺癌 伴鳞状分化型 绒毛腺型 分泌型 绒毛细胞型 粘液腺癌 浆液性腺癌 透明细胞腺癌 混合性腺癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌,近年随分子遗传学进展，又提出一型与家族遗传相关的子宫内膜癌，此型内膜癌常伴有遗传性非息肉病性的结直肠癌(HNPCC)，也即Lynch综合征。也有个案报道的淋巴上皮样癌、中肾癌、伴有滋养细胞分化的癌等。在诊断上还有子宫内膜上皮内癌(EIC)，指局限于上皮内未突破内膜基底层的内膜癌，也被称为子宫内膜原位癌，浸润前癌，实际临床和病理上诊断此类实
31、属不多，与取材部位、镜下诊断标准、诊断时机等因素有关。,2. 子宫内膜转移性癌： 常见的内膜转移性癌来自宫颈、卵巢及输卵管。 远处病灶转移至内膜者少见，可有乳腺癌、胃肠道癌，也有来自胰、胆囊、膀胱、甲状腺等恶性肿瘤者，但多累及子宫肌层，达内膜者少见。 黑色素瘤内膜转移也有报道， 尚偶见慢性白血病、霍奇金病者。,3. 累及子宫内膜的癌肿： （1）内膜间质肉瘤（直接来自成熟的内膜间质细胞或来自肌壁间有潜在分化能力的原始子宫内膜间质细胞，分低度恶性和高度恶性两种）； （2）恶性苗勒管混合瘤（根据含组织类型再分癌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤）。其发生认为肿瘤来自子宫内膜的间质细胞或胚胎细胞残留带入苗勒管（副
32、中肾管）之故，肉眼观肿瘤长于子宫内膜，常位于子宫后壁，呈息肉状向宫腔突出，多发性，呈分叶状 （3）苗勒管腺肉瘤（肿瘤呈息肉状，宽底，常充满整个宫腔）； （4）异源性肉瘤（表现为息肉状物充满宫腔）； （5）内膜原发性淋巴瘤； （6）胎盘部位滋养细胞肿瘤（偶见有子宫内膜呈息肉状向宫腔突起，此种病理改变者可通过诊刮后病理诊断）。,（八）子宫内膜发育异常常因胚胎第12周时米勒管发育异常所致，出现子宫发育异常如先天性无子宫、始基子宫、痕迹子宫等形成无宫腔或无子宫内膜病变子宫发育不良则子宫体小，内膜发育不良、菲薄、月经量少其他各种子宫发育异常如双角子宫和纵隔子宫等 因宫腔和/或内膜异常可致月经异常，不孕或
33、流产、早产、痛经、子宫内膜异位症等,子宫内膜容受性改变 内膜对妊娠建立与维持具有重要作用,容受性异常主要表现在分泌中期（D2024） 容受性异常不孕/反复流产/着床失败,胚胎在子宫内膜种植（黏附及侵入）异常C3补体 同源框架基因HOX-10,HOX-11表达异常种植窗口期整合素3 胚胎黏附能力自由基 胚胎毒性作用特异性关键性蛋白表达缺乏：细胞粘附分子如Integrins, Selectins, Cadherins等,四、子宫内膜疾病的诊治现状,(一) 诊断方面子宫内膜疾病的诊断方式较前有长足的进步原先诊断主要根据病史、临床表现主要检查除细胞学、诊刮病理或子宫输卵管碘油造影(HSG)、内分泌测定
34、外，其他诊断手段不多,目前:B超（二维或三维立体，腹部、阴道、直肠超声以及超声多普勒、血流指数血流阻力指数、脉冲指数）Hys CTMRIPET-CT 肿瘤指标包括： （1）激素受体标志物（ER、PR及其亚型ER、和PR、）； （2）血清肿瘤标志物：CA125、CA199、CEA、CA153、人附睾分泌蛋白4(HE4)； （3）肿瘤基因标志物（癌基因ras，HER2/neu、抑癌基因PTEN、P53、nm23、p16基因，细胞增殖相关抗原Ki67，蛋白质组学技术）等 子宫内膜肿瘤标志物在辅助诊断、判断预后和转归，检测病情发展、指导个体化治疗、评价治疗效果和高危人群随访观察等方面都有实用价值。,(
