1、人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案一、髋关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。1.临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或
2、局部有分泌物排出。早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、 肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40500mm/h，甚至 100mm/h。人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。影像学检査：人工关
3、节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性 则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。诊断人工关节感染的程序可确定如下：1.病史(发热、疼痛)。2
4、.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。4关节穿刺(革兰染色、细菌培养、细胞 计数)如为阳性则行手术处理，如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌，或行关节翻修术。3.治疗人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗,治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间。1.单纯抗生素治疗 经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚 期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者 单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。 2.切开清创引流 适用于早期感染患者,一般不超过24 48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法
5、 不适用慢性感染者（感染时间超过4周）。手术后急性感染者可由原手术切口进人。如为血源性感染者则可用后外侧切口，不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼杯， 安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水 灌注冲洗57天，并静脉滴注抗生素6周。本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越好。4周以内的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工关节置换较难清除。可以在尚未骨长
6、入固定前将假体拔除，二期再置换。3，关节切除成形术 适用于年老体弱不能耐受大手术，既使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新植入假体。将股骨颈切除至小粗隆处，在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗57天并静脉滴注抗生素6周。关节成形术对感染的控制率在95%左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活
7、动尚好。4.一期假体去除，清创后再置换 一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。 只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。应无严重骨缺损，不需植骨。术中用抗生素骨水泥固定，术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换的一般成功率在 70%80%，略低于二期再置换术。5.二期假体去除清创后再植术 是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后，然后全身应用敏感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植人假体。凡不适用一期再置换术者，均可应用二期再置换。二期再置换术中去除
