1、1杭 州 市 科 技 情 报 调 研 课 题编号：20090434M30杭州乡村医生社会保障问题研究主持人：邵德兴 教授所在单位：中共杭州市委党校成果形式：调研报告完成时间：2010 年 5 月2杭州乡村医生社会保障问题研究乡村医生是直接为广大农民提供预防保健和基本医疗服务的最重要的卫生人力资源，是在广大农村中分布最广泛和可及、服 务 最有效和便捷的一支庞大的生力军，在 农村卫生工作中有着举足轻重的作用。近年来，随着我市 “卫生强市”建设的不断推进和新型农村合作医疗制度的普遍实施，农村基层医疗服务体系有所加强， 农村居民“看病难、看病 贵” 问题也有所缓解。然而，由于受到城乡二元结构的影响及医
2、疗卫生体制改革滞后，农村基层医疗机构普遍以药养医和重医轻防，而 乡村医生队伍则由于 生活条件差，工 资待遇低，没有任何社会保障而 处于“引人难、留人更难”的尴尬局面，难以满足农村居民不断增长的基本医疗和公共卫生服务需求。如何解决 乡村医生社会保障问题，消除其后顾之忧， 对于深化我市医疗卫生体制改革，加 强基层卫生网底建设，保障农民健康都具有重要的现实意义。一、乡村医生社会保障问题的由来乡村医生是指依法取得乡村医生执业证书，经注册在村级医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务的从业人员。乡村医生大多是从赤脚医生演变而来的，但两者在政治地位、经济基础、行医方式，尤其是与农村合作医疗的关系上却有着本质
3、的不同。这是引 发乡村医生社会保障问题的根本原因。首先，在政治上，赤脚医生享有较崇高的政治地位。 农村合作医疗章程（试行）明确规定，赤脚医生人 选要经社员群众讨论， 选拨热心为群众服务、 劳动好、有一定文化程度的社员，经过 培训后担任；选拨、 调动 、撤 换赤脚医生要经过合作医疗管理委员会或管理小组讨论通过，征得公社卫生院的同意，经公社审查， 报县卫生局批准。这表明，担任赤脚医生需要具 备较高的政治素养和群众威望。但3是，改革开放以来，由于人民公社制度的废除及农村合作医疗管理组织的解散，使乡村医生失去了在农村医疗卫生服务提供中的政治地位及其在村民中的影响力。其次，在经济上，赤脚医生享有稳定的收
4、入保障。 农 村合作医疗章程（试行）规定，赤脚医生的报酬要体 现按劳分配多劳多得的原则，可以采取工分或工分加现金补贴等方式，一般应相当于同等劳动力，技 术水平高、服务态度好的也可以高于同等劳动力；赤脚医生脱产集中学习期间，有关培训费用按当地规定，由国家支付，工分由大队负责。但是，改革开放以来，由于集体经济的解体和农村家庭联产承包责任制的实施， 动摇了赤脚医生制度的经济基础。以家庭为单位的生产机制，使得在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法失去了基本依托。赤脚医生失去工分后只能靠乡镇或村的微薄补贴度日，已经完全没有了经济利益的倾斜和随之带来的优越感。由于赤脚医生的报酬无从着落，很多人
5、都把时间和精力放在耕耘自家的农田上，有些人甚至改行或弃医务农，致使赤脚医生的数量锐减。第三，在行医方式上，赤脚医生坚持“预防为主” 的原则，强调服务的公益性，不以赢利为目的。由于推行所 谓的“三土四自”（即土医、土药、土办法；自种、自采、自制、自用），普遍采用比较低廉的针灸疗法和中草 药，从而大大降低了医 药成本。然而，改革开放以来，随着医疗服务普遍的市场化与商品化，乡村医生大多转型为个体经营者，而农民则成了自费医疗群体。他 们之 间的关系已不再是过去那种温情脉脉的乡土亲情关系，而是一种赤裸裸的利益关系。在这样一个背景下， 计划经济时代的奉献、友爱、互助、集体主 义等价值观 受到强烈的冲击并逐
6、渐弱化，而效率和利润越来越成为各医疗组织和从业人员追求的首要目标，获得盈利越来越成为乡村医生及各级医院提供医疗服务的首要动力。显然，在这期间，从事4个体经营的乡村医生，相比于乡镇卫生院或其他农民群众，其经济上的优势地位还比较明显。这一是由于其长期积累的人脉资源和社会影响力，二是其适应乡土社会传统的行医模式，三是社会转型时期的政策支持。如当时有关部门的政策规定，允许乡村医生从事私人医疗活动，自定服 务费标准；准许私人承包者制造和出售药物，并获盈利。但是，随着新型农村合作医疗 制度的实施，乡村医生在农村医疗服务体系中逐渐被边缘化，其社会保障问题日益凸现，并影响到农村三级医疗预防保健网的网底建设，引
