1、儿科学重点笔记 第 1 节:绪论 年龄分期和各期特点 一、胎儿期 孩子在妈妈肚子里的这段时期,受孕最初 8 周的孕体称为胚胎(还没有成形), 8 周后到出生前为胎儿,胎儿期是没有肺循环的。 二、围生期(围产期) 怀孕 7 个月到出生后 7 天这段时间为围生期。这个时间小儿开始接触外界,所以这个时间,小儿的发病率,死亡率是最高的。 三、新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎至生后 28 天的时期。这段时间当爸的很辛苦。这段时间小儿的发病率,死亡率也很高,仅次于 围生期。(新生儿死亡率最高的,有围生期首选,没有就选新生儿期。) 四、婴儿期 从出生到 1 周岁之前为婴儿期,(要妈妈抱着的这段时期)这个时期是小
2、儿生长发育第一次高峰。 五、幼儿期 自 1 岁至满 3 岁之前为幼儿期,快上幼儿园了,会跑会跳,这个时候容易发生意外。 五、学龄前期 自 3 周岁至 6 7 岁入小学前为学龄前期,在幼儿园这段时期,此期重要特点为智力发育非常快。 六、学龄期 自入小学始( 6 7)至青春期前为学龄期,在小学这段时期 七、青春期 青春期:女童 12-18 岁,男童 14-20 岁 这是体格发育的第二个高峰。这个时 期形成第二性征。 儿科学重点笔记第 2 节:生长发育 小儿生长发育的规律 一、生长发育是连续的,有阶段性的过程 二、各系统器官生长发育不平衡 1.神经系统发育 -先快后慢 2.生殖系统发育较晚 先慢后快
3、 3.体格发育 -快慢快 三、生长发育的一般规律 生长发育遵循一定的规律,为由上到下(小儿出生后先哭,哭是上面)、由近到远(先胳膊动)、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。 体格生长 一、体格生长的常用指标 体格生长是小儿生长发育的一个重要方面,常用的形态指标有体重、身高(长)、头围、胸围等 1.体重 是反映儿童与近期营养状况的指标。反映远期营养状况的指标是身高。 生理性体重下降:体重下降不超过 9%,其它状况良好。无需处理。 如果体重下降超过 10%或体重下降超过 10 天未恢复(双 10),那就要处理了。 出生时体重 3kg 三个月体重 6kg 1 岁时体重 9kg 2 岁时体重
4、12kg 3、 6、 9、 12 四个阶段每次增加 3 新生儿出生后前 3 个月每月增长 700800g 46 个月每月增长 500600g 612 个月每月增长 300400g 公式: 4mm,平匀 7mm 外生殖器 男婴 睾丸未降或未全降,阴囊少皱裂; 睾丸已降至阴囊,阴囊皱裂形成; 妇婴 大阴唇不发育,不能遮盖小阴唇 大阴唇发育,可覆盖小阴唇及阴蒂 指(趾)甲 未达指(趾)尖 达到或超过指(趾)尖 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 2.生理特点 ( 1)呼吸系统 :胎儿肺里充满液体,出生后口鼻挤出了 1/3,其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟 -湿肺。 肺泡表面活性物质 -维持肺张
5、力,妊娠 28 周 -羊水内出现,妊娠 35 周 -羊水内表面活性物 质迅速增加。缺乏 -肺透明膜病和肺不张。 正常成人呼吸频率: 16-20 次 /分。刚出生的婴儿: 60-80 次 /分, 1 小时后 40-50 次 /分 ( 2)消化系统:婴儿的胃呈水平位,吃多了溢奶;新生儿生后 24 小时内排出胎便, 3 4天排完。 ( 3)泌尿系统:婴儿出生时肾小球滤过率低,排酸能力低,浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质,易造成水肿或脱水症状。 ( 4)造血系统:有两个交叉: 年龄 高 低 出生时 中 性粒细胞 淋巴细胞 出生后 6 天 淋巴细胞 中性粒细胞 4-6 岁 中性粒细胞 淋巴细胞
6、 ( 5)神经系统: -发育最快最早。 脊髓末端 -第三四腰椎下缘,腰椎穿刺应在 L4/5 间隙进针(成人腰穿一般在 L3、 4。) ( 6)体温调节:体温调节很差,容易出现低体温,其原因有: 体表面积相对较大、容易散热。 体温中枢调节不稳定。 棕色脂肪少,产热量少。 ( 7)能量和体液代谢:足月儿每日钠需要量 1-2mmol/(kg d) 早产儿每日钠需要量 3-4mmol/(kg d) 3%盐水 12ml/kg 可提高血钠 10mmol/L (三)新生儿的护理 1.保暖:( 1)暖箱湿度:相对湿度 50% 60% ( 2)暖箱温度: 1kg 的婴儿出生 10 天以内,需要温度 35 度 (
7、 2 斤 10 天需 35) 1.5kg 的婴儿出生 10 天以内,需要温度 34 度 ( 3 斤 10 天需 34) 2kg 的婴儿出生 2 天以内,需要温度 34 度( 4 斤 2 天需 34) 记忆: 2 斤小 10 需 35, 3 斤小 10 需 34, 4 斤小 2 也 34 2.喂养 :吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养 ,每次进食前应抽吸胃内容物,有残留奶(上次喂的奶还有 1/3 残留在胃里)则减量,如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。 新生儿生后应立即肌注维生素 K1 1mg,早产儿连续用 3 天,以预防新生儿出血症 二、新生儿窒息 新生儿窒息的本质:缺氧。 (一)、临床
8、表现 新生儿窒息: Apgar 评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后 1 分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系),五项指标每项 2 分,共 10 分评分越高,表明窒息程度越轻。8 10 分无窒 息, 4 7 分为轻度窒息, 0 3 分为重度窒息。 -与体温无关 新生儿 Apgar 评分标准 体 征 出生后一分钟内 评分标准 0 分 1 分 2 分 心跳次数 0 =100 呼吸 无 呼吸 浅表,哭声弱 呼吸佳,哭声响 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动好 弹足底或导管插鼻反应 无反应 有些动作 反应好 皮肤