8、人工关节，彻底淸除病灶的手术方法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保持空腔间隙， 可在髋臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。也可以用带抗生素骨水泥制成的模拟股骨头抦，以保持空腔间隙。术后静脉滴注抗生素6 周。依据患者情况，如血沉正常，关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换。不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体时，应在骨水泥中加入抗生素，如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂 (20g)加人第二代头孢1. 21. 8g或万古霉素0.50.7g。无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。4.预防措施人工
9、关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。1、手术区域备皮问题（1）备皮的方法：术前采用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，降低切口感染率。（2）备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。（3）清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤2、住院时间缩短术前住院天数，降低感染的几率，预防手术部位感染。3、氧分压和手术部位感染手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。4、体温和手术部位的感染预防病
10、人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。所有感染病灶均应及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、 脚癣等。仔细检查手术区域，对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作的选择。5、病人术前准备对长期吸烟的病人，手术前30天开始戒烟，糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到11.2mmol/L以下。 6、合适的消毒剂进行皮肤消毒用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒，
11、范围要足够大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。7、外科预防用药（1）正确选择抗生素手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。（2）正确的使用时间在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了3个小时，术中应再追加一次。8、人工关节置换术的无菌原则1.所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10cm，穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。2.铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止
12、术中滑动。3.使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤。4.正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。5.规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤,尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽量缩短手术时间，术后置负压引流管。6.手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。7.不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。9、 术后预防 术后注意体位护理，防止发生褥疮，预防血肿形成，对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流；如伤口愈合不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流；防止