7、起了社会的广泛关注。二、杭州乡村医生社会保障现状自 2003 年起，杭州开始实施新型农村合作医疗制度，这是城乡卫生资源和利益关系的一次重大调整。 为了了解新型农村合作医疗制度的实施对乡村医生的生存与社会保障的影响，课题组在 2009 年 9-11 月间开展了实地调研。本次调查采取分层随机调查的方式进行，把问卷调查与个案访谈、文献分析相结合。首先，采取随机调查方式，选取了经济发达、城市化水平较高、外来人口比较集中的萧山区和经济相对落后、城市化水平较低、外出打工人口较多的淳安县作为重点调查地区；其次，在查阅 档案资料的基础上，在当地政府的支持下各选取了两个代表性乡镇，即萧山区衙前 镇、北干街道和淳
8、安 县 威坪镇、 临歧镇作为主要调查点，对乡 村医生进行了问 卷调查和个案访谈。 课题组 共发放问卷 100 份，回收有效问卷 92 份，回收率占 92%。其中，萧山区 34 份，淳安县 58 份；最后，在问卷回收以后，我们对所有数据通 过 SPSS10.0 统计软件进行处理，并结合乡村医生访谈资料进行综合分析。调查 表明，新型 农村合作医 疗的实施，使 乡村医生在农村医疗服务体系中被边缘化，其生存处境堪忧，并影响到农村三级医疗预防保健网的网底建设。具体来说：1、年龄结构老化、文化技能水平低下， 难以适应农 村居民日益增长的医疗5保健需要一从乡村医生的性别结构看，女性卫生人员比例偏低。其中，男
9、性占86.8%，女性占 13.2%。这对 开展农村妇幼保健、 计 划生育工作是不利的。二从年龄结构看， 乡村医生年龄普遍老化，年龄在 50 岁以上的医生占 60.5%。其中， 30岁以下的占 3.3%；31-40 岁 的占 18.7%；41-50 岁的占 17.6%；51-60 岁的占34.1%；61 岁以上的占 26.4%。三从从事乡村医生的时间看，从业 30 年以上的占58.7%。其中，从业 5-10 年的占 10.9%； 11-15 年的占 5.4%； 16-20 年的占10.9%； 21-25 年的占 7.6%；26-30 年的占 6.5%；30 年以上的占 58.7%（表 1）。这表
10、明，乡 村医生的大多数是改革开放前的赤脚医生转型而来，占总人数的60.9%。他们曾 为农村居民的健康和农村卫生事业的发展做出过重要贡献。四从学历结构看，乡村医生的学 历普遍偏低，大 专及以上的 仅占 11.1%，难以适应现代医学科技发展和农村居民需要。其中，初中以下的占 18.9%；高中占 7.8%；中专及相当学历占 51.1%；在职培训合格者占 11.1%；大专及以上的占 11.1%。五从职称结构看， 虽然大多数乡村医生持有乡村医生证，但拥有医师或助理医师资质的仅占 38%。其中，医士(包括不 拥有医师或助理医师职称的乡村医生)占 56.0%；助理医师占 19.0%；医师占 19.0%；主治
11、医师占 6.0%。这表明，农村现有乡村医生中绝大多数人没有达到国家规定的乡村医生从业资质要求。因为，根据 2004 年 1月 1 日起施行的乡村医生从业管理条例第 12 条的规定，进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务 的人员， 应当具备执业医 师资格或者执业助理医师资格。表1：从事乡村医生的时间选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比5-10年 10 10.9 10.9 10.911-15年 5 5.4 5.4 16.316-20年 10 10.9 10.9 27.221-25年 7 7.6 7.6 34.8626-30年 6 6.5 6.5 41.330年以上 54 58.7 58.
