1、噪声职业健康监护与噪声聋诊断广东省职业病防治院杨爱初内容提要声学与耳科基础有关名词定义噪声作业职业健康监护职业性噪声聋声学基础知识因“动”而“声”声音是一种物理性能，物体振动后引起空气的振动而形声波.因为当用橡皮槌敲音叉时可以听到音叉发出的声音;用手指轻轻接触发声的音叉的叉枝可以感觉到它有振动,尤其是低频的音叉振动更强.不同物体振动可产生不同的声波，并各具不同的频率、波长、振幅和波形。频率高低决定音调的高低振幅大小决定声音的强度。声音强度以分贝为单位(dB)足以引起听觉的最小声音强度，就是某人对该频率声波的听阈。人耳所能感受的声波频率是从 2020000Hz。人的语言频率主要成分分布在 500
2、3000Hz 范围内。 声波物理特性既然物体振动后引起空气的振动而形成声波 ，那么声音也具有一般波的物理特性。1.反射、透射（折射）:声波在传播过程中遇到两种介质的交界面时，一部分透过界面进入第二介质，另一部分返回第一介质，返回的称反射波，透入的称透射。 2. 干涉:当二个或几个相干声波（频率相同，振动方向在同一直线上，位相差恒定）在空间某一点相遇后，会出现相互作用而产生声波振幅迭加或消失，该点声音出现加强或减弱现象，这种现象称干涉。绕射（衍射）:声波能绕过障碍物的边缘前进，此现象称绕射。3.混响:声音在室内传播时，传至墙壁和天花板时有一部分被吸收，另一部分反射，反射声再次传至另一墙壁和天花板
3、处又有一部分声能被吸收，每反射一次声能被吸收一部分，一直到声强降低到听阈之下，声音还不会立即消失，而是延长一个时刻的现象称混响。4.共振:物体的振动要外力策动，当振动的物体在周期性的外力作用下，且这个外力频率与振动物体固有频率相等，则振动物体获得能量最大，振幅也最大，这现象 称共振。声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（m/s） ，以 C 表示,声音在媒质中的传播与媒质的性质有关，与温度有关。如声音在海水中的速度为 1500m/S，声音在不锈钢中的速度为 5000m/S，声音在空气中的速度为 340m/S。声波在空气、水、和钢铁中的速度比值约为 1：4：12，也就是媒质分子结构越紧密，内
4、耗特性越小，声速就越大,传播就越快。 频率、波长频率：一秒种内振动的次数称为频率，单位为赫兹 (Hz)，以 f 表示。波长：声波中相邻的同相点相隔的距离，单位为米（m） ，以 表示。波长、频率及声速之间存在下述关系：=C/f=CTT 为周期，即质点完成一次振动所需的时间。分贝(dB）人耳能听到的声音的能量范围极大，从听阈声强 10-12W/m2到引起痛觉的听觉上限声强 1W/m2，相差 10000 亿倍，如以声压计算，听阈声压为20Pa，痛觉声压为 20Pa 相差 100 万倍，计算非常不便。若以某一绝对声强为基础，将声强的绝对值转化为与该基准的比值，则该比值的对数称为声强的级。以 10 为底
5、，可将 1012倍的相对场强差转化为 12个对数级，单位为贝尔（Bell)，在实际工作中以 1/10 贝尔即分贝（dB）为计数单位。 声压（Pa)和声压级（SPL）声压（ Pa ）：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕斯卡（Passcal） 。1 Pa=1N /m2,人耳听到 1000Hz 纯音时最小声为20Pa.声压级（SPL）：声压与基准声压之比的比值，取以 10 为底的对数乘以 2 的值，单位为贝尔，但通常以 dB 为单位。基准声压必须指明。Lp=20lg(P/P0)常用的基准声压，在空气中：P0=20Pa在水中： P0=1Pa声音物理量与听觉主观量的对应关系对应关系物理量的描述
6、 听觉主观描述声压 响度频率 音调频谱 音质 持续时间 音长 等响线：典型听者认为响度相同的纯音的声压级与频率关系的曲线（是一组年龄在 18-30 之间的耳科正常人的双耳听觉的统计值，听者要面对声源入射方向测定。等响曲线耳科解剖学耳是司听觉和平衡觉的外周器官，按其解剖部位可分为外耳、中耳、内耳三部分组成。其中外耳道骨部、中耳、内耳都在颞骨内。从听觉形成的角度看，外耳和中耳具有导音作用，内耳是听觉和位觉的感受器。(一).外耳:分为耳廓和外耳道（见图） 。耳廓：由皮肤和软骨组成。靠韧带和筋膜附着在颞骨两侧。耳廓前面凹凸不平。外耳道长约 2.53.5cm，由软骨部和骨部组成，软骨部占其外 1/3，骨
7、部约占其 2/3。外耳道有二个狭窄，一为软骨部和骨部交界，另一为骨部距鼓膜 0.5cm处。 中耳:分为鼓室、咽鼓管、乳突和鼓窦 4 部分。鼓室为颞骨内不规则的含气腔。以鼓膜紧张部的上、下边缘为界，将鼓室分为上、中、下鼓室三部分，鼓膜后缘的后方为后鼓室，内有鼓室窦和面神经隐窝。鼓室又分为六个壁：外侧壁、内侧壁、前壁、后壁、顶壁和底壁。鼓膜和鼓室六个壁 内耳(又称迷路)膜迷路 听觉生理听觉系统由外耳、中耳、内耳、传入、传出通路及听觉皮等部分组成。声音传导：一是空气传导，二是骨传导。正常的空气传导以外耳鼓膜听骨链前庭窗的径路最为有效。外耳的生理外耳可以收集传导并稍有扩音作用，根据物理学原理，充气的管
8、道可与波长 4 倍管长的声波产生最大的共振作用；若外耳道长 2.5cm，据此计算，它作为一个共鸣腔的最佳共振频率约在 3500Hz 附近；这样的声音由外耳道传到鼓膜时，其强度可以增强 10dB。 中耳生理1.中耳:鼓膜和中耳听骨链增压效应：声波进入内耳与声波从空气进入水一样，绝大部分声能被反射而不能发挥作用，反射声能约 30dB。因此要有特殊的传声装置才能弥补这种损失，这靠鼓膜、听骨链、镫骨底板增压效应，补偿了由声阻造成的能量耗损。鼓膜有效面积比镫骨底板大 17 倍，听骨链锤骨柄长度比砧骨长突长 1.3 倍，因此声波从鼓膜到镫骨底板声压被提高 1.317=22.1 倍，相当于声强级 27 分贝