13、血源途径感染，对术后任何部位的感染，都应及时处理。二、神经损伤全髋关节置换术引起的神经损伤较少见，神经损伤多由手术操作不当所致，具体机制有：直接损伤，如电凝灼伤，骨水泥的热烧伤；压迫损伤，如局部血肿挤压；牵拉损伤。1. 坐骨神经和腓总神经损伤 在人工髋关节置换中造成坐骨神经和腓 总神经损伤的因素依次是：牵拉损伤；直接损伤;血肿形成和术后髋脱位。1.处理1.保守治疗：患肢石膏托固定，防止足 下垂或马蹄畸形，若为股骨头脱位直接压迫 损伤应及早复位。可应用神经营养药物，大多数病人神经功能会有较满意的恢复。2.手术探查：若为臀下血肿压迫所致坐 骨神经损伤，应行早期切开减压术；如果伤后 6周仍没有神经恢
14、复迹象或神经损伤系骨水泥、螺钉压迫所致，应及时手术探査。2.预防1.一般情况下术中不必常规显露坐骨神经，但在髋臼内凸畸形,股骨极度外旋，股骨头颈严重短缺和返修术，特别是先天性髋臼发育不良的病例，手术中分离出坐骨神经,并加以保护。2.在神经附近尽量少用电凝止血。3.切除后关节囊时要非常小心，勿伤及距此部甚近的坐骨神经。4.用骨水泥固定髋臼时，钻孔不得过深，以防穿透内外侧皮质，一旦穿透应在骨孔内塞入骨块，防止骨水泥烧伤或挤压神经。5.术后制动和肢体锻炼时，勿压迫腓骨小头，以免腓总神经受损。 2. 股神经损伤致股神经损伤的原因依次为：髋臼前板拉钩使用不当过度牵拉；骨水泥螺钉和 血肿压迫；拉钩和行关节
15、囊切除时的直接损伤。1.处理 对骨水泥、血肿及螺钉所致 压迫应早期手术探査，解除压迫；对无持续 性机械压迫者，可保守治疗，如果伤及6周仍无恢复者，应手术探查。2.预防：髋臼前放置拉钩时，勿用力过大，以减轻对髂腰肌腱的牵拉；在股神经附近慎用电刀切开或止血；彻底止血，以防在股三角形成血肿；前关节囊切除时，将关节囊前的肌肉剥开，牵向内侧保护。三、血管损伤在人工髋关节置换中大血管损伤多见于肌肉萎缩， 有严重屈曲挛缩的病人和翻修术中，被损伤的血管以髂外血管、股血管为多。1.血管损伤的机制 直接损伤，髋臼处理不当，研磨过深或臼底骨水泥固定孔钻的过深，骨水泥过量使用或髋臼前方骨质缺陷,造成骨水泥挤人骨盆，骨
16、水泥侵蚀，热损伤，螺钉使用不当刺伤髂外静脉，导致腹膜后大血肿；压迫损伤，如拉钩压迫、肢体延长 或反复脱位易造成髂外动、静脉及其分支的损伤。2.处理术中损伤血管导致大出血 时，应显露血管，暂时阻断以减少致命性的大出血，然后修复血管损伤；偶见术后骨盆内出血可通过使用血管造影确诊，经导管内栓塞得到控制者；后期怀疑有血管栓塞，动静脉瘘，假性动脉瘤等并发症者；也可应用DSA，査清部位和性质，进行处理。3.预防 术中安置髋臼前扳拉钩时， 应放在髋臼前柱的上方；利用较多的腰大肌 纤维保护血管；术中操作要准确，尽量减少反复使髋关节脱位的动作；髋白研磨不得过深，固定髋臼螺钉放在髋臼后方，长度适中；肢体或髋关节屈
17、曲挛缩严重者，不宜一次暴力矫正过多；对翻修术病人术前应常规拍骨盆正侧位片，双斜正位片，并行CT及血管造影等，以明确髋臼周围主要血管与返 修髋臼假体、骨水泥的对应位置关系，防止术中血管意外损伤。四、血肿形成全髋关节置换术后血肿形成常影响骨质愈合，并增加感染的机会。1.处理 较小的血肿宜保守治疗，局部制动，使用预防性抗生素；如果血肿较大，或进行性增大，张力髙，局部剧痛，甚至出现坐骨神经麻痹者，应尽快在无菌条件下，行切开血肿清除，结扎血管，闭合伤口，放置引 流,对血肿自发引流者，用无菌纱布换药，待伤口愈合I如血肿表面皮肤坏死者,及时淸除，闭合伤口，必要时植皮。2.预防 术中仔细止血，伤口中常规 放置
18、引流管；术前停用非留体类镇痛消炎 药物、激素等，减少术中及术后出血。五、脱位和半脱位脱位与半脱位是人工髋关节置换术后常见的并发症之一。术后5周内发生的脱位称为早期脱位, 6周以后的脱位，称为晚期脱位，术后23年后发生的脱位多因外伤所致。1.脱位和半脱位发生的主要原因 假体位置不当，增加了脱位与半脱位的倾 向；股骨与髋臼缘的撞击，置人髋臼假体后，髋臼周围骨赘或溢出的骨水泥，会起到杠杆的支点作用，造成关节脱位；I有效股骨颈缩短：如果髋臼置人太高或太偏内，或者股骨颈长度过短，股骨柄假体置入呈内翻位,股骨近端骨质去除过多，都可造成髋关节周围的软组织张力减低，容易脱位；髋关节周围肌力差,关节囊松弛,以往