12、7 100.0Total 92 100.0 100.0 2、行医方式西医化，中医中药边缘化，全科医 疗名不副 实目前乡村医生在行医中主要靠西医西药，除了针灸、推拿等偶尔做做，中医中药已经极少使用了，这与当年的赤脚医生医生已经大不相同。其中，西医 为主的占 20.9%；中医 为主的占 5.5%；中西医结合的占 11.0%；全科医疗（实际上也是西医疗法）的占 62.6%。造成 这一现象的原因比较复杂，最主要的是经济利益驱动，也有中药保存使用对硬件条件要求比较高，需要有专门配药师、 专门场所，而且其疗效也不是立竿见影的。所以，目前乡村医生及 农村居民对使用中草药的兴趣都不大。见表 2。表2：乡村医生
13、的行医方式选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比Valid 西医为主 19 20.7 20.9 20.9中医为主 5 5.4 5.5 26.4中西医结合 10 10.9 11.0 37.4全科医疗 57 62.0 62.6 100.0Total 91 98.9 100.0 Missing System 1 1.1 Total 92 100.0 3、收入差距悬殊，以药养医成为普遍的生存方式目前，我市农村卫生室举办方式有多种类型，但大多属于私人经营。 虽然有些村卫生室名义上属于集体举办（法人是村长），但实际上与个体开业没有两样，甚至村卫生室也设在乡村医生自己家的房子上里。其中，私人办的占 24
14、.2%；村集体办的占 59.3%；乡卫生院设点的占 13.2%；联合办的占 3.3%（表 3）。在经济发达地区，近年来，随着城乡社区卫生服务体系的快速 发展， 农村有部分卫生室已被纳入乡村一体化的社区卫生服务范畴，村卫生室被改造为社区卫生服务站（点），人员由中心委派，也吸收少数乡村责任医生、 责任 护士加入。中心与站之间实行统一管理（统一布局、统 一药品、 统一制度、 统一 财务、统一任务、统一调配、统7一考核）。但是，多数村卫生室最主要收入来源是卖药，即依靠 药品购销的利润维持运转，占总数的 81.2%。其中，药品收入占总收入 50%以上的占 39.2%；占 30-50%的占 31%（表 4
15、）。可见，以药养医是目前村卫生室最主要的生存状态。但是，由于各地经济发达程度不同，乡村医生的医疗水平、社会美誉度和公关能力的不同，在乡村医生之间的收入差距相差悬殊。在 萧山，有的乡村医生年收入可达十多万元，甚至更多，而在淳安许多乡村医生年收入只有几千元。表3：村卫生室的举办方式选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比Valid 私人办 22 23.9 24.2 24.2村集体办 54 58.7 59.3 83.5乡卫生院设点 12 13.0 13.2 96.7联合办 3 3.3 3.3 100.0Total 91 98.9 100.0 表4：村卫生室药品购销收入在总收入中的大致比重 选项 频
16、度 百分比 有效百分比 累计百分比Valid 10%以内 4 4.3 4.8 4.811-20% 16 17.4 19.0 23.821-30% 5 5.4 6.0 29.831-40% 13 14.1 15.5 45.241-50% 13 14.1 15.5 60.751-60% 6 6.5 7.1 67.960%以上 27 29.3 32.1 100.0Total 84 91.3 100.0 Missing System 8 8.7 Total 92 100.0 4、社会保障缺位，解决后顾之忧需求强烈调查表明，乡村医生中已经参保的占 72.2%，未参保的占 27.8%。从参保种类看，最主要
17、的是新型农村合作医疗，其他保障参加人数还不多。其中，新型 农村合作医疗的占 75%；农村社会养老保险的占 13%；城镇职工基本养老保险的占14.1%；城 镇职 工基本医疗保险的占 9.8%；城镇居民医疗保险的占 3.3%；大病医疗保险的占 1.1%（表 5）。目前，我市农村新型合作医 疗已经基本实现了全覆盖。乡村医生绝大多数已经参加了新型农村合作医疗。但是，由于乡村医生普遍年龄8偏大，迫切需要解决养老保险问题，以解决其后 顾之忧。 调查中，许多乡村医生反映，相比民办教师，政府对乡村医生不公平。 认为 自己“为人民服务”一辈子了，到现在什么也得不到，感到晚景凄凉，有“人医不如兽医”之叹。对于少数
18、未参保的乡村医生来说，其未参保的最主要原因（多选题）有二：一是家庭经济困难，占96.7%；二是缺少政策支持,占 97.1%。当然，他 们所说的未参保，主要是指没有养老保障。表5： 乡村医生参保的种类（可多选） 选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比新型农村合作医疗 69 75.0 100.0 100.0农村社会养老保险 12 13.0 100.0 100.0城镇职工基本养老保险 13 14.1 100.0 100.0城镇职工基本医疗保险 9 9.8 100.0 100.0城镇居民医疗保险 3 3.3 100.0 100.0大病医疗保险 1 1.1 100.0 100.05、公共卫生体系有所
