1、,无锡市中医医院沈旦蕾,朱世楷教授辨治脾胃病学术思想及治疗慢性萎缩性胃炎经验总结,导师简介,1962年毕业于南京医科大学医疗系1966年参加南中医“西学中学习班”“江苏省名中医经验继承学习班”师从邹良材教授1995年被评为“江苏省名中西医结合专家”第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,学术思想,明辨脾胃功能，重视气机升降,脾虚胃实、以虚为主，临证多以健脾为先,处方辛开苦降，用药动静相宜,强调从肝论治，关注心身结合,朱世楷辨治脾胃病学术思想 总纲,辨证结合辨病，随证灵活化裁,辨治脾胃病学术思想,1. 明辨脾胃功能，重视气机升降 认为脾胃功能各有特点，脾为湿土，喜燥而恶润；胃为燥土，喜润而
2、恶燥，辨证时应仔细分辨，治疗时应当顺从他们的特性，治疗脾病常以辛甘温燥之药投之，治疗胃病多用阴柔之品。 重视脾升胃降这一气机升降规律。脾主升清，胃主降浊，保持动态平衡，维持机体各种正常生理功能。脾胃升降失调，则会出现多种病症。,辨治脾胃病学术思想,2. 脾虚胃实、以虚为主，临证多以健脾为先 “实则阳明，虚则太阴”。 脾的生理功能失衡则升清能力下降，化生水谷精微不利，故脾气容易虚损，同时湿邪容易损伤脾阳。因此，脾病以虚证、寒证为主。 胃损则腑气不通，浊气、糟粕难下。同时，因胃属阳，胃病易于化热燥结，临床以实证、热证多见。,辨治脾胃病学术思想,脾胃病病程较长，初期以实证为主，随着病情的发展，脾气受
3、损，病机表现为实中带虚，虚实夹杂。脾胃为后天之本，虚则气血生化乏源，阴阳俱损，终致虚为主。 故脾胃病总以虚证为主，临床治疗时以健脾扶正为先，兼顾祛邪，补益之法贯穿始终。,辨治脾胃病学术思想,3. 处方辛开苦降，用药动静相宜 根据脾胃病多寒热虚实夹杂的病理特点，朱老善用辛开苦降之法，寒热并用、攻补兼施、相反相成，起到调和阴阳、调解寒热、调畅气机的作用。 在使用补益剂的同时常加入疏调之药，动药静药结合配伍，使补而不滞，既增强健脾之功，又防止耗气伤阴。,辨治脾胃病学术思想,4.强调从肝论治，关注心身结合 肝与脾胃处中焦，生理上相互依赖，相互协调。脾胃输布水谷精微的功能依靠肝气的推动，肝与脾协同掌控血
4、的生成和贮藏。脾胃阴血的濡润，可以收敛肝气，防止肝脏过于刚强。 肝与脾胃在病理上相互影响，其中一脏有病，即可影响他脏，从而出现肝木乘土、土虚木贼、土壅木郁这三种肝木克脾土的情况。 所以朱老在治疗脾胃病时强调从肝论治。,辨治脾胃病学术思想,现代社会人们生活工作压力大，长期恼怒、忧思，精神紧张，使情志致病较为普遍。同时重视生理与心理因素结合，除使用药物调理肝脾外，还时常宁心安神，并给病人心理治疗。,辨治脾胃病学术思想,5.辨证结合辨病，随证灵活化裁 治疗脾胃病坚持运用中西医结合的手段，擅长以辩证为基础，有机结合辨病。认为不可片面强调辩证，应结合辩病，即结合现代医学生理、病理较完善的认识。,辨治脾胃
5、病学术思想,临床诊治疾病时，不拘泥于一方一法，而是根据病人的病史、体质性别、居处环境、时令节气、就诊时的证候表现和检查指标等等，随机应变，随证加减化裁，从而能更切中病机，符合临床实际情况。 此外，还善于吸取西医学的观点和认识，用于诊疗。,朱世楷治疗慢性萎缩性胃炎经验 提纲,祖国医学对CAG的认识与治疗CAG中医治法的现代药理研究朱世楷治疗慢性萎缩性胃炎的经验,传统认识 慢性萎缩性胃炎,传统认识 病因,慢性萎缩性胃炎,祖国医学对CAG病因的阐述,传统认识 病机,气滞,血瘀,湿热,气滞,湿热,血瘀,中医学对慢性萎缩性胃炎的治疗,治疗原则：虚则补之，实则泻之，扶正祛邪标本兼施辩证论治：八纲结合脏腑辨