19、多次手术造成髋关节 周围大量瘢痕组织，或手术引起髋关节广泛软组织松弛；术后肢体长度恢复不当；术后麻醉作用尚未消退，肌力未恢复时搬动病人时姿势不当，屈曲内收牵引患肢；术后6 周内过度的屈曲、内收和内旋髋关节或伸直位过度内收和外旋患髋，可分别引起后脱位或前脱位。2.治疗 早期脱位，一经发现髋关节脱位，应立即在麻醉下或不需麻醉，行手法整复。经X线检查证实确已复位后，用髋人字石膏固定在屈曲20度，外展20度，轻度旋转位（前脱位为轻度内旋位，后脱位为轻度外旋位）6周。手术切开复位，对于整复失败者，复位后仍反复脱位者，假体置入位置有明显错误者，应针对其原因，施行手术，加强防止再脱位的措施，如： 改变假体的
20、不当位置；清除髋臼周围有损髋关节稳定性的骨水泥、骨赘等；更换不合适的假体；增加髋关节外展肌力；保留假关节囊，重新缝合；髂腰肌止点外移，防止外旋。术后用髋人宇石膏固定612周。3.预防 术中正确掌握关节的位置， 特别是髋白，应外翻40度，若股骨假体颈干角较大者，应增大至55度60度，前倾15度，股骨假体置入要靠近大粗隆，与股骨干平行，尽量恢复原颈干角，头前倾角5度10度；彻底清除髋臼周围骨赘或溢出的骨水泥；股骨颈截骨要维持适当的长度，以维持髋关节周围软组织张力；尽量保留关节周围 软组织，避免不必要的损伤，加强缝合；对大转子截骨实行置换者，大转子固定要牢固； 对软组织松弛、张力低的患者应选用长颈型
21、人工股骨头；术后搬动病人要采用正确姿势,保持髋关节伸直,外展，旋转中立位； 术后6周内避免过度屈髋、内收，穿防外旋鞋，置患肢于外展中立位。六、假体无菌性松动假体松动是人工髖关节置换术后最常见的并发症，一旦发生松动，轻者可无任何症状，重者常引起疼痛，关节功能障碍,可直接影响假体的使用寿命，严重者需行返修术。 假体松动可发生在髋臼侧，也可发生在股骨柄侧，前者多发生在置入10年以后，股骨柄的松动多发生在术后510年。为降低假体的松动率，应努力提高假体的设计、假体固定技术，包括骨床的准备，骨水泥技术及假体的插入技术。 骨水泥技术的改进，对减少股骨柄松动率的效果较为明显，但对髋臼假体的松动率作用不大。1
22、.假体松动的诊断 1.临床表现 如果出现假体移位或下 沉、固定螵钉断裂、股骨柄变形断裂、多孔层脱落等情况，诊断假体松动并不困难。但多 数情况下诊断十分困难。可通过对病人的随访、观察X线片假体周围透亮带的进展过程及病人临床症状的变化情况。发现病人常诉髋关节疼痛，如果仅为股骨假体松动，则疼痛多发生在大腿，而单纯髋臼松动则疼痛多为臀部。疼痛多为逐渐发生，行走时加重，特别 与一定姿势有关。临床约有一半病人在活动 中髋关节有不同程度的弹响，且常出现在体 位改变时，弹响过后部分病人疼痛可减轻。 体格检査中可见关节周围压痛、髋关节活动受限，髋关节旋转时疼痛，患侧髋关节不稳定，肢体短缩等 2 . X线诊断 当
23、假体周围透亮带宽度 超过2mm，病人表现有下肢疼痛症状，休息时缓解，负重时加重，单足站立征阳性，即可诊断假体松动。假体松动患者并不都有临床症状，通过假体柄和骨水泥在髓腔内的位移， 有些可重新获得稳定，而变得不再松动，因而可无临床症状。但对这些没有临床症状，X线却明确提示假体松动的患者必须严密观察，以免延误手术时机3.预防 严格手术适应证的选择；注意全身情况，术前积极治疗原发病与合并症，作好充分的术前准备。2，假体配伍不当 人工关节配伍不当会直接影响人工关节的功能与松动率。预防 采用金属对聚乙烯，陶瓷对陶瓷的配伍，摩擦力小，是目前公认效果较好的配伍方法。3.骨水泥固定型假体松动的因素 (1)骨水
24、泥准备不当：骨水泥填塞过迟，失去流动性能，无法渗入到骨小梁间隙中； 骨水泥量不足，骨水泥与骨床之间有许多血液、破碎组织，阻止骨水泥与骨床的接触； 搅拌骨水泥时，混入大量气泡、血块或碎屑 等,这些因素势必不同程度的影响骨水泥的固定强度，承载应力时，容易发生界面松动及骨水泥断裂现象。(2)骨水泥固定股骨柄假体松动的技术原因：在假体插入股骨髓腔过程中，股骨柄于内翻位插入，柄端穿透股骨皮质；骨水泥聚合过程中假体的来回晃动；柄体未能完全插人，近段裸露范围过大，缺乏骨组织支撑等。（3）骨水泥固定髋白假体松动的技术原因：髋臼加深研磨时不够或髋白后上壁有缺损，使髋臼假体后上方缺乏必要的骨组织支撑，或在植入过程
25、中发生髋臼假体的旋转。髋臼磨钻角度不当髋髋臼后上缘磨削过多，使髋白假体外上缘支持不牢易发生松动。 髋臼磨削过深，磨掉了软骨下骨，使松质骨裸露，髋臼假体易向内侧移位，甚至穿破臼底突入骨盆。对骨水泥的加压不足：使用骨水泥固定髋臼时加压不足，骨水泥与骨之间不能产生良好镶嵌作用，达不到骨水泥与骨组织之间紧密结合的效果。或加压过大,容易使骨水泥从髋臼缘处外溢，同时使得髋臼假体底部与髋臼骨组织直接接触、髋臼假体体外围骨水泥分布不均,影响应力分布；骨水泥在髋臼窝内分布不匀或骨水泥过少,不能将假体固定在髋臼窝内：髋臼置人位置错误：骨水泥在固化过程中假体移动，使交界面间有血流等渗入或形成间隙。人工髋臼小，髋臼窝
