1、上海市二级传染病医院评审标准（2014 版）上海市卫生和计划生育委员会 上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说 明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，参照原卫生部三级传染病医院评审标准（2011 年版） 、 上海市三级传染病医院评审标准（2012 版） ，结合上海实际，制定上海市二级传染病医院评审标准（2014 版） 。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共 19 条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学
2、科建设以及科研教学基本能力与水平，共计 100 分，二级甲等传染病医院合格线：85 分，二级乙等传染病医院合格线：60 分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计 1000 分，二级甲等传染病医院合格线：850 分，二级乙等传染病医院合格线：800 分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计 100 分，二级甲等传染病医院合格线：85 分，二级乙等传染病医院合格线：65分。第二、三、四类指标同时达到二级
3、甲等传染病医院合格线的医院，方可被评为二级甲等传染病医院；第二、三、四类指标同时达到二级乙等传染病医院合格线的医院，方可被评为二级乙等传染病医院。标准相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理
4、运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工
5、安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医
6、技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目 录第一类指标 必备标准（评审周期内） .1第二类指标 准入标准（100 分） .2第三类指标 基本标准（1000 分） .5第一部分 改进医院服务管理（80 分） .5一、开展预约诊疗 (10 分) .5二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12 分) .6三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10 分) .7四、改善住院、转院、转科服务流程(6 分)
7、 .8五、医疗保险服务和价格管理(15 分) .9六、维护患者的合法权益(15 分) .10七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12 分) .11第二部分 患者安全目标（100 分） .12八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18 分) .12九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10 分) .14十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10 分) .15十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10 分) .16十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全(10 分) .17十三、建立临床“危急值”报告制度(10 分) .18十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压
8、疮发生(10 分) .19十五、主动报告医疗质量安全事件(12 分) .20十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10 分) .21第三部分 医疗质量管理与持续改进（450 分） .22十七、医疗质量管理组织(30 分) .22十八、医疗质量管理与持续改进(45 分) .23十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（30 分） .25二十、医疗技术管理(30 分) .26二十一、医院感染管理与持续改进(40 分) .27二十二、门诊管理与持续改进(30 分) .29二十三、住院诊疗管理与持续改进 (30 分) .30二十四、医学影像质量管理与持续改进(40 分) .31二十五、临床检验质量管理与持续
9、改进(40 分) .33二十六、药事和药物使用管理与持续改进（40 分) .35二十七、输血质量管理与持续改进(25 分) .38二十八、感染性疾病管理与持续改进(30 分) .40二十九、病案质量管理与持续改进(40 分) .41第四部分 护理质量管理与持续改进(120 分) .43三十、护理管理组织（15 分） .43三十一、护理人力资源管理（20 分） .44三十二、临床护理质量管理与持续改进（40 分） .45三十三、临床护理安全管理与持续改进（20 分） .48三十四、特殊护理单元质量管理与监测 （25 分） .50第五部分 医院管理（250 分） .52三十五、依法执业（15 分）
10、 .52三十六、组织机构和计划管理（30 分） .53三十七、人力资源与科室设置（25 分） .55三十八、应急管理（25 分） .57三十九、信息管理（25 分） .59四十、科研教学管理（25 分） .61四十一、财务、收费、审计管理（25 分） .62四十二、后勤保障管理（30 分） .64四十三、医学装备管理（20 分） .66四十四、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15 分） .68四十五、院务公开管理（15 分） .70第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 .71四十六、医院运行基本统计数据 .71四十七、住院患者医疗质量与安全指标 .72四十八、合理用药监测指标 .