9、.2.中耳镫骨肌声反射：当一侧耳给以足够大（阈上 70dB）的声刺激时，可引起双侧耳镫骨肌的反射收缩。噪声对健康的影响广义噪声定义噪声是指人们主观上不需要、给人们生活带来不愉快的声音，象排放到环境中的化学物质一样，是环境中的污染物。环境噪声污染是指环境中噪声超过了人们所能接受的程度。与化学污染物相比，噪声污染范围广泛，噪声源停止后噪声亦随之停止，无残留、无蓄积。 在居住环境中，夜晚比较安静环境的声级约为 30dB40 分贝是正常的环境声音。 50-60 分贝是正常交谈声音。到白天车辆频繁来往时约为 80dB。在工厂附近或街道两旁有些地区可高达 90dB。某些工作环境中的噪声强度是比较高的，如在
10、纺织、机械和印刷等行业中,有的作业地点噪声级超过 90dB,有的高达 100105dB。有些特殊作业地点，如使用风动工具、试验马达、操纵振动台等的工作地点甚至可高达 120dB。机场附近航空噪声更高，可达 130dB。噪声的影响 噪声级为 3040dB 是比较安静的正常环境;超过 50dB 就会影响睡眠和休息。由于休息不足,疲劳不能消除，正常生理功能会受到一定的影响；70dB 以上干扰谈话，造成心烦意乱，精神不集中，影响工作效率，甚至发生事故；长期工作或生活在 90dB 以上的噪声环境，会严重影响听力和导致其他疾病的发生。 有研究表明,噪声达到 130 分贝时,耳膜感觉疼痛,达到 150 分贝
11、以上时,耳膜立刻就会破裂,导致永久性耳聋.科学家做过实验,如果用 170 分贝的噪声作用 6 分钟,接受试验的半数豚鼠会死亡.要知道,豚鼠是动物中最能抵抗噪音的动物之一。噪声影响层面噪声，被称作看不见的敌人l.影响睡眠和休息。噪声会影响人的睡眠质量，当睡眠受干扰而不能入睡时，就会出现呼吸急促、神经兴奋等现象。长期下去，就会引起失眠、耳鸣、多梦、疲劳无力、记忆力衰退等。2.损害人的听力。噪声可以造成人体暂时性和持久性听力损伤。一般来说，85 分贝以下的噪声不至于危害听觉 。 3.引起人体其他疾病。噪声对人的神经系统、心血管系统都有一定影响、长期的噪声污染可引起头痛、惊慌、神经官能症。噪声也能导致
12、心跳加速、血管痉挛、高血压、冠心病等。极强的噪声（如 170 分贝）还会导致人死亡。4.干扰人的正常工作和学习。当噪声低于 60 分贝时，对人的交谈和思维几乎不产生影响。当噪声高于 90 分贝时，交谈和思维几乎不能进行，它将严重影响人们的工作和学习。5.在接触强烈噪声的女工中，妊娠剧吐的发生率和妊娠高血压综合征的发生率都比其它女工要高。6. 强烈噪声很可能影响了胎儿的发育。对怀孕期间接触强烈噪声（分贝以上）的女工所生子女进行测试，并把结果同其它条件相似的小儿作比较，发现前者的智商水平比后者低。国外的一些研究表明，孕妇在怀孕期间接触强烈噪声（分贝以上）使婴儿听力下降的可能性增大。噪声对人体系统影
13、响听觉系统影响患者除有听觉障碍外，还有耳鸣、耳聋和头晕等症状。 神经系统表现为以头痛和睡眠障碍为主的神经衰弱症候群，脑电图有改变( 节律改变，波幅低，指数下降)，植物神经功能紊乱等；心血管系统出现血压不稳(大多数增高)，心率加快，心电图有改变（窦性心律不齐，缺血型改变） ；胃肠系统出现胃液分泌减少，蠕动减慢，食欲下降；内分泌系统表现为甲状腺机能亢进，肾上腺皮质功能增强，性机能紊乱，月经失调等。生殖系统可引起性周期紊乱、受精迟缓，并可引起染色体突变而致畸胎的发生。 噪声职业健康监护耳蜗听频率分布噪声听力损伤发病机制1、机械破坏 蜗回间过度运动2、代谢异常 毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭3、血液障
14、碍 血管运动机能失调，耳蜗血流降低噪声作业(GBZ/T224-2010) 存在有损听力，有害健康或有其他危害的声音，且小时天或小时周噪声暴露8dB（A）的作业。噪声聋诊断岗位噪声聋诊断标准中确切的噪声作业史指（GBZ2）中所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业，指平均每周工作 40 小时每年工作 50周（每天 8 小时工作每周 5 天）的平均等效连续噪声级85dB（A）的作业岗位。达不到 8 小时及超过 85 分贝者按时间减半，噪声增加 3 分贝计算。如工作 4 小时为 88 分贝。 噪声作业依据其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971 年公布了 045 年间连续噪声 A 声级与听力
15、损害的危险率关系表（ISO-R1999） ，该研究标准表明环境噪声80 dB（A） ，其危险率为 0%，而 85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5 年内为 1%。暂时性听阈位移暂时性阈移(temporary threshold shift，TTS) 接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。 永久性听阈位移（PTS）暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，