26、过大，特别是在返修术中常有髋臼内骨质缺损，如单凭增多骨水泥填补骨缺损面而不修复髋臼本身，易松动。髋臼假体放置不当，常见于髖臼发育不良者行人工全髋置换术时,不能找到真臼而在高而浅的假髋臼上固定髋臼假体，易于松动。预防：骨水泥的单体加入粉剂后应用力搅拌或真空搅拌，使单体和气泡尽可能排出，成面团状不粘手套时可以使用；使用先进的骨水泥技术，内容包括：彻底清除髋臼窝软组织或股骨髓腔内的骨；在股骨髓腔内相当于股骨假体远端处置入一骨栓，或骨水泥栓，或在髋臼底部凿一个倒锥形孔 以使骨水泥充注其中，在插人假体时使骨水泥与骨床之间保持一定压力；用骨水泥枪采用逆行注入法注入骨水泥，使骨水泥在股骨髄腔内分布均匀。在髋
27、臼部分则应在臼窝内呈鼎足状分布垫三块3mm大小骨块，使 髋臼内骨水泥保持一定厚度;为了减低骨 水泥填塞时骨髄腔的压力，减少脂肪栓塞的发生率、填塞骨水泥时在骨髓腔内留置一长塑料管吸引，而且能排出空气，可预防或减少空气栓塞，吸出血液，增加骨水泥的固定作用。4.非骨水泥固定型假体松动的操作技术因素 器械不配套：器械不全贸然进行手术；使用假体不当;手术操作未按非骨水泥固定型全髋关节的要求。这都是引起松动的重要因素。预防:非骨水泥固定关节置换中，使用的假体应与器械严格配套,否则置入假体达不到紧密压配，生成骨质不能长人假体表面的孔中，手术者应事先熟悉器械的使用方法.为使术后关节稳定,关节活动良好，步态接近
28、正常,术中选择大小合适的人工关节是关键之一；这就需要术前准备各种规格的试模及人工关节，消毒后以便术中选用；非骨水泥固定全部假体对制作工艺要求十分严格，如珍珠面假体要求裸露在假体表面的小球应超过半球，否则固定不牢.假体尺寸应齐全以适应不同病人、不同髓腔类型的需要， 应用不合适的假体是造成术后松动的重要原因。手术操作严格按非骨水泥固定全髋关节的要求，达到紧密压配的要求，匹配的含义是假体与骨床之间的间隙小于1mm，或完全密贴，而骨床质量必需良好，使假体能座落在健康的皮质骨或质量好的松质骨上，以获得置入后即可稳定的效果。5，软组织松解不充分 对陈旧性病例，由于患髋关节长期病废，内收肌有不同程度的挛缩，
29、影响肢体的外展功能。术前未牵引改善挛缩的软组织,未行必要的内收肌切断术.预防:作术前骨牵引；作内收肌切断术，使外展功能有明显好转，并可减少术后脱位。6.股骨矩长度保留不足 股骨矩是股骨上段内部负重结构的重要组成部分，人工股骨头置人后，股骨头假体负重时，其柄部受到很大的弯矩，而平衡这一弯矩的力,主要作用于抦根部内侧和柄尖部的外侧，其中柄尖部在股骨干外侧皮质获得支撑，而柄根部的稳定有赖于股骨矩的完整。若股骨矩长度不足，则易发生松动。预防：截除股骨头时应测量小粗隆与股骨颈截面的距离。股骨颈的截骨面最好在小粗隆上11. 5cm，保留股骨矩的完整，可以防止股骨头假体的下沉陷入股骨上段。 对一些股骨头颈缩
30、短的病例，安放有困难时，应选用短颈的人工股骨头假体,而不应过多地将股骨矩切除，以免发生人工股骨头下沉。七、疼痛1.原因 疼痛是全髋关节置换术后最常见的症状，其原因有:早期疼痛，多因手术创伤所致；术后两周后重新出现的下肢疼痛要根据疼痛出现的时间、诱因、部位、性质、加重或减轻的因素，有无放射性疼痛及实验室检査等，认真区别是由于假关节本身的因素，如松动、感染、异位骨化、假体失败和骨折等所致疼痛，还是由于关节外病变，如脊柱疾患，神经性病变，滑囊炎和转子不连接而引起的髋关节，腹股沟和稞区疼痛。此点对疼痛的处理至关重要。2，治疗 对早期疼痛，给予止痛剂；减轻关节活动强度，多可缓解；对晚期疼痛，在弄清疼痛原
31、因的基础上，可根据不同情况，予以相应的处理。3. 预防 手术操作应认真仔细，减轻创伤；术后关节功能康复要循序渐进,强度不宜过大；预防感染、异位骨化、骨折等引起疼痛的手术并发症；向病人交待清楚术后可出现短时间疼痛，寻求在心理上和行动上的合作。八、骨折在人工髋关节置换过程中或术后，均可发生骨折,骨折发生的部位依次是股骨、髋臼和耻骨支。髋臼和耻骨支骨折发生率低，且多为裂缝骨折，如用髋臼锉研磨髋臼，或骨凿修整时，可发生髋臼边缘骨折,对骨质疏松病人，用髋臼锉时用力过大，可引起髋臼中央型骨折，对这些骨折缺损的处理用骨水泥或植骨修复即可，如有髋臼后上缘骨折，术后负重时间应延迟至812周。(一)术中股骨骨折术
32、中股骨骨折多发生在髋关节脱位时、股骨假体置人髓腔准备和假体插人及髋关节复位的三个环节。 1.原因（1）在髋关节脱位过程中，如股骨周围软组织松解不够，股骨颈尚未暴露，暴力牵拉， 旋转股骨近端；髋臼边缘的骨赘没切除，阻碍脱位，骨赘较大，关节内粘连，或髋臼内突畸形等，造成髋关节活动受限，在这些情况下强行脱位，均可引起骨折。(2)在股骨髓腔准备和股骨假体抦插入过程中，如髓腔锉或假体较大时易引起股骨骨折，特别是生物型固定的假体和返修术的患者，更易发生，这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状，插入股骨的髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位，可穿透骨外后侧骨皮质。2.处理 术中一且发生骨折，应扩大手术