11、75四十九、医院感染控制质量监测指标 .78第四类指标 技术标准（100 分） .791第一类指标 必备标准（评审周期内）项 目 主 要 内 容 通过服务范围 服务范围覆盖多个社区，为区域性感染性/传染性疾病的医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。医院功能 承担感染性/传染性疾病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例 、 医疗机构基本标准（试行） 和医疗机构设置规划指导原则（2009 版） 所要求的二级传染病医院标准。1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗
12、救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。医院公益性7在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执
13、行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。依法执业8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。29无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。第二类指标 准入标准（100 分）编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分1 核定床位数101
14、.100 张 10 分2.80 张 8 分3.60 张 6 分4.40 张 4 分5.40 张 0 分1.查有关文件2.查医院统计资料核定床位 张2 床位使用率101.70% 10 分 2.60% 8 分 3.50% 6 分4.40% 4 分 5.40% 0 分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对床位使用率 %3 出院患者平均住院天数 101.25 天 10 分 2.30 天 9 分 3.40 天 8 分4.40 天 0 分查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（老年病房除外）平均住院天数 天4 年门急诊人次：开放床日数 101.1.3 ： 1 10 分2.0.9 ：1 8 分
15、3.0.6 ： 1 6 分 4.0.6 ： 1 2 分数据与卫生行政部门统计报表核对年开放床日数开放床位数3650.85年门急诊人次：开放床日数5 卫技人员配备比例10全院卫技人员：核定床位 5 分 1：1 以上 5 分 0.75：1 以上 4 分0.60：1 以上 3 分0.60：1 以下 2 分全院护理人员：开放床位 5 分0.5：1 以上 5 分 0.4： 1 以上 4 分 0.3： 1 以上 3 分查人事部门资料卫技人员：核定床位护理人员：开放床位3编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分6 临床及医技科室科主任职称配备和中高级职称医师比例10科主任职称比例 5 分 1
16、.临床科室科主任职称比例高级职称 50%以上 3 分 高级职称 30%以上 2 分 中级职称 100% 1 分2.医技科室科主任副高以上职称比例 高级职称 20%以上 2 分中级职称 100% 1.5 分中级职称 75%以上 1 分临床及医技科室医师中高级职称比例 5 分高级职称 20%以上 5 分高级职称 10%以上 4 分高级职称 5%以上或中级职称 90%以上 3 分中级职称 60%以上 2 分查人事部门资料和职称证书复印件临床科室科主任副高以上职称比例 %临床科室科主任中级以上职称比例 %医技科室科主任副高以上职称比例 %医技科室科主任中级以上职称比例 %临床及医技科室医师高级职称比例
17、 %临床及医技科室医师中级职称比例 %7 医护人员学历构成16医师队伍学位比例 8 分1. 硕士10% 8 分2. 硕士5% 或本科70% 7 分3. 硕士3% 或本科50 5 分4. 本科30% 3 分大专以上护理人员比例 8 分1. 40% 8 分2. 35% 7 分3. 30% 5 分4. 30% 3 分查人事部门资料和学位、学历证书复印件硕士学位以上医师 %大专以上护理人员 %4编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分8 重点学（专）科2重点学（专）科 2 分1. 市级医学重点学（专）科 1 个 2 分2. 区级医学重点学（专）科 1 个 1 分查有关文件、科教科资料及
18、学科建设计划项目书市级医学重点专科 个区级医学重点学（专）科 个9 医学教育61.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任务 3 分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 3 分教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10 科研论文、项目与成果16科研立项（第一负责人为本单位） 7 分 1.市级 1 项以上 7 分2.市卫生局级 1 项以上 6 分3.区级 1 项或区卫生局级 3 项以上 5 分4.区卫生局级 2 项以上 4 分科研成果 1 分3.区级二等奖（第三负责人）1 项以上或区三等奖 1 项以上（第二负责人） 1分 专利 1 分 获得发明或实用新型专利 1 分 科研
19、论文（第一负责人为本单位）7 分 1. 核心期刊10 篇 7 分2. 核心期刊8 篇 6 分3. 核心期刊5 篇或其他期刊 30 篇 5 分4. 其他期刊20 篇 4 分查看相关文件、计划任务书、合同、证书、论文资料等（评审周期内）科研立项： 市、部级 项市卫生局级 项区级 项区卫生局 项科研成果： 区级二等奖 项区级三等奖 项专利：发明专利 项实用新型专利 项科研论文：核心期刊 篇其他 篇5第三类指标 基本标准（1000 分）第一部分 改进医院服务管理（80 分） 一、开展预约诊疗 (10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分（一）预约诊疗服务51. 实行多种形
20、式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号及预约服务。2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对对慢性病毒性肝炎等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：(1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2)查预约比例及提高预约比例的措施。(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理51. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2)出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1)查预约诊疗流程。 (2)查停诊监测统计资料。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的措施。