6、证 基本方加减治疗,现代药理研究 1健脾益气法,脾气亏虚是CAG及其癌前期病变的共同病理基础。脾健则水谷化为精微气血，湿滞无以由生，气行、湿祛、瘀消，HP赖以生存的胃内环境消失，加之健脾可增强机体免疫力，改善整体功能状态，加固胃粘膜局部的屏障作用，利于HP的根除及防其复燃抑或再感染。现代研究发现，健脾法防治CAG主要是通过修复与增强胃黏膜屏障、调节细胞的分化与成熟实现的，还与调节机体免疫功能、抗突变、清除氧自由基有关。,现代药理研究 2活血化瘀法,瘀血阻络是CAG 及期癌前状态的中心病理环节，活血化瘀应当贯穿治疗的始终。微观上，CAG的胃黏膜层、黏膜下层血管新生显著，血管内皮细胞增生、血管腔狭
7、窄，或见血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，这些改变属于中医血瘀证范畴。活血化瘀法治疗CAG的机制可能包括：抑制血管生成可能是活血化瘀法逆转胃癌前病变的机制之一。降低癌基因异常表达，诱导癌细胞凋亡；降低血液黏稠度、减少血栓对癌细胞的保护，有利于免疫细胞对癌细胞的及时清除；改善胃黏膜血供，促进黏膜修复，以抵御致癌因子的侵袭。,现代药理研究 3清热解毒法,胃络内湿热瘀血胶结日久，可内生为热毒。运用清热解毒法清除伏毒可治疗CAG、防止细胞发生癌变。清热解毒法治疗CAG与以下途径相关：免疫调节作用、抗炎抑毒作用、抗突变作用：如半枝莲、夏枯草、山豆根、漏芦能阻断细胞在致癌物质作用下发生突变。,现代药理研
8、究 4燥湿祛邪法,幽门螺杆菌是胃癌及其癌前病变的启动因子一。临床上伴有Hp感染的CAG患者多有湿热互结之象，故Hp属于中医湿热外邪范畴。清热燥湿是治疗CAG兼有Hp感染的基本原则。益气健脾可增强胃黏膜的屏障功能，改变Hp寄居的微环境，与清热燥湿法配合可提高清除Hp 及逆转CAG的疗效。,现代药理研究 5化痰散结法,痰邪致病具有易聚、难治、多变、夹火、夹瘀、成毒的特点，这些特点与CAG细胞间质中的代谢物增多并结聚、新生血管形成、细胞异型性、易于癌变的病理特征相似。现代研究发现，一些化痰药，如半夏、天南星、陈皮提取物能增强网状内皮系统吞噬功能、诱导细胞凋亡、保护DNA 免受氧化损伤、抗突变。,现代
9、药理研究 6补肾养阴法,气阴两虚是CAG的基本病机，“肾为胃之关”，此“阴”不单指胃阴不足，同时有肾阴受损。若肾阴亏虚，则胃阴化源不足，不能濡润胃体。 CAG患者饥不欲食、舌红少津、固有腺体萎缩、胃酸分泌减少都是阴津耗伤、胃体失润的表现。补肾养阴法治疗CAG的机制与增强机体免疫力、提高胃黏膜的屏障和解毒功能、促进巨噬细胞吞噬功能、促进细胞凋亡、抗诱变相关。,治疗经验,审证求因，辨明虚实,健脾活血，理气通降,宏微相参，临证化裁,基本方药,朱世楷治疗慢性萎缩性胃炎的经验 总纲,典型病例,治疗CAG经验 审证求因，辨明虚实,朱老认为，CAG病机复杂多变，临证虚实并见，概括其关键病机为脾胃虚弱、气滞血
10、瘀。其中脾胃虚弱是CAG的病理基础。脾胃乃为“水谷之海”“气血生化之源”。脾主运化、升清，胃主受纳、腐熟，两者升降相宜，斡旋气机。饮食不节、外邪侵袭、情志不畅、劳倦过度以及禀赋不足等诸多因素，皆可损伤脾胃。脾胃受损，脾失健运，胃失和降，生化乏源，脏腑失养，因虚生邪而致气滞、湿阻、热蕴、血瘀、痰凝等病理变化。其中气滞、血瘀最为重要，二者是疾病发生和转归中的重要环节。,治疗CAG经验 审证求因，辨明虚实,脾胃为一身气机升降之枢纽，胃主通降，其气以和降为顺，无论脾胃本身病变还是外邪或其他脏腑病变均可引起中焦气机郁滞。“久病入络”“久病必有瘀”。本病病程长、迁延反复为血瘀的形成和发展奠定了基础。无论是
