1、慢性粒细胞白血病治疗进展,概述,慢性粒细胞白血病（CML）是一种多潜能造血干细胞恶性克隆性疾病，ph染色体是其特征性细胞遗传学标志，其实质为9号染色体上的C-abl原癌基因移位至22号染色体，与22号染色体断端的断裂点集中区（bcr）连接，形成bcr/abl融合基因，其编码的p210或p190 BCR/ABL蛋白具有极强的酪氨酸激酶活性，引起多方位信号传导通路异常，进而引发粘附功能缺陷，有丝分裂原激酶活化和凋亡抑制等，最终导致CML发生。近年来，分子生物学等技术的进展使BCR/ABL的生物特性和CML发病的分子机制逐渐被阐明，也使CML的治疗取得了巨大进步。现将CML的主要治疗方法归纳如下,干
2、扰素（IFN-）,干扰素（IFN-）用于CML治疗至今已有近20年历史，曾作为不能进行异基因干细胞移植的Ph+ CML的一线治疗。虽然IFN-治疗大有被新疗法取代的趋势，但仍然是目前我国多数CML病人的主要治疗手段，也是许多新药物的基本对照药。与传统化疗相比，IFN-可诱导持续的细胞遗传学反应，延长CML的慢性期和存活时间。IFN-的临床应用剂量为35MIU 3次/周 - 5MIU/m2每日一次。IFN-单药治疗完全血液学反应（CHR）4080%，细胞遗传学反应1558%，主要细胞遗传学反应（MCH，ph+细胞35%）；治疗2年以上未取得主要细胞遗传学反应；细胞遗传学反应消失。干扰素治疗两年后
3、如达细胞遗传学稳定缓解,可停药,如仍保持稳定的部分细胞遗传学反应率(ph- 6699%),建议继续予干扰素治疗。定量PCR监测微小残留病灶将有助于指导干扰素治疗时间。,阿糖胞苷（LDAra-C）,Sokal 等发现低浓度的阿糖胞苷（LDAra-C）选择性抑制Ph阳性CFU-GM，而此浓度与Ara-C 20mg/m2静脉注射或皮下注射的血浆峰浓度相似，由此触发IFN-a与Ara-C联合治疗的研究。如今法国和意大利两项前瞻性比较IFN-a+LDAra-C与单纯应用IFN 治疗CML早期的疗效结果已经报道，两项研究的IFN-a用量相同，均为5MIU/m2/d；LDAra-C用量法国20mg/m2，每
4、月10天，意大利40mg/天，每月10天。在两项研究中，联合用药组取得高的CHR率，但只在法国的研究中有统计学意义；MCR率明显提高；仅在法国的研究中体现生存期延长。由于两组病例入选标准和用药剂量的差别，因此IFN+LDAra-C联合治疗优于单纯IFN的观点有待于更多组病历结果的证实,STI 571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）,STI 571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）是一种特异性的酪氨酶激酶抑制剂，该药的问世代表了最近几年来CML治疗领域的重大进展。STI 571为ATP竞争性抑制剂，通过竞争性与BCR/ABL蛋白上的ATP结合位点
5、结合，阻断Ab1酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化，诱导CML细胞凋亡。STI-571除抑制P210 BCR/ABL蛋白同时抑制P190 BCR/ABL、 V-ABL、 C-ABL、C-Kit和血小板衍生生长因子受体（PDGF-R）。该药于1998年进入I期临床试验，2001年5月被FDA批准在美国上市。到目前为止，全世界接受STI 571治疗的病例已超过60 000。,STI 571的疗效和副作用 I期研究结果显示STI571最低有效剂量为300mg/d，最大用量为1 000mg/d，目前尚未确定STI 571的最大耐受剂量。半衰期为1316小时。常见副作用为恶心、皮疹、肌肉痉挛、骨痛等，这
6、些反应大多轻微，对症处理后可控制；骨髓抑制、肝脏毒性罕见；当剂量800mg/d时，副作用增加，剂量相关的毒性反应为恶心、呕吐、水肿和皮疹。 在进行STI 571的II期临床研究时，入选病例为干扰素治失败的慢性晚期CML（中位病期34月，以往干扰素治疗时间为14个月），加速期和急变期CML患者。532例慢性期CML患者STI 571用量为400mg/天，95%的病人在治疗一个月内取得CHR，60%的病人获得主要细胞遗传学反应，41%的病人获得了完全细胞遗传学反应，中位随访18个月，预计疾病无进展生存率为89%，只有2%的病人因副作用而中断治疗。治疗3个月时获得主要细胞遗传学反应（MCR）与较长时
