1、,恶性心律失常的治疗,1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2. 普酰胺用于室律不齐也已近50年 3. 60年代CCU建立，利多卡因得到广泛应用 4. 70代年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用 5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III类药 物的开发 6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题,抗心律失常药物历史与现状,常用抗心律失常药物,1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普罗帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、Ibutilide、溴苄胺等 2. 我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索
2、他洛尔、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。,抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物I IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔, 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、Dofetilide 索它洛尔、Sematilide Almokalant 阻滞Ikr Ito 延长
3、+ Tedisamil、ambasilide 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + Ibutilide 阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短 + 腺苷 阻滞M2 缩短 + 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛,恶性心律失常,恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，绝大多数恶性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型可为原发，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等。恶性心律失常的发生率虽然不高，但因其危害性，一直受到学术界的重视。,一、恶性心律失
4、常的定义,恶性心律失常至今没有一个公认的定义 一般认为恶性心律失常包括两方面的含义其一是一般具有器质性心脏病，特别是心肌缺 血和心功能不全。其二是心律失常本身的特点。,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 多种类型： 频率在230bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室性心动过速，有发 展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势。 室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休 克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 特发性心室扑动或（和）心室颤动。,二、恶性心律失常的发生率,由于恶性心律失常的定义不同，因此没有一个权威的统计。 1、早年由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率很高，可
5、达30%以上，现在由于再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。 2、国外曾经有人统计，在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于心室颤动或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。,三、恶性心律失常的急诊治疗,伴有器质性心脏病的恶性心律失常 （一）急诊处理原则 1、原发疾病和诱因的的治疗 如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，则应强调原发病的治疗，如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速。 随着心肌再灌注和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或致心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正低血钾。,2、终止心律失常 虽然原发病的治疗
6、很重要，但有时不能很快诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要的任务。 3、改善血流动力学状态 主要针对快速心房颤动等室上性心律失常，对室性心律失常在急诊常常难以做到这点。,（二）室性心律失常的急诊治疗 1、血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为频率超过120次/分, QRS宽度超过120ms,不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征 首先需要明确诊断: 根据病人12导联心电图、食管心电图等进行判断. 在急诊情况下,不要求采用非常复杂的分析方法.重点是找出有无室房分离的证据.如果有,肯定为室性心动过速处理,若找不到则仍可以认为是无法明确诊断的宽QRS
7、心动过速.,若肯定为室速,利多卡因虽可应用,但位置放在胺碘酮、索他洛尔之后。 在无法明确诊断时可经验性用普鲁卡因胺、胺碘酮。 有心功能损害时只可使用胺碘酮,、血流动力学稳定的单型室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和受体阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮也可以使用电转复,应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用: 药物之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时应用药物种类一般不超过一种，当一种抗心律失常药物经过适宜剂量不能终
