1、- 1 -上虞市中医院医疗规章制度汇编医务科、护理部2011.6- 2 -目录第一部分：核心工作制度首诊负责制1会诊制度3查房制度7查对制度9死亡病例讨论制度13新技术准入制度13手术分级管理制度14临床用血管理制度17危重患者抢救制度20疑难病例讨论制度21术前讨论制度22值班及交接班制度23病案管理制度25分级护理制度26医疗质量管理制度27知情谈话制度（医患沟通制度）29重大医疗过失行为和医疗事故报告制度34第二部分：门、急诊工作制度门诊部工作制度35门诊工作制度35门诊卫生宣教工作制度36门、急诊会诊、转诊制度37门、急诊病案书写制度37理疗科工作制度38中医科工作制度39- 3 -肠
2、道门诊工作制度40肠道门诊管理制度40 肠道门诊消毒隔离制度41专科专病门诊管理制度42治疗室工作制度43换药室工作制度43专家门诊管理制度44 专家门诊准入和退出制度44专家门诊停复诊制度45双向转诊制度45出诊制度47预约诊疗制度与流程48门诊消毒隔离制度49门诊处方及用药管理制度49 门诊日志管理制度53 门诊疑难病例讨论制度54门（急）诊分诊和导医工作管理制度54门诊诊疗管理制度55急诊科工作制度60急诊就诊常规61急诊观察室工作制度61急诊预检分诊制度62急诊病人护送制度63急诊科抢救制度64抢救室工作制度64急诊紧急突发事件处理制度65灾害急救医疗卫生管理制度66群体伤抢救预案67
3、- 4 -地震现场救护管理制度69洪灾淹溺救护管理制度70交通事故急救管理制度70火灾事故急救管理制度70急诊值班工作制度71院前急救管理制度71绿色通道管理制度73院内急救接诊、诊疗管理制度76救护车管理制度78救护车使用规定78随车医生工作制度77第三部分：护理、院感工作制度护理交接班制度79护理查房制度80护理查对制度82抢救工作制度85物品、药品、器材管理制度86各项标本送检制度87饮食管理制度87消毒隔离制度88医院感染报告制度89医院感染管理制度90医院感染监测制度92医疗废弃物管理制度93手卫生管理制度94第四部分：医疗、医技工作制度- 5 -病历书写规范95口头医嘱制度97特诊
4、特治告知制度98单病种质量及临床路径管理制度99医疗技术分类管理制度101手术谈话制度102手术审批分级制度103手术医师准入制度105临床病例(临床病理)讨论制度106出院病例讨论制度106诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度106围手术期管理制度107非计划再次手术监控管理制度111病案借阅制度112病历质量管理制度112运行病历管理制度113术前必备医疗文书制度115医疗证明文件管理制度116患者身份确认制度117 住院病人常规检查制度118病人入院管理制度119出院、随访制度120患者离院、失踪管理制度122住院患者共管制度123 转科、转院管理制度123危重病人转运流程125
5、患者坠床、跌倒管理制度127抗菌药物使用分线分级管理制度127类切口手术抗菌药物预防性使用制度128- 6 -医院健康教育工作制度129医保及农村合作医疗管理制度130植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度132差错、事故登记报告处理制度133重点病人诊疗管理制度134手术安全核查制度135手术风险评估制度137危急值管理制度137不良事件无责报告制度141营养科工作制度144血液透析室工作制度144供应室质量管理制度145重症监护病房管理制度146临终关怀工作制度148院长质量查房制度151医疗质量安全事件报告制度153医疗事故防止预案154医疗争议（事故）处理预案157医疗争议处理程序16
6、0医疗纠纷讨论评审制度160投诉处理管理制度161重大医疗纠纷应急处置预案161医疗安全预警制度162医疗统计制度166尊重和维护患者权益制度167保护患者隐私(信仰权)制度168进修实习医师管理制度169药事管理制度172- 7 -特殊药品管理制度183高危药品管理制度184药品安全性监测制度184药师处方审核制度185检验科工作制度185输血科质量管理制度187临床输血申请及会诊制度189放射科质量及组织管理制度190 特检科质量控制制度195麻醉科质量控制制度198复苏室管理制度203（2011 年 5 月修订）- 8 -第一部分：核心工作制度首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级
7、。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制1、凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。2、属下列情况可以转诊：1）非诊疗范围内的病人；2）病人及家属或单位要求转院者；3）病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院(指浙江省范围内的接收医院，下同)后方可转院。二、科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊
8、科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。1、首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。2、遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时
9、转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。3、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科- 9 -室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。4、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情
10、允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。5、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。6、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。三、医师首诊负责制医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，
11、对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。2、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关科室、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床
12、旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。- 10 -被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。5、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室
13、继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。6、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。7、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故的，按医院有关规定追究当事人责任。会诊制度一、科际会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在规定时间内完成会诊，并写好会诊记录。1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门
14、诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治或主治以上医师或指定医师根据病情 48 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外） 。二、急会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提