7、间无疾病进展相关。获得高的MCR的因素为：治疗前血红蛋白120g/L，外周血无原始细胞，骨髓原始细胞5%， CML病程1年和既往对INF治疗有细胞遗传学反应。,235例CML加速期病人接受400mg 或600mg/天STI 571治疗，82%的病人获得血液学反应，至少持续4月者占69%，CHR 34%，24%的病人获得MCR，其中CCR 24%，预计12个月的疾病无进展生存率和总生存率分别为59%和74%。比较400mg/d和600mg/d的疗效，600mg组的细胞遗传学反应和中位生存期优于400mg组（见表3）。表3 STI571 400mg组与600mg组比较,加速期急变期400mg600
8、mg400mg600mgHR65%71%9%35%CHR27%37%3%14%MCR16%28%6%18%TTP8月未测及12个月存活率65%78%260例CML急变期，STI571 400mg600mg/日，总的血液学反应率为52%，8%的病人获得CHR，另有4%的病人达到骨髓完全缓解。16%的病人获得MCR，其中CCR仅7%，中位生存期为6.9个月，较以往化疗的生存期（3个月）有所延长，60%的ph+急性淋巴细胞白血病获得血液学缓解，但缓解期短暂，只有2.2个月。 III期试验：2000年6月2001年1月，进行多国家、多中心随机对照研究（IRIS），比较STI571 400mg/d 与I
9、FN-a+LD-Ara-C对初治CML的疗效，1 106例病人随机分为两组，患者接受STI571 400mg/日或IFN-5MIU/m2/天加Ara-c 20mg/m2/d 皮下注射，每月10天。中位随访时间19个月，接受18个月治疗后，STI571组获得明显高的主要细胞遗传学反应（87% VS 35%）和完全细胞遗传学反应（76% VS 14%），较低的疾病进展率（8% VS 27%）、转化率（3% VS 9%）及不耐受率（1% VS 19%），基于上述结果，国际学术界公认将STI571作为CML早期的一线治疗10。目前临床推荐剂量为：慢性期400mg/d，加速期、急变期为600mg/d。,
10、STI571与 其他药物的联合 STI 571与IFN-a是CML病人非移植治疗方法中最为行之有效的两种方法，因此两药的联合应用是最优先的选择，体外试验已证明STI 571与干扰素对BCR-ABL+细胞株有协同或相加抑制增殖作用，通过I期的临床试验证明STI 571与IFN-11联合可安全地用于临床，推荐二者联合应用的剂量为 STI571 400mg/d+IFN-a 3MIU/d。同时STI571与PEG干扰素12联合的剂量为：STI 571 400g+0.25g/kg/wk的PEG干扰素；STI571与Ara-C联合亦通过I、II期临床验证，初步结果为联合用药的疗效均优于STI571单独应用
11、，但确切的疗效评价仍有待于广泛的前瞻性随机对照研究，目前已进行对新诊断的CML病人进行 STI571 400mg/d vs 600、800mg/d，STI571+PEG干扰素，STI571+LDAra-C的随机对照研究（SPIRIT）。,原发耐药：新诊断的CML患者，STI 571治疗3个月没有取得血液学缓解，6个月没有取得MCR或12个月未达到CCR者定为原发耐药，在IRIS研究中10，新诊断未经治疗的CML病人中4%的病人对STI 571 400mg/天剂量未取得完全血液缓解，23%的病人在治疗6个月后未取得MCR，在这些病人中，继续应用STI 571 400mg/天，40%的病人在治疗2
12、4个月未达到MCR。31%的病人12个月未取得CCR。这样，大约2030%的新诊断CML病人对STI 571 400mg/天剂量产生原发耐药，但有报道，对IFN治疗失效者用STI 571 800mg/d，抗药率仅为10%，因此已进行STI 571常规剂量与高剂量的III期临床试验。目前尚未发现BCR-ABL基因突变或多态性。 获得性耐药：在IRIS试验中10，接受STI 571治疗的病人中8%在治疗18个月时出现获得性耐药。最近的一项研究表明慢性早期和晚期获得性耐药的发生率分别为15%和25%（中位随访14个月）14。获得性耐药大多数与BCR/ABL激酶的再活化相关，其原因：BCR-ABL基因
