1、【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木 3 天反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木 3 天医脉通 2011-05-04发表评论(13 人参与)分享病例讨论北京大学第三医院神经内科 李小刚病例报告患者：男（右例手） ，59 岁，1951-10-23 生 主诉：反复发作性言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木 3 天，于 2011-1-15 晚 20：34 到我院急诊。现病史：3 天前无明显原因出现言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木，持续约 1 小时后缓解；第二天早 6 点再次出现上述症状，约半小时后自行缓解，来院当天 17：20 又出现言语不利、右侧肢体无力、麻木，到急
2、诊时症状有所缓解，伴前额部胀痛。急诊查体：Bp173/75mmHg，除右侧肢体轻度针刺觉减退外，余神经系统查体阴性。NIHSS: 1 分。急诊辅助检查：头 CT：示多发腔梗；ECG：窦性心律，T 波改变（轻度缺血） ；化验：Glu: 4.6mmol/L, plt: 123109, Fib: 2.84, TNT:阴性，余化验正常。2011-1-15 颅脑 CT 检查（平扫+ 非创伤）双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基底节区、双侧侧脑室旁仍见散在点片状低密度影，部分边界清晰，左侧小脑似见点条状低密度。脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟增宽。脑中线结构居中。右侧上颌窦粘膜下小囊肿。既往史高血压
3、病史 15 年：最高 180/90mmHg；控制在145/75mmHg 左右；糖尿病史 14 年：目前用胰岛素治疗；发现脑腔梗 6 年：无症状。冠心病 5 年：因反复发作性胸痛，做过 4 次冠状动脉造影、4 次行动脉内支架植入。下肢血管 B 超（2010-4-19）：双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成-符合动脉硬化闭塞症；左侧股浅动脉限局性狭窄；右侧股浅动脉完全闭塞，无血流，股浅动脉下端侧枝循环建立。2010-9-12 CT 颅脑 CT 检查（平扫 +非创伤）双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基地节区，左侧侧脑室旁见小圆形低密度影，部分呈脑脊液密度。脑室系统大小及形态未见异常，脑裂及脑沟未见增宽
4、。脑中线结构居中。左侧乳突板障型。2010-10-26 CT（多发腔梗，无特殊改变）病情演变2011-1-16：1:00/am：症状好转，言语流利，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢体 5-级，右痛觉减退。2:00/am：症状加重，查体：右中枢性面舌瘫，右肢体 4 级，右痛觉减退，右巴氏征阳性。启动溶栓：家属拒绝。再次出现症状发作：查体：轻度运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 4 级，右侧肢体痛觉减退，右Babinskis 征（+） 。NIHSS:6 分。1 小时没完全缓解，启动溶栓程序，家属拒绝，半小时后逐渐缓解。头 MRI 分析定位诊断：根据患者言语不利/不清、右侧肢体麻木、无力，查体发现
5、右侧中枢性面舌瘫，右侧轻偏瘫和右半身痛觉减退，定位与左皮质脑干束、皮质脊髓束和脊髓丘脑束，左侧面神经核以上部位，取决于言语障碍的类型：若为失语，则定位与左侧大脑半球、左 MCA 支配区；若为构音障碍，则定在脑干、椎基底动脉系统。定性诊断：根据患者老年、男性，急性起病，头 CT 无新鲜病灶，症状在数小时内完全缓解，考虑为 TIA。病因有待进一步检查确定。短暂性脑缺血发作（TIA）的病因机制（4类）流动力学型（血管狭窄或血压下降造成的反复性发作） ；微栓塞型（动脉动脉栓塞和心源性栓塞） ；血液成分改变；血管痉挛。患者急诊检查无凝血功能障碍，故排除血液成分改变。心电图无房颤，心源性栓塞的可能性不大。
6、无证据证明血管痉挛。因此考虑此例是动脉动脉微栓塞型或血流动力学型。原因有待进一步筛查。2011-1-16 急诊头颅 MR 检查DWI：脑实质未见异常高信号影。双侧半卵圆中心区，侧脑室体旁可见散在多发斑点及小斑片状稍长 T1 稍长 T2 信号影，边缘模糊。左侧侧脑室体旁、双侧基底节区、桥脑及左侧小脑半球见点片状长 T1 长 T2信号影，边界清晰。双侧基底节区病变周边见 T2 低信号，SWI 亦可见低信号边。脑室系统未见扩张，脑沟脑裂未见增宽。中线结构居中。报告中并无异常，但仔细查看发现在脑干（桥脑上部）偏中线有些许高信号。此类异常难以鉴别，放射科会认为其正常。医生应仔细观察，若此处正常就可确诊为