35、二) 治疗方面子宫内膜疾病的治疗当今方法也增多，包括： 药物（激素、抗生素、人工周期、止血药等） 宫腔治疗包括引流、灌注、冲洗，刮宫、宫腔镜下各种操作 子宫内膜物理治疗（电切割、子宫热球治疗、微波子宫内膜切除术、双极气化、射频自凝消融、聚焦超声、宫腔冷冻等去除或毁坏内膜等） 栓塞治疗 腹腔镜下子宫切 腹部或经阴道子宫切除 放射治疗 各有关适应证和禁忌证，应根据具体疾病、年龄、婚育等个体化选用。,注意事项： 1、子宫内膜病理变化多端，受年龄、孕育、内分泌、药物、疾病（炎症、肿瘤、发育异常、子宫内膜异位症等）、医源性等影响无论临床医师和病理医师，应与时俱进，学习子宫内膜疾病的新知识、新理论、新进展
36、，不断提高子宫内膜疾病的诊治水平各级医师也面临系统化、规范化、经常化的进行培训和医学继续教育，相互学习，并与临床实践联系改变临床与病理医师相互脱节，应加强联系，有利双方业务水平提高，提高诊治水平。,2、临床医师必须重视和具有一定的妇产科病理知识，也是打好扎实基础的重要内容之一，否则会影响对子宫内膜疾病的诊治。目前还有相当一部分临床医师未予足够重视，若能将病史、体征、诊治经过、妇科检查、B超、CT、MRI图像、宫腔镜所见、大体标本、病理结果有机联系，则对子宫内膜疾病的诊治必将大有提高。,3、病理医师根据科室人员情况，内部应有分工，各有重点，以便积累经验，精益求精，正确诊断。以往我校病理教研室的教
37、师均安排到我院病理科专门进修学习子宫内膜病理，以了解子宫内膜疾病的诊治，有利做出正确的病理诊断。病理科积极开展实验病理学、免疫组化、癌基因等检测有利对子宫内膜病理的诊断水平、科研水平的提高，对疑难的子宫内膜病理开展集体读片、病理会诊，临床病理讨论会等均是很好的方法和途径。,4、认真填写病理申请单和完整病理报告。临床医师填写病理申请单时必须将年龄、月经情况、孕育、主要症状及治疗、手术详实说明，有利病理医师诊断参考同样病理医师除主要病理描述外，还需有明确诊断。肿瘤者还应有组织类型、细胞分级、有无淋巴转移等，有利临床医师指导治疗。,5、子宫内膜标本要能使病理科医师满足病理诊断之需要量，避免研究生或其
38、他科研所需任意取材而影响病理诊断和对患者的正确治疗。,6、子宫内膜疾病虽诊治方法多样和有所进步，但仍有一些疾病仍是扑朔迷离，困惑医务人员： （1）子宫内膜异位症被称为“良性癌”，或为难治之症，病因不明，学说甚多，有关定义国内教科书、考研辅导书、晋升考试辅导书、国家执业医师资格考试辅导书、护理教材中约有20本有误或无子宫内膜异位症章节，引起误导或不重视，实属不该，应予纠正； （2）子宫腺肌病真正病因也不十分清楚； （3）子宫内膜增殖症、子宫内膜癌前病变的分类，也有待进一步完善，便于临床和病理医师的诊断和指导治疗； （4）子宫内膜息肉电切割后的复发； （5）卵巢功能与子宫内膜疾病的诊治； （6）激
39、素的正规应用； （7）子宫内膜异位症、功血、子宫内膜癌等诊治规范的推广和使用；,（8）子宫内膜癌分期2009年FIGO新分期与2007年中国版改动较大，删除a期，将其与原b期合并为a期，宫颈内膜腺体受累原为a期，现为期，腹水细胞学阳性原为a期，新分期中删除细胞学检查结果，细胞学阳性不改变分期，c期再细分为c1及c2，如此快的更新又使医师有无所适从之感； （9）腹腔镜手术除对期子宫内膜癌以外的其他内膜恶性肿瘤的应用； （10）宫腔镜对内膜癌播散和预后的影响 （11）细胞学检查对内膜恶性疾病的诊断 （12）子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增殖症等虽属良性，但仍有少数能恶变，其规律性等诸多问题，还需要进一步探索、研究或从循证医学要求探讨。,学习和掌握子宫内膜疾病必须从： 子宫内膜的发生 正常变化 影响因素 分类 相关疾病 诊治 较全面和系统地了解，有利于诊治。,谢谢聆听,
