1、渗透树脂治疗对釉质白斑样病损颜色的影响摘要 目的 研究渗透树脂治疗对釉质白斑样病损颜色的影响。方法 选择人磨牙 60 颗，树脂包埋，以牙尖方向作为观察面，每个样本打磨出 2 个釉质小平面，随机分为A、B 点。 60 颗样本牙随机分为第 1、2、3 组，每组 20 颗，经人工龋脱矿液分别脱矿 24、48、72 h；对各样本的 A 点进行渗透树脂处理，B 点行 0.1%氟化钠涂氟处理 30 d，B点涂氟处理后再行渗透树脂处理。应用电子分光光度比色仪测量 A、B 点脱矿及处理前后的 L*值。结果 各组 A、B点脱矿前 L*值没有明显差异，脱矿后均明显增加；经渗透树脂处理后，各组 A 点的 L*值均较
2、脱矿后降低，第 1、2组的 L*值恢复到脱矿前水平，第 3 组 L*值与第 1、2 组存在差异（P0.05), whereas the L* values of spots A and B were significantly increased after demineralization. The L* values of A spots recovered signifi-cantly after treatment by resin infiltration (P0.05) after fluoride treatment compared with that after demine
3、ralization. After resin infil-tration on B spots, the L* values recovered but could not reach the baseline nor the level of A spots treated by resin infiltration only. Conclusion Resin infiltration is a more effective treatment for masking white spot lesions than traditional fluoride treatment. The
4、effect of masking white spot lesions has certain relationships with the degree of demineralization and activity of the lesion. Key words white spot lesion;resin infiltration;spectrophotometer 釉质早期龋的特征是在看似完整的表层下形成脱矿，以白斑样病损为特征。早期的釉质白斑样病损通过有效的菌斑控制措施以及涂氟治疗可以停止发展，但釉质白斑样病损的颜色常难以消失，影响美观1-2。渗透树脂是一种新型的介于侵入性和
5、非侵入性治疗之间的治疗手段，利用毛细作用使高渗透系数的树脂渗入到脱矿釉质的微孔中，达到终止病损进展，防止龋洞形成的目的。此外，渗透树脂可改善白斑样病损的颜色，有较好的美观效果。 釉质的半透明性是一种基于釉柱晶体间空间大小的视觉效果。在釉质龋坏的早期阶段，需要吹干牙面才能见到釉质透明度的改变，这时釉质表层的釉柱晶体周围已经开始脱矿；随着釉柱晶体间隙逐渐扩大，白斑样病损更加明显，不需吹干即可见到。脱水之所以会影响釉质的透明度，是因为釉柱周围的水被空气所取代，产生了光线在不均一物质间的散射。两种物质间折射率差别越大，其散射作用越明显。釉质的折射率是 1.65，水的折射率是 1.33，而空气的折射率只
6、有 1.00，折射率的差别造成了釉质/空气界面光线的大幅度散射。渗透树脂的折射率是 1.475，非常接近正常釉质的折射率，视觉上可使病损恢复到接近正常釉质的水平。 CIE L*a*b*是描述人眼可见颜色的最完备的色彩模型，其中 L*值代表明度，其值为 0100， 0 为黑色，100 为白色，可以反应釉质的脱矿程度。L*值越高，表明釉质脱矿程度越高；L*值越低，表明白斑样病损的遮盖效果越好，越接近正常釉质的颜色3。本实验通过测量渗透树脂治疗前后的 L*值，并与传统涂氟治疗进行比较，探讨渗透树脂治疗对釉质白斑样病损颜色的影响。 1 材料和方法 1.1 研究样本的制备和分组 选择新鲜拔除的完整人磨牙