7、 TIA。处理 2011-1-16 下午收入病房（符合TIA 诊断流程：反复发作的 TIA，每次持续时间超过 15 分钟以上，应紧急入院） 。入院后查体：神经系统检查无明显局灶体征；入院后仍有症状发作，一天二次，一般早上 6 点左右和晚上 7 点左右发作。主要表现：言语不利（不清） ，右侧肢体无力（严重时肌力 0 级，3 次） ，至 1 月 20 日在病房发作 4次，持续时间 1 小时-2 小时。第二天上午 10 点：血糖 8.0，ECG 窦性心律，T 波异常，轻度缺血。辅助检查化验：LDL-C ：1.42mmol/L，余正常。颈部血管 B 超：双颈动脉不光滑，广泛增厚，最厚约0.6cm；双颈
8、动脉分叉处可见多发混合回声斑块，左侧大者约 1.70.6cm，右侧大者约 1.40.5cm，管腔未见明显狭窄；双椎动脉正常。超声心动图：左房增大，并主动脉增宽，左室舒张功能减退，LVEF 63%。胸片：纹理多，无特殊。2011-1-18 头部MRA双侧大脑前、中、后动脉显影，血管纤细，管壁不光整，管腔不均匀狭窄。双侧大脑后交通动脉开放，管腔亦见纤细，管壁毛糙欠光整。从颅内血管影像学观察，大的血管无明显狭窄。有些许动脉粥样硬化形成，因其内膜不光滑（包括颈内动脉系统和椎脊底动脉系统） 。为何患者 TIA 的改变仍在有规律发作。这种反复刻板型TIA 发作最先想到为血液动力学改变，但未发现大血管有狭窄
9、。2011-1-19 颅脑 CT 检查（平扫+非创伤）双侧脑室旁、基底节区可见多个斑片状低密度灶，部分边界较清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。脑桥可见斑片状略低密度影，脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结构居中。2011-1-22（溶栓前）颅脑 CT 检查（平扫+非创伤）双侧脑室旁、基底节区及脑干可见多个斑片状低密度灶，部分边界较清，部分边界不清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。右侧小脑可疑斑片状略低密度影，脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结构居中。2011-1-23 （溶栓后）颅脑 CT 检查（平扫+ 非创伤）双侧基底节区及
10、侧脑室旁见多发点片状低密度灶，部分呈脑脊液密度，边界清楚。左侧侧脑室旁见片状稍低密度区，边缘模糊。脑桥偏左侧亦见小片状低密度区。余脑实质密度未见明显异常。脑室系统无扩张。中线结构居中。此时患者虽仍持续发作（尤为早晨） ，但是发作程度减轻，肌力为 3-4 级。2011-1-24 颈部动脉 CTA右侧颈内动脉起始部管壁不规则狭窄，长度约 4mm，狭窄程度小于 40%；右侧颈外动脉起始部管腔狭窄，长度约4.5mm，狭窄程度约 60%。左侧颈内动脉起始部管壁不规则，管腔略狭窄，狭窄程度小于 25%；左侧颈外动脉未见明显狭窄征象。右侧椎动脉中段一侧管壁不规则狭窄，狭窄程度约 40%，长度约 8mm。左侧
11、颈总动脉中段管壁不规则，管腔可见狭窄，狭窄程度小于 40%，长度约 7mm。左侧锁骨下动脉近段管壁不规则，管腔略有狭窄，狭窄程度约25%。2011-2-18 出院前 MRI+DWI左侧脑干新鲜梗塞；多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成；脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；副鼻窦炎；此患者确诊是桥脑处缺血性梗塞，偏侧的中枢性面舌瘫（面神经核以上） ，言语不利为构音障碍而非失语。2011-01-25 脑电图轻度异常，非特异性改变 2011-01-26 Holter患者早晨血压低（发病时） ，因而将降压药服用时间由早上改为中午。经治疗后早晨血压上升，恢复正常，至出院前未复发。2011-02-17 Holter 最
12、后诊断：脑梗死（左桥脑，椎基底动脉系统） ；动脉粥样硬化型（动脉-动脉栓塞+血流动力学） ；高血压病 3 期；冠心病、心脏支架植入术后；高脂血症；糖尿病 2 型。讨论问题1.颈动脉系统和椎基底动脉系统缺血的鉴别2.血压调控对缺血性脑卒中的重要性3.此患者的处理是否合适4.TIA/小卒中的二级预防问题专家评论张薇薇：此病例很有意思，虽说是脑血管病，但是涉及内容广泛。李小刚：患者预后良好，病程十分曲折。樊东升：基底动脉起始端是否有狭窄，考虑低灌注肯定有血管狭窄的问题。医院 CTA 质量还需提高。张茁：CTA 应多选择几个位置，包括椎动脉起始端和基底动脉。基底动脉起始端有明显狭窄。李小刚：当时强烈推荐患者做 DSA，但患者家属不愿意做有创检查。该例患者很值得做 DSA。张薇薇：我们有一例类似的患者，最后做 DSA 发现甲状干
