1、2010心肺复苏指南变化要点解析,北京大学人民医院急诊科 赵礼婷,教学安排,2010成人基础生命支持,基础生命支持的基本环节,早期识别心脏性猝死（SCA）启动急救系统早期心肺复苏早期除颤(使用AED),2010年主要变更与强调要点,根据无反应和无正常呼吸（即无呼吸或仅有叹气）来立即识别 SCA从BLS流程中去除 “看、听、感觉”步骤鼓励单纯徒手（只按压）CPR（如在胸部正中持续按压）复苏顺序变为先胸外按压后人工通气（ C-A-B 而不是 A-B-C）医务人员应进行连续、有效的胸外按压，直到自主循环恢复（ROSC）或停止复苏,着重强调复苏技术，确保高质量 CPR（足够的按压频率与深度、允许胸廓充
2、分反弹、减少按压中断、避免过度通气）不过分强调医务人员的脉搏检查修改并简化传统 BLS 流程推荐在适当的场合，由训练有素的施救团队同时施行胸外按压、开放气道、人工通气、检查心律及除颤（如有指征），如同演练一样默契,2010年主要变更与强调要点,判断意识：拍双肩 呼双耳 轻拍重叫 无反应,心脏骤停的识别,心脏骤停的识别（recognition of cardiac arrest）,识别呼吸：无呼吸或无正常呼吸（临终喘气）摒弃“看、听、感觉”等步骤重点是判断呼吸是否有效,摒弃“看、听、感觉”的理由,“看、听和感觉呼吸”等步骤本身执行起来不够协调，而且费时,心脏骤停的识别,脉搏检查： 不强调 Lay
3、 rescuer 不检查脉搏Healthcare Provider 不超过10秒10秒钟内不能肯定触到脉搏应立即胸外按压,Call for help,现场呼叫,电话呼叫,无意识立即启动急救系统 同时立即心外按压30次,120 999,CAB的理由,血流依赖按压 对大多数心脏骤停，CPR 最关键步骤是胸外按压和早期除颤A-B-C启动困难，C-A-B更容易启动对通气的延迟有限研究表明 CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无任何区别 成人CPR最初6-12分钟，并非一定需要正压通气 复苏者经常不愿意行口对口人工呼吸,研究表明：CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压 的复苏效果无任何区
4、别 成人CPR最初6-12分钟，并非一定需要正压通气 复苏者经常不愿意行口对口人工呼吸,对未培训的施救者，徒手按压（单纯按压）简单易行，EMS调度员也容易进行电话指导在因心脏原因所致的心脏骤停中，单纯胸外按压与按压联合通气的存活率相似，但对培训过的复苏者仍推荐按压和通气联合,强调胸外按压的理由,深度：至少5 厘米速率：至少 100 次/min 保证每次按压后胸部充分回弹尽可能减少胸外按压的中断,C胸外按压 质量要求,C按压深度：至少5 厘米的理由,胸外按压对提供心脏和大脑的血流、氧气和能量供应至关重要研究表明 5 cm比 4 cm更为有效单一的建议幅度更容易理解和执行，因此摒弃“大约 4-5
5、cm”和“用力按压”等提法,C按压速率：至少 100 次/min的理由,心肺复苏中，每分钟胸外按压的次数对恢复自主循环（ROSC）和存活后神经系统的功能非常重要大多数的研究中，按压多的存活率高，而按压少的存活率低,C按压后胸部充分回弹的理由,减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸壁内形成负压，促使静脉回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷；研究表明，由于很多救援者不充分减压，导致舒张末期胸内压持续升高,按压暂停和中断,中断越少，预后越好中断时间平均占总骤停时间的 24%57% 施救者尽量减少因检查脉搏、分析心律或其他操作所致的胸外按压中断，尤其是在除颤前后的瞬间（a，证据B）,按压暂停和中断,非
6、专业施救者在AED到达、患者苏醒或EMS人员接管心肺复苏之前持续实施胸外按压医务人员在行特殊操作（如插管或除颤）时，尽量将中断时间控制在10秒之内,单纯徒手胸外按压( 2010 新增),如果旁观者未接受 CPR 培训，旁观者应对循环衰竭的受难者时实施单纯徒手按压如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为 302,调度员指导实施 CPR,2010年指南中进一步强调，调度员应指导未经培训的非专业施救者对无反应无呼吸或无正常呼吸的成人进行徒手按压CPR对可能窒息性骤停的患者（比如淹溺），调度员应指导进行传统CPR,与非专业人员不给予徒手按压相比，单纯徒手按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率对由非专
7、业人员救治成人的心脏骤停的研究表明，接受徒手按压CPR的患者和接受传统CPR的患者，存活率基本相同调度者指导未经培训的非专业人员进行徒手按压CPR比进行传统CPR要简单容易，所以除非患者有发生窒息性骤停的可能，否则目前更强调给予徒手按压CPR。,调度员指导实施 CPR的理由,人工通气标准,送气时间为 1 秒潮气量足够，要“见到胸壁抬起”按压-通气比率为 302实施高级气道管理之后，通气间隔为 6-8 秒，通气频率为 8-10 次/分钟，不必因通气而中断按压,2010高级生命支持,高级生命支持的主要变更,推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量进一步强调生理参数
