1、 急性脑梗塞静脉溶栓治疗的研究 急性脑血管病是严重危害人类健康的常见病，给人类和社会造成了十分巨大的危害。在我国，急性脑血管病死亡人数占总死亡人数的 36.35%，其中缺血性中风发病率占 60 80%。是中老年人最重要的致残和死亡原因。因此，长久以来对脑卒中的治疗和预防是医药界尤其是神经科学界的重大科研内容，也被列为历年来的国家攻关课题项目。急性脑血管病治疗现况急性脑血管病治疗现况（续） 长期以来，人类一直在探索治疗急性脑梗塞的有效方法，我国在 20世纪 60年代已开始应用静脉溶栓治疗急性脑梗死，但由于适应症及剂量掌握不够严格，导致出血的发生率过高而停止应用。从 20世纪 80年代开始，由于心
2、肌梗死应用溶栓治疗取得显著成绩后，国际上又重新重视静脉溶栓治疗急性脑梗死的积极作用。动物实验证明，如闭塞血管能及时开通则可减少梗死灶体积，且能增加半暗带的神经细胞的存活率 （ 1-2） 。急性脑血管病治疗现况（续） 溶栓治疗是当今急性脑梗死的一个最主要研究课题，约 80-90%急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺损。脑的正常血供和氧代谢及病理生理脑是全身需氧、需血最多的器官。脑的重量占体重的 2%，但脑的耗氧量是全身
3、耗氧量的 10%，脑血流（ CBF） 正常的为55ml/100g min， 占全身血流量 15%。脑的耗氧量为156umol/100g min由于脑细胞的需血和氧量特别大，所以脑组织的代谢特别旺盛，但是脑组织对缺血缺氧的耐受性特别差，CBF一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达到一定程度后，局部脑细胞发生缺血坏死，而周边半暗带区对缺血的耐受时间较长，因此溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未坏死的缺血周边半暗带区脑组织。在人类，完全中断脑供血 6秒钟，出现意识丧失。心脏停搏10秒钟，自发脑电活动消失， 5分钟即开始产生永久性的脑细胞损害。缺血 10-20分钟，产生严重的广泛的选择性神经元坏死
4、；缺血 1-2小时出现局灶性脑梗死。 脑组织缺血缺氧后的病理生理演变过程的 2个阶段第一阶段 “ 突触传递衰竭 ” 。 CBF阈值为（ 18 2）ml/100g min， 此时脑自发电活动和诱发电位均消失，产生持续性意识丧失。动物实验表明，虽然脑组织血氧供应水平较低，但并没有达到致死的血氧水平。因此，若能在 36h内获得再灌注，大部分神经元可获修复，脑损害是可逆的。第二阶段 “ 膜泵衰竭 ” 。脑细胞的生存取决于细胞内外离子平衡 依靠膜泵功能维持，脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿、坏死等一系列不可逆的损害，故常危及患者生命。 急性脑梗死的溶栓治疗时间窗 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称
5、为治疗时间窗。溶栓治疗是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法，关键在于时间窗。 90年代根据动物模型对缺血半暗带的病理形态，图像分析不同时间中心坏死区和半暗带不同改变，提出缺血治疗时间窗为 1-3小时。根据文献记载，时间窗一般控制在 3h或 6h之内，如超过 12h， 即使头颅 CT完全正常也不宜推荐应用溶栓治疗 （ 3） 。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据所有研究资料来看，急性脑梗死发病 3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病 3-6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病 6-12h小部分溶栓治疗也可能有效。 1994年以后欧美国
6、家开展了数个大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究 （ 4.。 5） ，提倡超早期溶栓时间 6h。 近来我国参考了国外多中心的研究结果，严格控制了适应症，时间窗，做为国家级 “ 九五 ” 攻关课题，对 511例急性脑梗塞 6h内静脉溶栓是较安全有效的 （ 6） 。 对急性进展性卒中溶栓时间的观点 Baron在动物实验中证明可逆性脑缺血转变为不可逆性，脑梗塞在时间上是个动态的过程，而不是时间内的固定现象。梗塞容积常常在闭塞后 24h以前甚至更长时间内的仍未达到高峰 （ 7） 。急性进展型脑梗死多有血流变指标异常；血黏度高，血小板黏附性强，纤维蛋白原升高及血管内皮损伤等易于血栓形成条件。其
7、主要发病机制是血栓的扩延和形成 （ 8） 。而尿激酶能直接使纤溶酶原变为纤溶酶，起到纤维蛋白降解，血栓或（和）栓子的溶解作用，并具有降低血黏度，降低血小板黏附性，降低纤维蛋白原，改善血流速度，改善微循环的作用。多数人主张 6h以内溶栓可以最大限度减少梗死灶出血及避免再灌注损伤。也有人认为 24h以内小剂量溶栓治疗亦有效，安全，特别适用于急性进展型脑梗死，仍可达到缩小梗死灶，减轻脑水肿，改善神经功能的效果 （ 9） 。在卒中后 24h内，许多病人存在可逆的缺血半暗带，而决定时间窗的关键因素是侧支循环 （ 10） 。 对急性进展性卒中溶栓时间的观点（续）综上所述，严格把握溶栓适应症，控制血压非常重
8、要，一般控制在 180/100mmHg以下，时间在发病 6h以内进行溶栓治疗。但对进展性脑卒中和椎基底动脉系统脑卒中，溶栓治疗的时间可以放宽。但是疗效和风险共存，对于溶栓治疗应采取慎重的态度。并注意溶栓治疗相关个体化的问题，如时间窗的个体化，剂量的个体化，梗塞病理变化的个体化等，采取相关的个体化治疗，争取更好的溶栓效果。但对于低血压，低灌注性偏瘫不要溶栓。治疗时间越早，效果越好， “ 时间就是生命，时间就是大脑 ”，从国内众多报导来看，溶栓治疗时间窗各家报道不一，在发病 6、 12、 24、 72h不等，仍给予不同剂量的溶栓治疗，从疗效来看多数是满意的。对椎基底动脉系统血栓的溶栓时间 窗的观点 椎基底动脉缺血性卒中占脑卒中的 20%，死亡率达 90%。由于椎基底动脉缺血性卒中预后差，其首选治疗方法仍难以确定，针对椎一基底动脉缺血性卒中设计的临床试验很少，仅限于动脉溶栓，且操作过程复杂，即使血管再通后仍有 50%的死亡率。Russel认为动脉、静脉用药，两者无明显差别。 Davis等用静脉溶栓治疗基底动脉梗塞 12例，再通率 77%。与国内报导结果相似，在椎基底动脉溶栓中发现，基底动脉尖型再通率高，而基底动脉中部、尾部，结合部则低。意识障碍越轻，溶栓效果越好，而治疗的成功常取决于缺血的时间，有人提出对推基底动脉的血栓溶栓的时间可以延长至 24h。
