1、1辽宁省新型农村合作医疗工作简 报第 2 期（总第 70 期）辽宁省新型农村合作医疗领导小组办公室 辽宁省新型农村合作医疗管理中心 编制 2013 年 5 月本 期 目 录1.辽宁省农村居民大病保险工作稳步推进2.省卫生厅召开全省农村居民大病保险工作现场经验交流会3.辽阳市新农合农村居民大病保险工作经验介绍4.营口市卫生局积极稳妥开展大病保险工作，切实减轻农村居民医疗费负担5.省新农合管理中心圆满完成 2012 年省新农合补助资金绩效评价工作辽宁省农村居民大病保险工作稳步推进2为有效解决农民因大病致贫、返贫问题，省政府下发了关于开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知（辽政办发201271号），
2、决定在全省开展农村居民大病保险工作。按照省政府的统一部署，省卫生厅迅速组织开展相关工作，委托省政府采购中心，完成了承办全省农村居民大病保险工作商业保险机构的公开招标工作，2 月 18 日与中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司签订了合作协议。2 月 19 日，省卫生厅下发了关于开展全省农村居民大病保险工作的通知（辽卫传201328 号），明确全省农村居民大病保险工作自 2013 年 3 月 1 日起正式启动，从 3 月 1日开始，参合农民就诊发生的医药费用，享受大病保险赔付，参合农民就诊发生的合规费用，经新农合补偿后，个人自付金额 1万元以上部分按 50%赔付，并不设封顶线。全省农村居民大病保险
3、工作尽管实施时间较短，但开展以来，各级政府高度重视，各级卫生行政部门、新农合经办机构和保险公司通力合作，取得了一定的成绩。一是参合农民受益程度大幅提高。3 月 14 日，辽宁首位获得新农合大病保险补偿的患者，在新农合补偿 3.23 万元的基础上，得到大病补偿 1.46 万元，实际补偿比例近 70%。目前，辽阳、营口、抚顺、鞍山四市已对大病患者进行赔付，其他市正处于积极筹备阶段。截至 4 月 15 日，全省共有 446 名新农合大病患者补偿 150 余万元，人均补偿 3400 元，实际住院补偿比例提高 15%左右，受到了广大农民的热烈欢迎。二是工作流程快速整合，理赔业务顺利开展。中国人寿是中3国
4、保监会公布的首批 34 家大病保险经营资质机构之一，业务开展以来，充分发挥其网络覆盖优势，迅速完成保险机构和新农合经办机构、定点医疗机构信息系统对接，实行定点医疗机构垫付制度，及时开展理赔业务，使参合大病患者更加方便地获得赔付。三是实行“一站式” 报销 服务，保证患者即 时补偿。全省农村居民大病保险经办业务，利用新农合现有的经办服务网络，合作双方共同对报销基础资料进行审核，保险公司改变业务工作流程，先赔付、后做卷，确保参合农民在获得新农合补偿的同时，及时得到大病保险的赔付。四是强化监督管理，确保资金安全运行。全省农村居民大病保险实施后，引入了保险机构监督机制，实现了行政监管和企业监管的互相配合
5、，分工协作，进一步充实了新农合的监管力量，提高了审核准确性，降低了资金风险。在省级新农合信息平台尚未连通的情况下，对域外就医患者，利用保险机构在全省的服务网络系统进行调查和医疗行为管理，避免了骗取新农合资金等不合理行为，提高了工作效率和质量。省卫生厅召开全省农村居民大病保险工作现场经验交流会2013 年 4 月 16 日，全省农村居民大病保险工作现场经验交流会在辽阳市召开。会议由省新农合管理中心张喜春主任主持，4各市卫生局主管局长农卫（妇社、基层）处处长、新农合管理中心主任以及中国人寿保险公司辽宁省和各市分公司的领导参加了会议。会上，辽阳市、营口市作了开展农村居民大病保险工作经验介绍；与会代表
6、围绕农村居民大病保险补偿测算方案、 “一站式” 即时结算、2013 年新农合重点工作等内容展开热烈讨论，并提出了有针对性的意见和建议。张喜春主任对各地在落实医改任务、推动农村居民大病保险工作进行的积极探索给予了充分肯定，同时就如何做好农村居民大病保险工作提出四点要求:一是要做好基线调查，科学制定实施方案。二是建立信息化管理系统，实行“一站式”即时结 算服务 。三是密切协作，合力推动大病保险制度顺利运行。四是强化双重管理，加强对商业保险机构、定点医疗机构的监督管理，同时引入商业保险公司对新农合监管的运行机制。最后，与会代表现场考察了辽阳县新农合经办机构和辽阳县中心医院。辽阳市新农合农村居民大病保