19、加强，但 补偿机制尚不完善2006 年，浙江省启动了卫生强省建设，省委、省政府 颁布了浙江省卫生强省建设规划纲要，包括公共 卫生建设工程、 农民健康工程、社区健康促进工程等在内的“六大工程 ”开始全面 实施。按照政策要求，各县（市、区）要建立和完善以县为主、 县、 乡 、村三 级农村公共卫生管理体制，落实各级政府责任，特别是乡镇、村的公共卫生管理人员职责，切实构建好农村公共卫生管理网络；强调要制定好县域卫生规划，全面调整和整合现有农村医疗卫生资源，加大农村卫生基础设施建设，建 设好以县级医疗卫 生机构为指导、 乡镇社区 卫生服务中心为枢纽、村 卫生室（社区卫生服务站）为网底的农村社区卫生服务网
20、络，开展农村公共卫生三大类 12 项工作。 1调查表明，目前农村公共卫生体系有所加强，村 卫生室承担一定公共卫生服务职能的已占 85.9%，不承担的仅占 14.1%。村卫生室承担公共卫生服务职能的补偿方式主要是政府购买服务。但是，除了乡镇卫生院或卫生服务1 李兰娟：全面做好 2006 年各项工作 扎实推进卫生强省建设 ， 浙江卫生2006 年 1 月，第 2 期。9中心选聘的部分社区责任医生、责任护士外， 绝大多数乡村医生承担其公共卫生服务职能往往没有得到任何补偿或只能得到象征性的很少补助，基本上属于尽义务。对此， 乡村医生们虽有怨言却也无可奈何。 见 表 6。表6：村卫生室承担公共卫生服务职
21、能的补偿方式选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比尽义务，没有任何补偿48 52.2 53.9 53.9根据服务项目，政府购买服务13 14.1 14.6 68.5部分收费、部分政府补助2 2.2 2.2 70.8部分尽义务，部分政府补助18 19.6 20.2 91.0部分尽义务，部分村集体补助4 4.3 4.5 95.5不承担公共卫生责任4 4.3 4.5 100.0Total 89 96.7 100.0 6、新型农村合作医疗发展迅速，但受益群体苦乐不均新型农村合作医疗的推行，对于有效解决农民“因病致 贫、因病返贫”问题，对提高农民健康水平、改善 乡镇卫生院的生存环境无疑具有积极意义。
22、调查表明，认为新合医对解决农民“ 因病致 贫、因病返 贫”问题有明显效果或有一定效果的，分别占 36.4%和 56.8%；认为 对提高农民健康水平具有明显效果或一定效果的，分别占 32.6%和 52.8%。然而，新型农村合作医疗的实施，对村卫生室的生存和发展却产生了严重后果。因 为，目前新型 农村合作医 疗保障体系中，其保障重点在于农村居民的大病医疗。 虽然政策强调以大病为主兼顾小病门诊，但又规定只能在乡镇卫生院或卫生服务中心就医才能享受门诊优惠，从而客观上把农民家门口的最具有可及性与可得性的村卫生室门诊基本医疗，特别是中草药诊疗排除在外。这对解决农村居民看病难、看病 贵问题产生了不利影响，也
23、严重影响了村卫生室的生存处境。调查显 示， 认为村民参加新合医后，导致村卫生室门诊业务量明显下降或有所下降的，分别占总人数的 63.6%和 21.6%（表 7）。结果是，目10前村卫生室经营状况普遍比较困难，认为经营比较困难，勉强维持现状的或者经营很困难，有倒闭危险的，分别占总人数的 62.9%和 14.6%（表 8）。其原因:一是农民在村卫生室看病不能报销，导致人们宁可舍近求远，到乡镇卫生院或其他大医院看病；二是村里的中青年，无论男女，大多外出打工或在企业上班，留在村里的人不多，大多是老人和小孩，消费能力很弱；三是由于药品实行集中招标采购，降低了药品销售的利润空间，特别是平价药房的开设及药店
24、经营许可的放开，村民买药有了更大的选择空间，使得村卫生室依靠药品生存也越来越困难；四是随着交通条件的改善，特别是“村村通”工程的实施，人们出行越来越方便，村民们已经很少因为山高路远而被迫在村卫生室看病买药了。这种种因素的影响，使得村卫生室的经营状况越来越严峻，许多村卫生室频临倒闭。表7：村民参加新合医后，对村卫生室门诊业务的影响选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比Valid 显著增加 3 3.3 3.4 3.4有所增加 5 5.4 5.7 9.1差不多 5 5.4 5.7 14.8有所下降 19 20.7 21.6 36.4明显下降 56 60.9 63.6 100.0Total 88 95.7 100.0 Total 92 100.0 表8：目前村卫生室的经营状况 选项 频度 百分比 有效百分比 累计百分比经营状况良好，准备扩大规模6 6.5 6.7 6.7经营状况正常，收支平衡略有结余14 15.2 15.7 22.5经营比较困难，勉强维持现状56 60.9 62.9 85.4经营很困难，有倒闭危险13 14.1 14.6 100.0Total 89 96.7 100.0 7、考核培训工作逐步规范，对费用自理意见较大从上世纪 70 年代初末开始，浙江省就着手对农村赤脚医生（乡村医生）的考核培训工作。为了提升卫生 队伍素质，加快 卫生强省建 设， 2006 年，我省启动了