7、 60 颗，用高速金刚砂车针在釉牙骨质界处截除牙根，清理髓腔，体视显微镜下观察，选择牙冠无脱矿及微裂纹的牙齿保存在生理盐水中，进行下一步实验。将牙冠牙尖方向作为观察面，树脂包埋，打磨并抛光观察面，每个样本暴露至少两个 2 mm2 mm 的釉质牙面区域，分别标记为 A 点和 B 点。 将 60 例样本按照脱矿时间随机分为第 1、2、3 共 3 组，每组 20 例，分别浸泡于人工龋脱矿液中脱矿 24、48、72 h。人工龋脱矿液4的成分：每 1 L 脱矿液含有 2.2 mmol?L-1 Ca（NO3 ）2、2.2 mmol?L-1 KH2PO4、50 mmol?L-1 CH3COOH、5.0 mm
8、ol?L-1 NaN3、0.5 mg?L-1 NaF，pH=4.5 。脱矿液保存在 37 恒温箱中，每天检测其pH 值，用 10%盐酸或者 10 mol?L-1 氢氧化钠调整其pH=4.55。样本脱矿后可见明显的白斑样改变。 1.2 研究样本的处理方法 渗透树脂处理：3 组样本脱矿后，对样本的 A 点进行ICON 渗透树脂（DMG 公司，德国）处理。具体处理方法如下：应用 35%磷酸酸蚀样本牙脱矿釉质的牙面 5 s6，三用枪加压冲洗 30 s， ICON 干燥剂作用 30 s，吹干，ICON渗透树脂处理牙面 3 min，光照 40 s， ICON 渗透树脂再次作用牙面 1 min，光照 40
9、s，树脂表面抛光。 涂氟处理：3 组样本脱矿后，对样本的 B 点进行涂氟（0.1%氟化钠溶液）处理，每次涂擦 1 min，每日 1 次，连续 30 d。每次涂氟处理后，经去离子水冲洗，37 人工唾液中保存。人工唾液7的成分：质量分数 0.26% NaH2PO4?H2O，2.17% NaHPO4?7H2O，0.9%NaCl ，pH=6.75。 涂氟后渗透树脂再处理：各组样本的 B 点经涂氟处理30 d 后，去离子水冲洗，再次对 B 点进行渗透树脂处理。 1.3 L*值的测量 应用电子分光光度比色仪（Olympus 公司，日本）测量牙面 A、B 点 L*值。将比色仪选色框与测量位点区域重合，记录该
10、固定位点 CIE L*a*b*色彩模式中的 L*值，每个位置重复测量 3 次，取平均值。各组测量点分别为脱矿前（A、B 点） ，脱矿后（ A、B 点） ，渗透树脂处理后（ A 点） ，涂氟处理 30 d 后（B 点） ，涂氟完成再次渗透树脂处理后（B 点） 。 1.4 统计学分析 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行分析，应用单因素方差分析分别对第 1、2、3 组 L*值进行比较；应用配对 t 检验对各组 A、B 点 L*值进行比较，检验水准为双侧 =0.05。 2 结果 第 1、2、3 组各测量点的 L*值见表 1。各组 A、B 点脱矿前 L*值没有明显差异，说明各组样本釉质的初始 L*
11、值基本一致；脱矿后 3 组样本 A、B 点的 L*值均明显增加，且第 3 组第 2 组第 1 组，组间差异有统计学意义（ P0.05） ，与脱矿前相比也无明显差异（P0.05） ；第 3 组的 L*值均高于第 1、2 组，同时也高于脱矿前，其差异有统计学意义（P0.05） ，但明显高于 A 点渗透树脂处理后（P0.05） ，且 3 组间 L*值的差异也有统计学意义（P0.05） 。B 点经涂氟后再经渗透树脂处理，其 L*值较涂氟处理后明显降低（P0.05） ，但仍高于脱矿前以及 A 点渗透树脂处理后，其差异均有统计学意义（P0.05） 。 第 1 组样本在各测量点的镜下形态见图 1：与正常釉质