7、险工作经验介绍辽阳市新农合工作始于 2005 年，多年来，在省卫生厅的直接领导和精心指导下，在各兄弟市的支持帮助下，发展很顺利。现介绍全市近期开展的大病医疗保险工作情况。辽阳市农村居民大病保险工作从 3 月 1 日起正式启动，按照参合农民 18 元/人的 标准从新农合基金中拨付 1,734 万元交付给5承保单位即中国人寿辽阳支公司。补偿政策为：参合农民年度内一次或多次住院合规医疗费用，经新农合基本补偿后，个人自负金额在万元以上按 50%补偿。大病补偿起始时限为：2013 年 1 月1 日。自 3 月 25 日完成新农合软件大病补偿功能的升级，从此实现了大病保险补偿市、县、乡三级新农合定点医疗机
8、构出院即时结算，到目前共有 450 多名参合农民得到了近 200 万元的大病保险补偿。3 月 25 日前符合大病保险条件的 413 名参合农民，累计补偿金额 160 余万元。辽阳市大病保险工作能如此快速启动运行，参合农民能迅速受益，社会各方能普遍看好，主要得益于以下几方面：一是领导高度重视。自年初接到国家和省里关于开展农村居民大病保险工作的通知后，市政府领导高度重视，要求各部门必须统一思想，树立大局意识，排除一切干扰，认真落实省里文件精神，尽快制定全市大病保险方案，确保 3 月 1 日正式启动。市卫生局党委认真落实市政府工作要求，积极与中国人寿辽阳支公司沟通协调，指导市新农合管理中心进行数据测
9、算、方案设定、软件升级、人员培训等各项基础工作。市政府于 2 月 26 日下发了关于开展辽阳市农村居民大病保险的实施方案。二是合作双方相互信任。辽阳市前两年试行开展了新农合补充医疗保险，委托商业保险公司运作。2012 年底，市政府负责组织了 2013 年新农合补充医疗保险公开招标，中国人寿辽阳支公司凭借实力强、信誉好、服务优、网络全的优势中标，承保了今年的新农合补充保险。由于之前是合作伙伴，相互了解、相互信任，6这一次大病保险省政府确定由人寿保险公司承保，如辽阳市所愿，双方合作起来可以说是驾轻就熟，极其顺畅。三是市县（区）支持配合。大病医疗保险的开展，是提高参合农受益度有效的方法，是新农合基金
10、使用最大化有效的途径，是解决农民因病致贫有效的措施。在市政府直接领导下，在市卫生局统一组织下，在市新农合管理中心综合协调下，各县（市）区政府和经办机构积极支持配合，三月底前已经将大病保险基金全部拨付到位，保障制度的顺利运行。四是新农合信息网络健全。全市自 2005 年开展新农合工作，就建立了全市统一的信息网络，市、县、乡、村四级新农合定点医疗机构全部实现计算机联网，参合农民就诊全部实现定点机构垫付制度和即时即补。这次开展大病保险工作，这一信息网络优势再次凸显。2012 年底，在得到国家和省关于开展大病保险工作相关信息后，着手进行前期准备工作，首先是将 2011 年、2012 年就诊信息进行提取
11、、分析、测算，同时设计大病补偿政策，等待省政府正式文件下发。二是实现信息共享，中心信息网络与中国人寿辽阳支公司计算机网络对接，保险公司专管员可随时查看参合农民就诊信息，方便监管。三是实现了即时结算，符合大病保险条件的参合农民在出院时即可得到新农合补偿款，又可得到大病保险补偿款，省时省力，多方共赢。五是独立市级经办机构。八年来，辽阳市新农合工作如果说开展比较顺利，不可否认一点就是成立了市级新农合经办机构。市新农合管理中心人员只有不到 20 人，但是发挥的组织、协调、监督、管理、实施执行的作用却很大，每年新农合政策制定、数据7统计分析、资金的收缴、储存管理、拨付审计一整套的工作体系建立运行规范化、
12、制度化；对定点医疗机构的监督管理、对参合农民就医的审核、对基金使用的核查等等，全市一盘棋，政策贯彻执行迅速、有力、到位。如 3 月底七个县（市）区大病保险资金1,700 多万元全部划拨到承保公司。总之，辽阳市大病保险工作在市委、市政府和市卫生局的正确领导下，在中国人寿辽阳支公司的密切合作下，进展平稳顺利，参合农民反响强烈，实实在在解决了农民因病致贫因病返贫问题。营口市卫生局积极稳妥开展大病保险工作切实减轻农村居民医疗费负担营口市土地总面积 5400 多平方公里，下辖 2 个县级市和 4 个城区（包括 1 个国家级经济技术开发区）。共有 39 个乡镇，33 个街道办事处，638 个行政村，150
13、 个社区。全市总人口 235 万人，其中农业人口 120.3 万人，占总人口的 51.2 % ，城镇人口114.7 万人，占总人口的 48.8 。农业人口分布于 38 个乡镇和12 个街道办事处。一、积极稳妥地开展大病保险工作为认真贯彻落实省委省政府关于开展城乡居民大病保险工作，营口市各级党委、政府和部门高度重视，深刻认识到开展城乡居民大病保险工作是党和政府从维护社会公平、促进社会和谐8稳定、保持经济健康发展、全面建设小康社会的大局出发，作出的一项战略决策，是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是市卫生局义不容辞的重要职责和政治任务。市卫生局党委高度重视这项重要民生工程，局党委书记、局长姜广伟同