13、扩增15，BCR/ABL激酶区点突变（已发现至少有13种ABL激酶区点突变），其中BCR-ABL激酶区点突变是最常见的获得性耐药的原因14。 澳大利亚进行一项研究，对接受STI 571治疗至少6个月的144例CML患者不管治疗反应如何，采取直接测序方法进行BCR-ABL激酶区突变分析，27例检测出突变在17个不同的残基，加速期33%（13/40），慢性晚期（开始治疗时间在确诊12个月以上）22%（14/64）。诊断4年以上开始应用STI 571与4年内应用相比，具有明显高的突变率（41% VS 9%）（P0.0001）。,异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）,异基因造血干细胞移植（Allo
14、-SCT） 尽管STI 571治疗CML取得较高的细胞遗传学缓解率，但只有10%的慢性期病例能达到分子水平缓解，且一部分患者出现耐药，因而目前仍认为治愈CML的唯一方法是异基因造血干细胞移植。许多因素可影响异基因移植的效果，如患者性别和年龄、移植时所处的病期、供者来源（相关或不相关）、组织相容性及从诊断到移植的时间等9,15。在慢性期，相关供者异基因SCT35年生存率为4080%，加速期1540%，急变期520%。近年来，采用马利兰血浆药物浓度监测的BU/CY预处理方案大大改善了慢性期CML的生存率，降低复发率；采用非-TBI预处理方案，拓宽了年龄限制；最佳的移植时间仍有争论，但大多数移植中心
15、主张在CML确诊1年内进行，几项最近的结果显示，在确诊12个月内与24个月内进行SCT长期效果基本上没有区别。移植前应用干扰素只要停用3个月以上就不会影响移植效果。但STI 571对移植的影响目前还不清楚。 异基因SCT的唯一限制是相关供者来源，目前在白种人群中，可以获得50%以上的完全相合的无关供者，HLA配型技术的完善和精确使无关供者移植预后大大改善，最近一项研究证明HLA分子完全匹配的无关供者移植结果与相关供者移植结果相似。,非清髓性造血干细胞移植（RICT）,非清髓性造血干细胞移植（RICT） 其目的在于拓宽老年患者Allo-SCT的适应症，减少移植相关死亡率和并发症，目前非清髓移植仅
16、用于那些应用STI 571治疗失败的患者或已经找到相关或无关供者、但是年龄过大或有严重疾病不能耐受传统移植方法的患者。由于预处理方案剂量减小，复发率增高，但采取DLI、STI 571、IFN-a或二次移植治疗仍可使复发的患者获得长期存活。移植治疗后的RT-PCR监测对判断复发很有意义，移植后12个月RT-PCR阳性，复发的可能性为3040%，而RT-PCR阴性，复发的可能性5%17。最近Ori et al15,19报道用非清髓预处理方案（氟达拉滨、马法兰）治疗24例CML患者取得可喜的结果，5年总的生存率和无病生存率为85%，所有可评价的患者RT-PCR检测无白血病细胞存在。为证实这一结果，欧
17、洲血液和骨髓移植组慢性白血病工作学会回顾性分析非清髓性预处理方案移植治疗223例CML患者，1年移植相关死亡率慢性期18%，疾病进展期31%。其结论为改善移植效果的预后因素有：慢性期移植，CML诊断1年内进行移植。,自体移植,自体移植 对确诊为CML的患者，早期进行动员和自体移植，并用ph（-）的造血干细胞进行“拯救”治疗，仍然是一种延长患者生存期的好办法。在50例用IFN-a和STI 571治疗的自体移植患者中，41例存活者，中位生存期为51个月（8106个月），28例（56%）在ASCT+IFN-a+STI 571治疗后仍保持主要细胞遗传学缓解，此结果将优于单独应用IFN-a，而与HLA相