16、累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到 2 000 Hz、1 000Hz、500Hz 时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初 15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋 噪声聋指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅表现在 3-6kHz 产生轻度可完全恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在 4-6kHz 呈 V 型或 U 型下降，占 7098。一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重。 感音性聋耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍
17、中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、老年性聋、Mnire 病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低。噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋。 传导性聋外耳、中耳病变造成的听力损失。气导声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到内耳的传播。骨导激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或声音通过振动颅骨到内耳的传播。 传导听力损失程度外耳道堵塞 30 dB(HL)鼓膜扩音缺乏丧气 26.5 dB(HL)听骨链 7.3 dB(HL)圆窗相位消失 516.2 dB(HL)如鼓膜和听骨缺失可损失听力 50 dB(HL)纯
18、音听阈测试是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。 测听时机鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后 1248h 作为测定听力的筛选时间。若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。 噪声作业监护听力图描述分段.语频(50010002000Hz)与高频(3,4,6kHz)分级.轻中重(264156dB),引起争议?建议只写:语(高)频听阈提高计算平均听阈.建议语频平均 26 dB(HL)以上,高频平均 41 dB(HL)以上计算平均听阈,达不到不需计算.
19、纯音测听结果的记录：原则：先写右耳听力情况，再写左耳听力情况；先写语频听阈情况，再写高频听阈情况。听力正常：记录（ ）耳正常听力曲线；（ ）耳语频听阈正常；（ ）耳高频听阈正常；听力异常记录为：（ ）耳语频听阈提高；（ ）耳高频听阈提高；高频指 3 kHz、4 kHz、6 kHz 中任一频率，语频指 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz 中任一频率。如较好耳语频平均听阈26dB，则应注明。 （语频平均听阈指 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz 听阈相加除以 3）如双耳高频平均听阈40 dB，则应注明。 （双耳高频平均听阈指双耳3、4、6 kHz 听阈相加除以 6） 如听力检查结果为传导性
20、听力损失，则报告单上写“（ ）耳轻度/中度/重度传导性听力损失” ，同时应在最下一行注明外耳（外耳道和鼓膜）情况，包括正常和异常情况。轻度传导性听力损失：25 dB患耳 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz 三个频率气导听阈相加除以 340dB；中度传导性听力损失：40 dB患耳 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz 三个频率气导听阈相加除以 355dB；重度传导性听力损失：患耳 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz 三个频率气导听阈相加除以 3 55dB；如听力检查结果为混合性听力损失，则报告单上写“（ ）耳混合性听力损失” ，如需计算听阈，则以该耳骨导听阈计算。注：如结果中有小数点，
21、则四舍五入后保留整数。结论:双耳正常听力曲线结论:双耳正常听力曲线结论：右耳语频听阈正常，高频听阈提高左耳语频听阈提高，高频听阈提高结论: 双耳语频听阈正常双耳高频听阈提高双耳高频平均听阈 46dB HL结论：双耳语频、高频听阈提高双耳高频平均听阈 56dB HL结论：右耳语频听阈正常，高频听阈提高左耳正常听力曲线结论：双耳语频、高频听阈提高较好耳（右耳）语频平均听阈 42dB HL双耳高频平均听阈 65dB HL结论：右耳正常听力曲线左耳轻度传导性听力损失评价1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损伤3、处理意见 是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。关于目标疾病目标疾病职业禁忌证职业性噪声聋上岗前，在岗其间，离岗的区别岗前只存在职业禁忌在岗存在职业禁忌与疑似噪声聋离岗只存在疑似噪声聋