12、比较（图 1a） ，脱矿后出现明显的白斑样改变（图 1b） ；A点经渗透树脂处理后，白斑样改变消失，接近脱矿前（图1c） ； B 点经涂氟处理 30 d 后，白斑样病损的颜色变化不明显（图 1d） ；涂氟处理后再经渗透树脂处理，B 点颜色有明显改善，但与经渗透处理的 A 点及与脱矿前的 B 点比较仍有差别（图 1e） 。各观测点颜色的变化与 L*值测量结果相似。 3 讨论 正畸治疗导致早期釉质脱矿的发生率较高，表现为白斑样病损以及牙面不光滑。据报道8，上颌 8 颗前牙中至少 1 颗牙出现早期釉质脱矿的发生率为 36%，其发生率依次为侧切牙 34%，尖牙 31%，前磨牙 28%，中切牙 17%。
13、一些学者针对正畸治疗中及治疗后发生早期釉质脱矿的白斑样病损进行研究，结果发现，即便是在正畸治疗中就开始局部涂氟治疗，并延续到正畸结束后 2 年，釉质表面的白斑样病损仍无法消除9。 目前对于早期釉质脱矿的治疗主要有两种方案：一种是非侵入性治疗，包括局部涂氟、口腔卫生宣教以及饮食指导；另一种是侵入性治疗，去除脱矿组织并进行充填。非侵入性治疗的主要观点是降低龋坏局部的龋易感性，并促进自然修复，但其效果依赖于患者的依从性，通常不很理想。侵入性治疗要求去除较多的正常牙体组织，损失较大。综合考虑，目前临床上通常给予患者口腔卫生宣教而不进行侵入性治疗。这就造成患者对牙面颜色和形态上的缺陷不满意，医师也无法保
14、证牙面的早期釉质龋不会进一步发展而形成龋洞。如果有一种能够介于侵入性和非侵入性治疗之间的方法，既不损伤正常牙体组织，又能修复龋坏部位并改善牙面美观，无疑是最佳选择。渗透树脂治疗，正是能够满足这两方面要求的一种有效的治疗方法。冯朝华等10经过 1 年的观察，证实渗透树脂能够明显改善正畸治疗后白垩斑患牙的美观，且渗透治疗后的牙面颜色在 1年观察期内表现稳定。Kim 等11 对 18 例正畸治疗后出现白斑样病损的病例进行渗透树脂治疗并评价其临床效果，结果发现，61%的病例临床评价为全部遮盖，33%为部分遮盖，只有 6%的病例为没有变化。本研究也发现，渗透树脂对釉质白斑样病损的遮盖效果较好，能够基本恢
15、复正常釉质的颜色。 局部涂氟是治疗釉质白斑样病损的传统方法，是利用釉质再矿化的原理以终止病损进展。如果釉质脱矿的程度非常浅表，那么涂氟治疗通过恢复釉质的矿物质含量应该也能够同时恢复釉质的半透明性。随着病损脱矿程度的增加，涂氟治疗时病损表层的釉质会首先再矿化，形成表层硬化层，在一定程度上阻止了病损深层的再矿化进程，病损表面的颜色无法恢复12。本研究发现，即便对脱矿程度较轻的釉质白斑样病损，经涂氟处理 30 d，也无法恢复到正常釉质的颜色；随着釉质白斑病损脱矿程度的增加，涂氟处理的遮盖能力明显降低。这证实，涂氟治疗无法明显改善白斑样病损的色泽。 本研究发现，渗透树脂的治疗效果远远优于涂氟治疗，能够
16、基本恢复正常釉质的颜色；但随着白斑样病损脱矿程度的增加，渗透树脂的遮盖能力减弱。虽然渗透树脂对脱矿程度较重的白斑样病损的颜色仍有明显改善，但无法恢复到正常釉质的颜色。这说明渗透树脂渗入脱矿病损内部的深度并不是随着病损深度的增加而增加，可能存在一个临界值。超出这一临界值，渗透树脂无法达到病损深层，不能达到完全遮盖的效果。Kim 等11的研究也发现，采用渗透树脂治疗，部分病例有非常明显的效果，也有部分病例没有明显效果，这可能是由于病损表面特性的差别造成的。由此推测，渗透树脂对釉质白斑的治疗效果与釉质的脱矿程度和表面特性有关，这对临床治疗适应证的选择和疗效的预测有重要的意义。 临床常见的釉质白斑样病损的表现会受到其活性的影响，根据其性状可以作为临床上疾病控制的检测标准。活动性病损表现为白垩和粗糙，非活动性病损表现为明亮光滑；但是非活动性病损即使其表面坚硬光滑，内部仍有脱矿空隙存在13，在临床上仍然表现为白垩斑。经涂氟处理后的釉质白斑样病损，其表现类似于临床上非活动性病损，渗透树脂对其颜色遮盖的效果明显降低。这可能是由于病
