1、电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机
2、构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为 8 个等级。每一等级的标2准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0 级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1 级：部门内初步数据采集。1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料
3、）。（三）2 级：部门内数据交换。1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、3调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗
4、机构共享。信息系统具有至少1 项自动规则检查功能。2.整体要求：（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。 （例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。 ）（2）有多部门统一的医疗数据字典。（3）医疗机构内有至少 1 个知识库或规则检查机制。（五）4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持。1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS 等系统）的数据交换，提供至少 1 项知识库决策支持或流程控制服务。2.整体要求：（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。（2）实现
5、药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。（六）5 级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务4流程提供决策信息。2.整体要求：（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。
6、（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。（七）6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC 卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。2.整体要求：（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+ 检查检验+诊断+ 治疗 +药物
7、合理使用知 识库等）。5（3）基本实现电子病历无纸化。（八）7 级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应
8、用范围；3.电子病历系统应用的基础环境。（一）局部功能状态评价。1.评价项目：根据电子病历系统功能规范（试行）、 电子病历基本规范（试行）等规范性文件，确定了医疗工作流程中的 9 个角色，37 个评价项目（见附件 1）。2.局部功能状态评价方法：就 37 个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。（1）电子病历系统功能评分。对 37 个评价项目均按照电6子病历应用水平 0-7 等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应
9、的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对 37 个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平 0-7 等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“ 基本项 目” 和“选择项目”。五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，
10、确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件 2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第 2 级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于 60 分。（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到 80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病7历系统必须支持电子病历应用水平分级评分标准中列为第 2 等级的 11 个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过 20.8=1.6 分。（三）
11、选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过 50%即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统达到第 2 级，则电子病历系统必须在第 2 等级 24 个选择项目中，至少有 13 个选择项目达标，且这 13 个选择项目评分均必须超过 20.5=1.0分。六、评价标准具体内容见附件 3。本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件 18电子病历系统应
12、用水平分级评价项目项目序号 工作角色 评价项目 有效应用评价指标1 病房医嘱处理 按出院患者人次比例计算2 病房检验申请 按住院检验项目人次比例计算3 病房检验报告 按住院检验项目人次比例计算4 病房检查申请 按住院检查项目人次比例计算5 病房检查报告 按住院检查项目人次比例计算6 病房病历记录 按出院患者人次比例计算7一、病房医师病房医疗知识库 按使用病房比例计算8 患者管理与评估 按使用病房比例计算9 医嘱执行 按使用病房比例计算10二、病房护士护理记录 按出院患者人次比例计算11 处方书写 按门诊处方数计算12 门诊检验申请 按门诊检验项目人次比例计算13 门诊检验报告 按门诊检验项目人
13、次比例计算14 门诊检查申请 按门诊检查项目人次比例计算15 门诊检查报告 按门诊检查项目人次比例计算16 门诊病历记录 按门诊人次数计算17三、门诊医师门诊医疗知识库 按门诊科室数计算18 申请与预约 按总检查项目人次比例计算19 检查记录 按总检查项目人次比例计算20 检查报告 按总检查项目人次比例计算21四、检查科室检查图像 按 有 图 像 结 果 检 查 项 目 比 例 计 算22 标本处理 按总检验项目人次比例计算23 检验结果记录 按总检验项目人次比例计算24五、检验处理报告生成 按总检验项目人次比例计算25 治疗记录 按 治 疗 项 目 人 次 比 例 计 算26 手术预约与登记
14、 按手术台次比例计算27 麻醉信息 按手术台次比例计算28六、治疗信息处理监护数据 按监护人次比例计算29 血液准备 按输血人次比例计算30 配血与用血 按输血人次比例计算31 门诊药品准备与调剂 按处方数人次比例计算32七、医疗保障病房药品配置 按出院患者人次比例计算33 八、病历管理 病历质量控制 按出院患者人次比例计算34 病历数据存储 按已有记录时间考察35 电子认证与签名 按系统数计算36 病历数据访问控制 按系统数计算37九、电子病历基础系统灾难恢复体系 按系统数计算附件 2电子病历系统应用水平分级评价基本要求等级 内容 基 本 项 目 数（ 项 ） 选 择 项 目 数（ 项 ）
15、最 低 总 评 分（ 分 ）0 级 未形成电子病历系统 - - -1 级 部门内初步数据采集 6 18/29 272 级 部门内数据交换 11 13/24 603 级 部门间数据交换，初级医疗决策支持 18 8/19 854 级 全院信息共享，中级医疗决策支持 19 8/18 1205 级 统一数据管理，各部门系统数据集成 21 8/16 1406 级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 24 6/13 1707 级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享 24 6/12 210注：选择项目中“18/29”表示 29 个选择项目中需要至少 18 个项目达标。10附件 3电子病历系统应用水平分
16、级评分标准项目序号项目代码 工作角色 业务项目 主要评价内容 评分评价类别1 01.01.0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 0 1 01.01.1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 1 基本1 01.01.2 医嘱通过网络传送给病房护士 2 基本1 01.01.3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少 1 类的提示3 基本1 01.01.4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 4 基本1 01.
17、01.5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少 4 项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈5 基本1 01.01.6 （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 6 基本1 01.01.7病房医嘱处理（有效应用按近3 个月的出 院 患者 人 次 比 例 计 算 ）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近 3 个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 （1）处理医
18、嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 7 基本2 01.02.0 医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具 0 2 01.02.1 （1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据 1 2 01.02.2 （1）从字典中选择项目，产生检验申请（2）下达申请同时生成相关的医嘱 2 2 01.02.3 （1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本（2）检验申请能传送给检验科室 3 基本2 01.02.4病房医师病房检验申请（有效应用按住院检验项目人次比例计算）统计出近 3 个月达到各个级别要求检验项目的人次数。计算各级别人次数与全部检验人次数比例。（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示（2）检验项目来自全院统一检验字典 4