18、和同胞供体的异体移植的青年患者所取得的最好结果相似。在未来的几年中，STI 571整合入ASCT方案中，可能成为那些不能进行常规同种异体移植的CML患者治疗的重要进展。,聚乙二醇干扰素（PGE干扰素）,聚乙二醇干扰素（PGE干扰素） 是一种被修饰的IFN-，是将聚乙二醇以共价键方式联接到IFN-分子而成，该药的主要优点为半衰期长，每周给药一次。目前有两种PEG干扰素：PEG-IFN-2a（PEG Roferon）和PEG-IFN-2b（PEG Intron）。PEG-IFN-2a与普通IFN相比具有明显高的CHR率和MCR率（35% VS 18%，P=0.026），因为副作用而停药的发生率降低
19、（8.5% VS 22%），PEG-IFN-2b与Ara-c合用亦取得令人鼓舞的结果，由于PEG干扰素给药方便，副作用小，疗效优于干扰素，可想在不久的将来会取代干扰素。,三氧化二砷,三氧化二砷 砷剂治疗CML正有几十年的历史，更新更安全的砷剂出现使人们再次对它产生兴趣，三氧化二砷与CML细胞株孵育，可以诱导细胞凋亡，显著减少BCR/ABL蛋白的表达，而不是干预BCR/ABL的激酶活性。但三氧化二砷对CML的治疗效果历来有着很大的争论。已有实验证明三氧化二砷和STI 571联合在体外对CML细胞株生长抑制和诱导凋亡有协同作用，因此，二药联合应用正在进行临床研究。,高三尖杉酯碱（HHT）,高三尖杉
20、酯碱（HHT） 是一种半合成的生物碱，体内外均具有抗CML细胞增殖活性。OBrien 等将小剂量HHT用于CML晚期病例，采用2.5mg/m2/d持续推注714天，72%的患者获得CHR，15%获得MCR。随后证明HHT与IFN或Ara-c具有协同作用，将HHT与干扰素联合应用于CML慢性期的病例，获得CHR的患者占 84%，细胞遗传学反应占52%，与历史对照相比优于单药治疗，更为重要的是，患者接受HHT后仅需较低剂量IFN即可维持CHR，IFN平均使用剂量240万u/m2/d。另有实验证明HHT与STI 571联合对CML细胞系和原代细胞具有相加效果的抑制作用。,YNK01,YNK01 是一
21、种口服Ara-c前体药物，在肝脏代谢成Ara-c。YNK01与IFN联合用于新诊断的CML治疗，其CHR率为78%，MCR率39%。,5-重氮-2-脱氧胸嘧啶核苷,5-重氮-2-脱氧胸嘧啶核苷（decitabin） 是一种胞嘧啶核苷同源物，通过抑制DNA甲基转移酶而诱导DNA低甲基化，已知在CML、BCR-ABL区域的Pa启动子部位存在高度甲基化，并与CML疾病进展相关，decitabin 100mg/m2，持续6h输入，每12h 1次，连续10次（5天），每48天一个疗程，对加速期患者的有效率为5060%，急变期有效率28%，目前Decifabine已用于STI 571耐药CML患者的治疗,
22、新的靶向药物 BCR-ABL通过几条信号传导途径诱导白血病的发生，因此阻断其信号传导途径的任一环节都将抑制白血病细胞的增殖。目前已发现多种针对BCR-ABL下游信号旁路的药物，如法尼基转移酶抑制剂、PI-3激酶及其效应因子抑制剂及JAK抑制剂，这些药物均抑制ph+ CML细胞增殖，与STI 571有协同作用，而且能克服对STI 571的耐药。同时，BCR-ABL蛋白是导致CML发生的中心环节，因此针对BCR-ABL蛋白的抑制剂及针对BCR-ABL mRNA的核酶、脱氧核酶、RNAi也正在研究中。,免疫治疗,免疫治疗 CML的分子生物学和免疫学研究的进展，使得人们开始寻找新的CML治疗方案，CM
23、L对免疫治疗有效，包括造血干细胞移植、供者淋巴细胞输注和IFN-a，其机制为T细胞和其他免疫效应因子的参与。近来，有试验数据支持的临床观察证明，患者体内存在CML-特异性T细胞。在CML中，几种蛋白质可能潜在地充当主要组织相容性复合体（MHC）限制性的白血病特异性抗原，有可能成为未来CML免疫治疗的靶点。特异性的主动免疫治疗方法疫苗的开发也正在进行中。研究的抗原包括BCR-ABL、PR1、WT1（Wilms tumor protein）、mH（次要组织相容性抗原）、CML-66、CML-28和survivin。此外，VEGF（血管内皮生长因子）和热休克蛋白90抑制剂或源自CML的DC细胞也有可能成为免疫治疗的重要手段。,结 语,新的靶向药物的开发，各种治疗手段的合理组合，相信不久的将来CML能够被彻底治愈，这一点也许会为将来其它肿瘤的治疗带来契机。,