8、止心律失常时，应考虑电转复,、多形性室速 多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应进一步鉴别有无间期延长间期延长所致尖端扭转性室速是多形性室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作，易转变为血流动力学不稳定的室速.,伴延长的扭转性室速应停止使用可致延长的药物、纠正电解质紊乱 可采用下列措施：静脉注射镁剂临时起搏，受体阻滞剂，利多卡因 尖端扭转性室速有反复发作的特点,在没有纠正诱发原因之前(如低血钾),不能期望停止发作. 药物造成的尖端扭转性室速需要等待一定数量的药物排除才能解决.,不伴延长的室速多伴有缺血或心衰等原因，应先行病因冶疗，如伴缺血
9、者使用受体阻滞剂、利多卡因 其它情况的室速冶疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔和受体阻滞剂,、室颤无脉搏的室速 按心肺复苏处理要强调及时电复律的重要性首先按心肺复苏的原则进行次除颤，在院外最好在发作后分钟内电复律，院内应该分钟内进行。 不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气. 应用药物肾上腺素、加压素等措施后再行除颤次,仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮.,证据表明， 除颤不成功的室颤和无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果 胺碘酮具有恢复自主循环、改善入院成活率的作用，但目前为止未发现药物干预可改善出院生
10、存率 复苏时，在缺血引起的室性心律失常中可应用利多卡因，但其在心脏骤停患者的短期或长期有效性尚未被证实,随机比较利多卡因与胺碘酮，胺碘酮具有更高的复苏成功率 随机比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别 几项回顾分析、非对照试验均表明利多卡因降低短期复苏成功率有报道可升高除颤阈值 急性心肌梗死患者预防性应用利多卡因不但没有益处反而增加死率,（三）常用药物 、胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有、受体阻滞作用对室性及房性心律失常均有效具有血管扩张作用及负性肌力作用，这种作用与剂量及推注速度有关静脉应用血流动力学的耐受性好于普鲁卡因胺致心律失常作用
11、小 静脉胺碘酮的指征为除颤后的室颤室速、血流动力学稳定室速、多形性室速、未明确诊断心动过速，特别适用于伴有心功能受损的室性心律失常病人,用法：负荷量mg，分钟注入需要时以后还可再用。室颤抢救时可给mg静注维持量.mgmin，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过g 如果初步考虑有效，应同时开始口服，静注主要副作用是低血压和心动过缓低血压往往与注射过快有关,、普鲁卡因胺 为类抗心律失常药 指征：转复各种室上性心律失常；控制快速房颤的室率；未明确诊断的宽心动过速禁用于间期长及尖端扭转室速；本药国外仍应用较多，国内现在无药供应 用法：2mgmin静点至心律失常消失、低血压或增宽， 或总量达到1mg
12、kg,、利多卡因 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗死病人；室颤无脉搏室速 除颤及应用肾上腺素后； 控制有血流动力学影响的室早； 血流动力学稳定的室速 不推荐用于无室早的的预防 在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后,用法：心脏骤停时，只可静推剂量1.0-1.5mgkg无效3-5分钟可重复，总量小于3 mgkg 。 静点用于心律失常转复后的维持。负荷量后1-4mg/min 静点。24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,受体阻滞剂 用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗死及复发性缺血的发生率降低未溶栓患者
13、的死亡率-受体阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率 禁忌证：缓慢心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心衰、伴有支气管痉挛的肺部疾病,用法： 阿替洛尔：5mg静注（分钟内），10分钟后可再给mg，然后口服. 美托洛尔：mg静注（分钟内），可间隔分钟连续给次，共mg，然后口服.,钙拮抗剂 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，不能用于心功能受损的患者 用法：维拉帕米：2.5-5.0 mg，静注分钟后可重复10mg，直至最大剂量mg.,索他洛尔 静脉用于室性心律失常的治疗。 采用1.5mgkg的剂量，以mg/min的速度静注 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速心功能不
14、好的慎用,、镁剂 低镁与心律失常及心脏猝死有关，低镁可导致顽固性室颤并阻碍细胞内钾的吸收指征为低镁血症和尖端扭转性室速 最近的文献没有证实静脉镁剂能够改善患者的生存率急性心肌梗死时已不再荐预防性应用 用法为:2g硫酸镁用50-100毫升液体稀释后，560分钟内输入。继之0.5-1.0g/h。,四、预防发作,（一）室性心律失常的危险分层 室性心律失常可从:(1)种类:早搏、室性心动过速、心室颤动等(2)心电图形、发作持续时间、(3)有无器质性心脏病，(4)预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。,近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临
