1、上海市残疾人社区康复需求调查表区（县） 街道（乡镇） 居（村）委姓名 张三 性别 男 年龄 55 残疾人 证号 家庭住址 区路弄 号室 联系电话 138000000基本情况 残疾类别 视力 听语 肢体 智力 精神 多重视力基本保健服务 指导助视器使用 白内障初筛及转介 定向行走训练指导 配戴助视器后的功能性视力训练 健康教育 康复知识咨询及转介服务 心理疏导听语 基本保健服务 健康教育 康复知识咨询 对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务 心理疏导肢体基本保健服务 恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练 指导康复辅助器具的使用 康复知识教育 康复知识咨询及转介服务 心
2、理疏导智力基本保健服务 生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练 康复知识教育 康复咨询和转介服务 心理疏导基本需求精神基本保健服务 生活技能、社会适应等方面的康复训练 接受药物治疗、用药安全监测 康复知识教育 精神康复咨询和精神健康教育服务 康复转介服务 心理疏导特殊需求 送康复服务上门 健康体检 用品用具个性化配发 康复日间照料 重残无业人员寄养其他需求无 需 求 原 因残疾人（监护人）签名：年 月 日调查员签名：年 月 日街道（乡镇）残联审核意见：年 月 日说明：1、此表一人一张，供调查员入户调查时使用，由街道（乡镇）残联负责保存。2、调查时由调查员在残疾人选定的项目后的“”中打“” 。3、残疾人如有“其他需求”在相应栏目中填写清楚，如“无需求”也在相应栏目中说明原因。4、无残疾人证的康复对象在“残疾人证号”一栏中填写“无证” 。