33、野，暴露骨折部位，确认骨折类型和程度， 并采用相应的措施处理：近端假体周围骨折,若为无移位的裂隙骨折，稳定性好，不用特殊处理,卧床休息即可，病人可早期下地，扶拐不负重活动，812周多自行愈合：对不稳定的近端假体周围骨折，可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后，仍用标准柄长的柄体或改用长柄假体。如果使用骨水泥固定假体， 注意防止骨水泥挤入骨折间隙，以免影响骨折愈合I远端假体周围骨折，则应采用长柄柄体，结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定，形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折，搡作简便，效果好；对髓腔准备过程中骨皮质穿透者， 在骨水泥填塞，假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙;如在假体骨水泥固定之后，
34、伤口闭合之前发现,应去除髓外所有的骨水泥，以防由此引起假体松动和疼痛，有皮质穿透的病例，负重时间应推迟至术后612周； 对假体远处骨折，可采用钢板、螺钉内固定，为防止近端应力集中，近端可改用金属环或钢丝捆绑。3.预防 对髋关节周围的软组织要彻底松解，关于脱位严禁在股骨颈尚未暴露时,强行牵拉，扭转股骨近端；在作髋关节后脱位时，可部分切断阔筋膜张肌，臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部；髋臼边缘的骨赘必须切除，如骨赘较大，或关节活动度较小，或髋臼内突畸形的病人，可先截断股骨颈，再取出股骨头；假体长度要合适，不能太长； 股骨柄假体置入位置要正确，切勿在内外翻 位插入；先由小而大的插入试模，满意后再置入假体
35、；脱位复位时术者与助手的动作协调一致，不能强扭患肢远端复位。 (二)术后股骨骨折晚期股骨干骨折,可发生在术后数月或数年内。1.原因 术后肢体活动量增多所致应力增髙；高速损伤；废用性骨质疏松； 手术所致骨皮质缺损：广泛的异位骨化2.治疗(1)牵引治疗：对生物固定型，远端假体周围骨折，对假体稳定性影响不大，可进行牵引治疗。假体远处骨折一般也可采用牵引治疗。(2)切开复位内固定：对假体远处骨折必要时施行此法治疗。(3)分期治疗：对术后假体周围骨折可分期治疗，先行牵引使骨折愈合后，进一步检查假体有无松动，如有再行假体翻修术。3.预防 手术操作要严格按照要求进行，防止任何可造成骨缺损的操作；术后 肢体活
36、动量一定要限制，防止应力性骨折； 避免任何的高速外伤；预防废用性骨质疏松。九、下肢深静脉血栓形成深静脉血栓是人工髋关节置换术后严重的并发症之一 1.原因 下肢静脉血栓形成的因素： 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；静脉壁损伤，扳拉钩对股静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触扳拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。2.临床表现
37、与诊断 大部分下发生 在术后124天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影，缺点是准确性稍差;放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度
38、高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。3.治疗 抬高患肢，卧床休息10天左右。抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100150U/ kg，然后给予维持量1015U/(kgh)，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值22.5倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续36个月。溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。静脉血栓取出术,适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂股静脉血栓。下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因