14、志亲自挂帅，直接分管新农合及大病保险工作，要求全局要统一思想，坚定信心，抓住机遇，从讲政治、讲大局的高度，以对党、对人民、对事业高度负责的态度，切实增强做好农村居民大病保险工作的使命感、责任感和紧迫感。为能积极稳妥地开展好这项工作，在省卫生厅农村处的有力工作指导下，营口市从基线调查、方案设计、筹集资金等基础性工作着手，有计划、有步骤、按工作进度时限，于 2013 年 3 月 1 日全面启动了农村居民大病保险工作。主要做法：（一）做好基线调查工作。大病保险工作是一项新的探索，因此，基线调查工作尤为重要，关系到能否科学合理的设计和制定大病保险实施方案。市卫生局会同市财政局和市人寿保险公司共同进行基
15、线调查工作。从新农合管理系统中调取并统计了历年新农合相关数据，测算出全市 2013 年大病保险人均最低筹资标准为 18 元。据 2012 年数据测算，营口市全年进入大病保险人数达 3948 人，大病住院总费用 1.97 亿元，大病补偿总金额需 2143 万元，大病人均补偿 5400 元，大病患者经新农合和大病保险补偿后，政策范围内平均实际补偿比达到 61.3。为稳健推进此项工作，营口市坚持低水平起步，逐渐提高筹资标准的原则，最终确定人均筹资标准为 15 元。但折算 1 一 2 月份没开展大病保险资金，全市实际筹资标准为人均 17.5 元。如果当年资金出现缺口，9市财政将会采取预拨下一年资金的方
16、式，保证大病患者及时获得补偿，人寿保险公司的盈利率收入不受影响。（二）科学制定实施方案。营口市大病保险工作，坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，保险公司专业运作；坚持责任共担，持续发展。坚持市级统筹，合理控制盈利率的四项基本原则。营口市大病保险的主要内容包括：一是保障对象为参加新农合基本医疗保险的参合人员；二是保障范围为参合居民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经新农合报销后，对参合居民自负的合规医疗费用，扣除大病起付线后的费用给予补偿；三是 2013 年的大病保险起付线定为 10000 元，当参合人员个人年度负担合规医疗费用超过 10000 元，系统将自动转入大病保险；四是大病保
17、险补偿比例为 50%, 大病保险不设封顶线。营口市大病保险的筹资机制及支付方式包括：一是 2013 年人均筹资标准暂定为 15 元，以后将根据营口市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，逐步提高大病保险的筹资标准；二是资金来源从新农合累计结余资金中提取，结余不足或没有结余，从当年筹集的新农合基金中提取；三是资金支付方式，每年由各市（县）、区财政部门将大病保险筹集资金划转到市财政社保专户，市财政局统一向市人寿保险公司一次性划转，人寿保险公司负责支付大病保险资金；四是建立对商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损
18、的动态调整机制，发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。（三）做好筹资工作。筹资工作事关大病保险工作能否顺利推10进。市政府新农合领导小组专门召开调度会议，组织协调市、县（区）两级政府及财政部门，要求统一认识，加强领导，筹资工作由市级财政局负责，市（县）、区财政按规定时间将大病保险资金上划市财政。全市共筹集大病保险资金 1 780 万元，由市财政全额一次性划拨给市人寿保险公司大病保险账户，保证了大病患者及时获得补偿。（四）做好软件管理系统的升级改造。营口市新农合定点医疗机构全部使用深圳网通兴技术发展有限公司研发的新农合管理软件。网通兴公司积极配合营口市开展大病保险工作，将新农合及大病保险信息管理
19、系统进行整合，对软件系统的整体框架进行修改，对基础数据定义、即时结报、查询、统计报表、配置维护等子系统进行升级改造，保证了大病患者及时获得补偿。（五）做好人员培训和政策宣传工作。营口市首先加强了对管理人员和业务经办人员的业务培训和政策培训。同时通过媒体加强了对大病保险政策的宣传，增强农民群众的保险责任意识。大力宣传开展农村居民大病保险工作的重要意义、基本原则和具体政策，让群众看到参加合作医疗后的实惠，只交一份保费，可享受两次保险。引导农村居民树立互助共济的团结合作精神，积极主动参合，在宣传过程中注意把握分寸，实事求是，既调动群众的积极性，又避免群众产生过高的期望值和不切实际的心理，保证大病保险工作的健康推进。截止 4 月 12 日，全市已有 15 名参合患者获得大病保险补偿，15 名大病患者医疗总费用 631,737 元，合规金额 403,668 元，合规医疗费占总费用的 63 .8 。新农合与大病保险共补偿