11、气滞、湿阻、郁热，还是气虚、阴虚，均可通过影响胃络血液运行，日久形成胃络瘀阻之证候。无论从临床症状、舌质、舌下络脉、胃镜下粘膜表现，还是现代血液流变学研究均可看出血瘀在CAG患者是普遍存在的，是在其长期慢性病变过程中逐渐形成和发展的，或多或少伴随于疾病的始终，同时也是其疾病发生、发展甚至恶变的关键病理环节。,朱老认为CAG中医诊断应以“痞满”“胃痞” “胃院痛” 为宜。临床辨证以肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足为主，脾胃虚弱包含脾胃气虚、脾胃虚寒、脾虚气滞、气阴两虚；气滞包括肝胃不和、肝胃郁热、气滞湿阻和气滞血瘀；CAG患者血瘀虽然常见，但单纯胃络瘀血证并不多见，多于主证基础上
12、伴发不同程度和数量的血瘀表现，诊断时可不必拘泥于瘀血证的全部症状和体征，所谓“但见一症便是，不必悉具”。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,朱老认为中医治疗CAG及其癌前病变主要通过整体辨证结合胃镜下表现、病理组织学情况、运用中药复方扶正祛邪，健脾和胃、理气活血、逐淤散结，以恢复胃的通降功能为要旨，改善胃内环境，改善粘膜腺体的萎缩，防治癌前病变。故而健脾活血，理气通降为其基本治则。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,脾胃虚弱为其本，贯穿本病的全过程。因此，益气健脾，升发脾胃之阳气，是本病的主要治法之一。朱老常用四君子汤、香砂六君子汤，常用药物有黄芪、党参
13、、太子参、炒白术、茯苓、甘草、山药等。在健脾益气扶中、温阳、滋阴等补法方面，朱老反对壅补，主张通补，即在运用理气、活血等药物保持脾胃通降功能基础上调补。CAG患者长期反复发作，脾胃虚弱，一味壅补，很难消受，容易堵塞气机，加重病情。CAG患者膏滋方调养时，主张理气健脾运脾先行，即“开路方药”，也是出于这个考虑。此外，酌情配伍消导运脾药物，促进运化。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,运用其他治法如理气、活血、清化湿热，也兼顾CAG脾胃虚弱这一点，理气通降常选用理气健脾药物或在理气药中加入有健脾扶中作用的药物；清热不轻易用苦寒药物，常用黄连、黄芩、蒲公英等，防止寒药过寒伤中；为防活血化瘀药物伤胃
14、气，常配合加入健脾益气药物，清化湿热药物中常加入健脾渗湿之品如茯苓、薏苡仁以助祛湿，防伤中气；养阴药物中也常加入健脾及消导药物，防滋腻养阴药物碍胃。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,中焦脾胃乃一身气机升降之枢纽，各种原因影响胃之通降，则中焦气机升降失和，进而发生血瘀、痰阻、郁热等其他证候，因此理气通降是CAG治疗的关键。理气常选用健脾理气之品，常选择陈皮、砂仁、木香等。理气药常配伍活血之品或选择同时兼具理气活血功能的药物如元胡、香附、川芎，气血同治，相辅相成。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,朱老还善用辛开苦降之法恢复脾胃的通降功能。辛味药辛散开通胸脘气机，苦味药通降下行。针对CAG多