9、颜色 紫或白 躯干红,四肢紫 全身红 (二)、治疗 1.ABCDE 复苏方案: A( airway):尽量吸净呼吸道黏液。 A是根本 B( breathing): 建立呼吸,增加通气 B是关键 C( circulation):维持正常循环,保证足够心搏出量 D( drug):药物治疗。 E( evaluation);进行动态评价。 E 贯穿于整个复苏过程之中 三、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病( HIE) -新生儿窒 息后的严重并发症。 (一)临床表现: 1.轻度:出生 24 小时内症状最明显,出现神经系统兴奋性改变 2.中度:出生 24 至 72 小时症状最明显,出现惊厥 3.重
10、度: 72 小时以上症状最明显,出现昏迷 (二)治疗 1.供氧、纠正酸中毒 2.抗惊厥治疗 :苯巴比妥:新生儿期止惊 -首选药物,负荷量 20mg/kg 地西泮 -年长儿首选 3.脑水肿治疗:首选甘露醇,肺水肿 -速尿。 四、新生儿黄疸 血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病(核黄疸),常导致死亡和严重后遗症。 一、新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成相对较多:新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。 新生儿 8.8mg( kg.d), 成人 3.8mg( kg.d) 原因如下: ( 1)红细胞数量过剩 ( 2)红细胞寿命较短 ( 3)旁路胆红素来源较多 2.转运胆红素能力不足 3.肝
11、功能发育差 4.胆红素肠肝循环增加 这里首选要明白胆红素的肠肝循环,胆红素在胆内贮存,进食后分泌到肝内,再通过门静脉进入到肠道,然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立,不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素,所以出现生理性的黄疸。 二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别 生理性黄疸特点 病理性黄疸特点 一般情况 良好 不好 黄疸出现时间 生后 2 3 天 生后 24 小时以内 消退时间 5 7 天后逐渐消退 2 周 血清胆红素 足月儿 221 mol L( 12.9mg dl) 221 mol L( 12.9mg dl) 早产儿 257 mol L( 15mg dl) 257 m
12、ol L( 15mg dl) 每日血清胆红素升高 85 mol L( 5mg dl) 85 mol L( 5mg dl) 总结: 生理性:一般情况好; 2-5 日出现;出现晚,消退快( 1-2 周);胆红素指标,小于 221 或 12.9。病理性:一般情况差;于 24 小时内出现;出现早,消退慢( 2 周);胆红素大于 221 或12.9。 五、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母、子血型不合,母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循环,发生同族免疫反应而引起的溶血。 ABO 血型不合最为常见,其次为 Rh 血型不合。 ABO 血型不合多数母为 O 型,子为 A或 B型 (这个必须
13、记住 ) Rh 血型不合,症状较重,主要见于母亲为 Rh 阴性,子为 Rh 阳性。 一、临床表现 1.黄疸 Rh 溶血病多在 24 小时内出现黄疸,而 ABO 溶血病者多在第 2 3 天出现黄疸。 2.贫血 由于红细胞被破坏,血色素下降而引起。(以前讲过只要出现黄疸 +贫血,就是溶血性贫血) 3.肝脾大 肝脾大多见于 Rh 溶血病, ABO 溶血病肝脾大较少。 4.胆红素脑病(核黄疸) 为新生儿溶血病的最严重并发症,未结合胆红素(游离胆红素、直接胆红素)通过血脑屏障,与神经组织结合产生胆红素脑病 (核黄疸),主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。 二、实验室检查与诊断 常规检测
14、母、子血型,若母为 O 型或 Rh 阴性时应检查父亲血型 三、治疗 1.光照疗法(首选):蓝光照射波长 420-470;是目前应用最多而安全有效的措施,可以预防核黄疸,但不能阻止溶血的发展,所以只用于症状轻的。 2.换血疗法 用于症状重的,只要题干里出现了合并症,就要采用换血。 产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素 68 mol L( 4mg dl),血红蛋白低于 120gL,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者(症状严重); 生 后 12 小时内胆红素每小时上升 12 mol L( 0.7mg dl)者; 总胆红素已达到 342 mol L( 20mg dl)者; 不论血清胆红素水平高低,已有胆红素脑病
15、的早期表现者 早产儿儿需采用换血的血清胆红素临界值:这里有个技巧,小儿的体重去掉两个零就是了,如 体重为 1500g 的早产儿需采用换血的血清胆红素临界值就是 15mg dl 换血量:一般为患儿血量的 2 倍(约 150 180ml kg) Rh 溶血病应采用 Rh 系统与母亲同型( Rh 阴性血) 六、 新生儿败血症 新生儿败血症也是一个容易出现黄疸的疾病 一、病因 1.病原菌:新生儿败血症以葡萄球菌最为常见,其次是大肠埃希菌等 G 一杆菌。 2.感染途径 ( 1)产前感染 母孕期感染,血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿,又称宫内感染。 ( 2)产时感染 细菌上行污染羊水,或胎儿能过产道时吸入引起感染 ( 3)出生后感染 是最常见的感染途径,细菌由脐部进入引起感染,也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。 二、临床表现 1.黄疸:有时是败血症的惟一表现,表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。 2.出血倾向:皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止,消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶 血是没有出血的) 3.休克、皮肤呈大理石样花纹 4.肝脾大:出现较晚,一般为轻至中度大 实验室检查:首选血培养。 三、治疗