1、细菌的耐药机制与抗菌药物的选择 主要内容 一、细菌耐药现状 二、近年来发现的典型耐药菌 三、细菌耐药机制 四、减少细菌耐药的方法 五、重要感染标本的采集方法 六、药敏结果判断标准及临床意义 七、抗菌药物的合理使用和常见耐药菌的治疗 适者生存 -达尔文 有微生物就有耐药性 ,有抗菌药就会出现耐药性。 细菌耐药性的产生 1929年 Fleming发现青霉素并随后由 Florey和 Chain用于临床而取得惊人的效果 ， 这标志着抗生素时代的到来 ，它使人类的平均寿命延长了 15年以上 。 但是 ， 随着青霉素的广泛应用 ， 发现了耐药菌的产生 。 1941年用 2万单位青霉素能够控制的感染逐步上升
2、到用 20万 、 100万甚至更高的单位才能控制 ， 人们第一次把细菌耐药性的问题提到重要的日程 。 科学家在不太长的日子里开发出了半合成抗生素 ， 有力地解决了当时的细菌耐药性问题 。 但是 ， 随着更多的抗生素特别是第二代和第三代头孢菌素的广泛使用 ，产生了 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (methi cillin resistant Staphylococcusaureus， MRSA)， 它对许多抗生素产生耐药性 。 细菌耐药性问题又被第二次提到了重要的日程 。 半合成抗生素的开发和 MRSA的出现都是抗生素化疗史上的重大事件 ， 记述了人们与细菌斗争历史的一个侧面 。 据统计， 199
3、2年美国 13000人死于耐药菌的感染， 1995年在临床发现的葡萄球菌有 96是耐药菌， 1998年 60万耐药菌感染病人的医疗费增加 370万美元。 国内的有关资料表明， 1998年的 MRSA出现频率比 1996年高 3倍， 青霉素耐药肺炎链球菌 (penicillin resistant Streptococcuspneu moniae， PRSP)的出现频率高达 30。一度被认为不治之症的结核病曾用链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医生难以对付的 “ 超级细菌 ” 。 细菌耐药性变异的趋势 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下
4、 6个主要表现： （ 1）耐甲氧西林的金葡菌（ MRSA）感染率增高； （ 2）凝固酶阴性葡萄球菌（ CNS）引起感染增多； （ 3）耐青霉素肺炎球菌（ PRP）在世界范围，包括许多国家和地 区传播； （ 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（ VRE）感染； （ 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（ PRS）的出现；（ 6）产生超广谱 -内酰胺酶（ ESBL）耐药细菌变异。 最新报告 ,在美国大约 50%金葡菌为 MRSA,也是医院 ICU院内感染 50%的致病菌 表皮葡萄球菌对 内酰胺类抗生素明显耐药 肠球菌约 30%对万古霉素耐药 铜绿假单孢菌约 20%对 QNs耐药 ,15%对亚胺培南耐药
5、肺炎球菌约 50%对青霉素耐药 金葡菌对万古霉素也明显耐药 (须 816g/ml) 。 N Engl J Med 2004;351:523526 不断增加的耐药性 不断增加的耐药性 在中国 ,耐青霉素肺炎链球菌 (PRSP)约 30%,耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌 (MRSP)巳高达 73%,并由高耐药基因 (erm基因 )所产生 。 19942001年 ,我国 32家医院 ,重症感染患者分离出 10,575株 G-菌中 ,属非发酵糖革兰阴性杆菌的铜绿假单孢菌占 19.7%,不动杆菌占 13%,嗜麦芽缩窄单孢菌占 3.9%,分别位于第一、第四、第七位 ,与美国相似。共同特征是环境菌天然耐多药均可引起器械相关性感染。 8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高 20%37%,如头孢他定敏感率由 95.8%降为 78.8%;环丙沙星由 75.4%降为 63.2%;哌拉西林 /三唑巴坦由 93.0%降为 80.7%;亚胺培南由 91.5%降为 75.4%。 中国抗生素杂志 2004;29:193196 医院获得性感染显著增加 ; 美国每年有 4万死亡病例是由耐药菌所致 ; 食源性感染大幅度增加 ; 全球每年死亡 5200万人 ,其中 1/3死于感染性疾病 ,占死因第一位 ; 耐药性问题已成为全球性问题 ; 来自 WHO的报告