8、监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品,对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗,高级生命支持的主要变更,对围骤停期气管插管的患者，推荐持续的二 氧化碳波形图的定量分析监测呼出二氧化碳的建议 1）以确认气管插管位置 2）确认心肺复苏质量 特别是可判断胸外按压 的有效性,推荐二氧化碳波形图,A
9、CLS流程简化,将传统的心脏骤停的ACLS流程进行简化，使之更为流畅，以突出高质量CPR的重要性新指南中推出了一个全新的环形流程图,高级生命支持的其他变动,2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能,在2010国际指南会议上，两项新发表的人体研究比较了1次除颤方案与3次除颤方案对室颤性心脏骤停的效果。结果表明，与3次除颤方案相比，双相波单次除颤方案可显著提供存活率,高级生命支持ALS电治疗,先电击或先实施 CPR ？,在院外
10、无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律或分析ECG的心律和准备除颤时开始心肺复苏目前尚无足够的证据表明，除颤之前是否需要进行1.5到3分钟心肺复苏。在准备除颤器的同时应进行心肺复苏当院外心跳骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤,先电击或先实施 CPR ？,院内发生突发性心脏停止,在除颤前是否应进行 CPR 方面,并没有足以支持或反对资料对院内有心电监护的患者,在VF发生到施予电击的时间不超过3分钟在任何有两名或以上施救者在场的情况下,在准备除颤器期间应实施CPR,优先除颤还是做CPR,在临床工作中，如何界定心跳骤停的早期
11、和晚期比较困难，而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。,如果电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即除颤；如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，改善冠脉灌注，准备电击除颤，这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。,优先除颤还是做CPR,电极的位置,应尽量避免电极片或电极板置於植入式装置的正上方一个电击方面的研究证实,将电极片放置於与装置距离至少 8 公分的位置,并不损坏装置的功能起搏器可能使 AED的软件发生误读,妨碍 VF的检测,也会妨碍电击,复苏给药途经,静脉给药气管内给药骨髓内给药,新的用药方案阿托品,不再建议在治疗无脉性心电活动/
12、心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉,建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,新的用药方案腺苷,心脏骤停的后续治疗,心脏骤停后治疗是2010年指南中的新增内容，为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率，应该建立一个综合的、程序化、完整的多学科合作的心脏骤停的后续治疗体系治疗包括心肺复苏、神经支持，有适应症时实施治疗性低体温和PCI对自主循环恢复后出现昏迷患者，应尽快行脑电图检查以明确诊断，并多次检查或持续监
13、测,加强心脏骤停的后续治疗,初始目标,最佳心肺功能和重要脏器灌注院外心肺复苏成功后，应将患者转运到可以进行骤停后综合治疗的医院，这些医院应该可以完成急诊PCI、神经系统疾病治疗、危重症目标治疗和低体温治疗在院内心肺复苏后，应将患者转运的可以进行心肺复苏术后综合治疗的ICU寻找和治疗导致心脏骤停的诱因，预防再次心脏骤停,后续目标,控制患者体温以尽可能的提高生存率和神经系统恢复识别和治疗急性冠脉综合征减少多器官功能损伤的风险，在必要的时候进行器官功能支持治疗客观的评估复苏后的预后在必要时对复苏成功者进行康复治疗,综合治疗方案,低体温疗法血流动力学支持及呼吸支持的优化方案PCI发现需要再灌注时，则行
14、紧急冠状动脉再灌注治疗血糖的控制神经功能的诊断、治疗和预后评估,低体温治疗,对自主循环恢复后处于昏迷的患者而言，低体温治疗可以起到对脑及其他脏器保护的作用 自主循环恢复之后数分钟至数小时内使用32度或34度低温治疗12或24小时，有助于幸存者神经功能恢复 低温治疗联合急诊PCI是可以使患者获益 监测核心体温：食道、膀胱、肺动脉导管,低温治疗风险,凝血功能异常（低温治疗之前应该首先控制活动性出血 ）心律失常高血糖 肺炎和脓毒症发病率增加,包括:18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90mmHg 以及体温 30 等等,人工亚低温治疗的禁忌证,Thanks for Your Attention,