15、寒热虚实夹杂这一复杂的病理特点，辛开苦降、寒温并用，起到调和阴阳、调解寒热、调畅气机的作用。朱老临床喜用：半夏泻心汤、黄连汤、左金丸、香连丸、乌梅丸等方。,治疗CAG经验 健脾活血，理气通降,活血化瘀是CAG的主要治法之一，朱老治疗本病各证型用药几乎均配有活血通络之品。 根据CAG患者虚实主次、标本缓急选药：实证为主者，应以攻为主，选用活血化瘀作用程度较大的药物，如活血逐瘀之类，常用莪术；虚证为主，则选用活血化瘀作用程度缓和的养血和血药物。CAG患者脾胃虚弱是普遍存在的，此类患者单用或过用活血逐瘀之品，则每易出现腹部隐痛、大便溏薄等中气虚损、不耐攻伐之症。故应时时注意顾护脾胃正气。强调使用活血
16、化癖药物应适当、适量、适时，不可过用久用。即使脾胃虚弱表现不明显者，也应适当结合健脾扶中之品，顾护脾胃正气，攻补兼施。,朱老强调整体辨证，强调临床宏观辨证与胃镜下粘膜表现、病理组织学病变微观辨证结合。如：对于CAG伴有肠化、异型增生患者，其癌变危险性增加，加入石见穿、薏苡仁、菝葜、八月札、莪术、白花蛇舌草、半支莲、半边莲等有逆转病变、防止癌变作用的药物；内镜下见粘膜糜烂者，加用煅乌贼骨、贝母、白及、木蝴蝶以护膜；幽门螺杆菌感染加黄连、黄芩、蒲公英、仙鹤草等抑菌、杀菌的药物。强调不应拘泥于一方一法，除全面考虑患者自身症状及体质特点进行辨证外，还应兼顾地域、气候、时令节气等因素；同时兼顾患者不同年
17、龄段特点，中青年多气滞、湿热，老年人多脾胃虚弱、易兼瘀血之候。,治疗CAG经验 宏微相参，临证化裁,治疗CAG经验 基本方药,依据 “脾胃虚弱、气滞血瘀”这一基本病机，朱老自拟“活萎化瘀汤”为基本方，并根据患者的兼夹证候在此方基础上加减化裁，灵活变通。药物组成为：炒党参10g，炒白术10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，炒山药15g，薏苡仁15g，干姜5g，黄连3g，莪术10g，八月札15g，炙甘草5g。,治疗CAG经验 基本方药,方中党参、白术、茯苓、甘草、山药健脾益胃，法半夏、陈皮祛湿行气，薏苡仁健脾渗湿，干姜、黄连取半夏泻心汤之意，辛开苦降、寒温并用、通降气机；八月札疏肝理气、活血
18、止痛，莪术行气破瘀、消积止痛。全方共奏健脾活血、理气通降之效。,李某某，男，58岁。2014.06.09初诊。 反复胃脘不适2年余，就诊时胃脘隐痛，嗳气，纳食欠香，大便溏薄，日行12次，舌暗红，脉细，苔薄黄腻。胃镜及胃黏膜病理活检示：（胃窦）中度CAG伴轻度肠上皮化生。 证属在脾虚血瘀基础上湿热内生。根据这一辨证，治疗原则为益气活血、清热利湿。药用：炒党参10g、炒白术10g、云茯苓15 g、广陈皮6 g、法半夏10克、莪术10 g、八月札15 g、淮山药15 g、薏苡仁15 g、黄连3克、淡干姜5 g、焦楂曲各10 g、旋覆花5 g、炙甘草5 g。14 剂。嘱咐患者规律进食，忌食肥甘厚味、生
19、冷辛辣之品，怡情悦性，及时放松、调整心情。二诊： 胃脘痛减轻，胃口渐复，大便仍溏薄，舌暗红，苔薄黄腻，脉细。在远方中加入炒苍术6g。三诊：胃脘痛不显，解成形软便，胃口可，舌淡红，苔薄白，脉细。原方续用6个月后复查胃镜及病理示：(胃窦)中度慢性浅表性胃炎。,治疗CAG经验 病例,致 谢,本人于2010年至2012年作为江苏省老中医药专家学术经验继承人跟随朱老学习三年，2013至2015年再次有幸被选为第五批全国老中医药专家学术经验继承人跟随朱老临床侍诊。多年来他对我悉心培养和谆谆教诲，使我的临床水平得到了进一步的提高。他严谨的治学态度，卓有成效的临床效果，真诚正直的品德和兢兢业业的敬业精神，都令我深深敬仰，并受益匪浅。在此，谨向我的老师致以衷心的感谢和崇高的敬意！,谢谢,