39、不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。辅助方法，长期服用丹参， 阿司匹林等。4.预防 术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。肺栓塞的预防：肺栓塞是导致全髋关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后23周。 肺栓塞的病人部分没有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热 等，临床诊断困难，动脉
40、血气分析为一种筛选手段。对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。十、异位骨化人工髋关节置换术后异位骨化是指髋关节周围软组织中出现骨化，其发生率为3% 53%，临床上有症状的如疼痛及功能明显受限的为2%7%。1.原因 髋关节置换术后异位骨化的主要因素有：创伤，术中关节周围软组织长时间牵拉损伤；术中骨碎片未清除干净，进入周围软组织中；有些并发症如感染及髋关节脱位可增加异位骨化的发生率； 个体素质和髋关节原发病变，如强直性脊柱炎和严重的髋关节骨性关节炎，术后异位骨化发生率较高 髋做过手术，有过异位骨化史，髋关节活动度小于70度者
41、。2.临床表现与诊断 异位骨化常发生术后23周，主要的症状为患髋休息痛，局部有压痛，肌肉痉挛，皮肤红肿，全身可有低热，血沉快，颇似感染。3周后在X线片上可见在外展肌、髂腰肌部位出现稀疏，边界不清的薄层钙化阴影，也有的在股骨、骨盆整个区域软组织的完全骨化，关节僵硬。这些骨化早期易被忽略，但随后钙化阴影逐渐加重，一年左右基本成熟，大量异位骨形成，关节活受限，X线检查出现典型改变，诊断明确。 3.治疗 保守治疗；范围小的异位骨化，对髋关节功能无明显影响时，定期观察， 无需特殊治疗；较严重的异位骨化，髋关节功能明显受限者，等异位骨化成熟后，可行手术分离切除。手术时操作要轻柔，避免不必要的操作，以减轻损
42、伤，减少出血，用纱垫保护周围软组织，防止骨碎片掉入。彻底冲洗伤口后，放置负压引流，依次缝合。4.预防 手术操作仔细，不得粗暴， 避免不必要的损伤；骨碎片清除干净，勿遗留在髋关节周围的软组织中；止血彻底；术后关节功能康复要循序渐进，不可用暴力按摩； 药物：对有异位骨化的高危患者应用二磷酸盐和非留体类抗炎药物，二磷酸盐有延迟骨组织的矿化过程，但停药后有病情反弹的可 能。NSAIDs类抗炎药物,如阿司匹林，优布芬及吲哚美辛对异位骨化都有预防作用，用药时间为术后两周；放射治疗：适用于异位骨化骨切除后，可预防复发,术后4天内开始放疗,放疗总量为10Gy左右，十一、假体柄失敗假体柄失败主要为假体柄变形和断
43、裂，其原因系骨组织及骨水泥将假体柄部分固定牢固,并承受应力，以致柄弯曲和断裂，发生时间90%以上在术后2年内。假体柄变形和断裂大多发生在假体柄中1/3，也可发生在柄的近1/3，很少发生在假体柄的远侧1/3，这主要取决于假体柄牢固固定在股骨髓腔内的所在平面。同一假体发生在两处断裂者少见。1.原因 假体原材料及加工工艺上的缺陷，致使假体柄抗疲劳强度的性能相对较低；假体柄设计不合理，如柄体截面面积小,影响假体强度；操作造成假体损伤；术中操作可造成假体柄表面划伤，磨损，成为日后假体断裂的隐患;假体被腐蚀，造成强度变弱；假体置人的方向与股骨干长轴线不致，特别是呈内翻位置入时，柄体外侧的弯曲力矩加大，易致
44、假体断裂；假体选择不合要求，假体股骨颈头越长，弯曲力矩越大；假体柄横截面越小，抗弯曲强度越少，也就越易失败；假体固定：股骨矩骨组织切除不当，近端髄腔骨水泥填充不够，骨水泥断裂及骨水泥、聚乙烯磨屑引起股骨近端骨溶解，由于假体近端缺乏支撑力，易变形和断裂;体 和活动强度，体重大的活动多的年轻人，易出现假体失败；股骨大转子截骨入路者，大转子不连续，外展肌力不足，肢体呈内翻位。2.诊断依据 多数患者表现突发性大腿疼痈，负重时加重，常有外伤史；X线片检査，晚期全断裂者表现典型，诊断不难。假体柄失败在X线片上的早期征象是近端柄体外侧与骨水泥之间出现亮线，是诊断较可行的依据。3.处理 假体柄完全断裂，只要发现应立即返修，以防假体周围出现进行性骨破坏;假体不全断裂，只是弯曲变形，也应施行返修。4.预防 提高假体柄骨水泥固定技术;对已出现柄体变形者，减少活动，加强保护，以免出现完全断裂。
