医疗机构签约申请表.DOC

医疗机构签约申请表医疗机构名称 详细地址 医疗机构许可证号 医疗机构性质 公立 非公立 申请签约类别 住院 门诊 医疗机构 类别 营利 非营利医疗机构级别 三级 二级 一级 物价部门批准的收费类别一类价 二类价 三类价法定代表人 手机 座机 医保经办人 手机 座机 承诺书本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下:1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。2、本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。法定代表人签名： （机构公章）年 月 日