15、床治疗的依据。 在临床实践中，除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病的证据放在重要地位，并且评价患者的心功能状态，以确定下一步的治疗原则。,有的学者根据室性心律失常的种类和有无器质性心脏病，将室性心律失常分为三类 良性：指无器质性心脏病的室性心律失常；潜在恶性：指有器质性心脏病，心律失常为室性早搏或短阵室性心动过速，这种患者尚无恶性心律失常发作，但因有潜在的危险，所以一般列为一级预防的对象；恶性：指有器质性心脏病，心律失常为持续室性心动过速或室颤，或者为猝死抢救成功者，这种病人治疗的主要目的是预防再次发作，属于二级预防。,（二）恶性心律失常的二级预防
16、迄今为止已经有一些恶性心律失常二级预防的临床试验。 。该试验在室颤复发高危人群中随机观察了胺碘酮的常规治疗，以心脏性猝死、室颤或需电转复的晕厥为观察点，年随访证明胺碘酮能明显降低事件的发生率。 后来的临床试验几乎全部集中在埋藏式复律除颤器（ICD）上，这些试验无一例外地证实预防恶性心律失常复发地疗效好于抗心律失常药。,（三）一级预防 恶性心律失常的一级预防过去是争论的焦点; 试验类抗心律失常药有增死亡率的危险。人们把目光转向类抗心律失常药。 若干个临床试验观察了胺碘酮,虽然显示胺碘酮可减少心律失常死亡，但没有一个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。,其后试验的结果公布，证实也可以用于恶性心律失
17、常的一级预防，可明显降低死亡率。因此国外现在也可用于恶性心律失常的一级预防，可明显降低死亡率。因此国外现在的使用量急剧上升。,评价病人预后的方法 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性心律失常的先兆。但没有哪一种有绝对的特异性和敏感性。 已证实某些药物（英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪）可增加远期死亡率，因此应避免使用类药物。 对我国使用很广泛的普罗帕酮应采取十分谨慎的态度。 心律失常发作较多者可使用胺碘酮。此时胺碘酮应采取小剂量缓慢负荷，维持量也可相应减少。,如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或心室颤动（室颤），应该首先埋藏心脏复律除颤器（）。无条件置入者用药物治疗。,
18、（四）一般治疗措施 1、缓解缺血（血管扩张剂、硝酸酯、溶栓等）； 2、纠正心功能不全； 3、注意纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低血钾和补镁，停用致心律失常的药物. 4、在伴有器质性心脏病的病人中应注意减低交感神经兴奋性，可用受体阻滞剂。,已有许多文献证实，受体阻滞剂治疗可改善心肌梗死和心力衰竭病人的远期预后，可以减少猝死的发生率。 受体阻滞剂,作为室性心动过速治疗的一个部分，在高血压、冠心病和心肌病患者尤其重要，没有禁忌证尽量选用。 本类药物可以和其他抗心律失常药（如美西律、胺碘酮等）合用。用药后可能出现一定程度的心动过缓，只要清醒状态时心率不慢于50次/分，病人不出现心力衰竭加重
19、等症状，可继续使用。,Brugada综合征的诊断与治疗,概述,1992年西班牙著名学者Brugada两兄弟报道了8例具有室颤或猝死病史、特殊心电图表现的患者，其临床检查、生化检查、超声心动图和血管造影均未发现有器质性心脏病，但心电图却表现为右束支传导阻滞和V1V3导联ST段抬高，QT间期正常，Brugada认为这是特发性室速的一种特殊类型，并命名为Brugada综合征。,临床特点,患者大多为男性，且以亚洲人为好发人群，东南亚报道较多，发病年龄以40岁为高峰，一部分患者有明显的晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。 临床表现：与冠心病患者的猝死不同，具有Brugada综合征心电图特征的患者，其猝死大
20、多发生在10PM至8AM之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤。,心电图特点 (1) 特异性右胸导联（V1-3)ST段抬高(0.1mV以上)，一种为下斜型抬高，一种为鞍型抬高 (2) 伴或不伴有右束支传导阻滞(RBBB) (3) QTc基本正常。 (4) 心电图有短暂的正常化，正常的心电图可以维持24个月，然后又变异常。,相关的客观检查超声心动图及心内膜心肌活检多无特异性发现冠状动脉造影多数正常，可排除缺血所致心律失常。磁共振显像可排除致心律失常性右室发育不良的诊断，是一种重要的补充工具。 临床电生理检查多可发现电轴左偏，反映浦肯野系统可能有更普遍的
21、传导障碍。,分子生物学机制 多由于编码心脏离子通道基因突变引起离子通道功能异常所致，现有研究结果显示，编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道及（或）钙通道的基因突变可能都与此有关,治疗策略 Brugada综合征的治疗目的在于防止室颤的发生，减少这部分患者的猝死率。理论上，减少右心室复极1期末跨室壁电压梯度、恢复电生理均衡性、治疗Brugada综合征的重要思路。基于以上理论，受体阻滞剂应该禁用。奎尼丁由于具有抑制迷走神经兴奋的作用，纠正心电图异常，防止室颤出现，可能有益。实际上，目前唯一有效的办法只有安置植入型心脏除颤仪(ICD)，ICD能及时消除出现的室速或/和室颤，防止猝死发生。,小结,
22、1、Brugada综合征具有典型的心电图改变，但缺乏器质性心脏病依据，2、好发于男性，40岁左右易发生心律失常，且复发率高达40%，属心源性猝死的高危人群。目前诊断治疗： (1)V1、V2和V3导联ST段抬高0.1mV。 (2)无器质性心脏病。 (3)ST段可在不同时间受钠通道阻滞剂及自主神经的调节而抬高或恢复正常。,(4)患者可以无症状但应有恶性心律失常家族史 （5）如能做电生理程序刺激，而且诱发出室颤，则诊断成立，应立即安装ICD治疗。 （6）ICD植入是防止Brugada综合征患者猝死的唯一有效方法。,遗传性长QT间期综合征,遗传性LQTS是一种常染色体遗传性心律失常。由编码心脏离子通道
23、的基因突变引起离子通道功能异常所致的一组综合征。临床上以QTc延长、T波改变、尖端扭转性室性心动过速(TdP)、反复发作晕厥和心脏性猝死为特征。临床上分为不伴有先天性耳聋的Romano-Ward 综合征和伴有先天性神经性耳聋的Jervell-Lange-Nielsen综合征，以前者多见。,治疗 1. -受体阻滞剂:LQT1、LQT2有明显疗效。普萘洛尔应用最广泛，主要优势是良好的耐受性。应用最大耐受量，剂量为2-3mg/kg 。 2. 左侧心脏去交感神经支配术(LCSD)：适用于充分剂量的阻滞剂治疗后，仍有晕厥的患者。,3. 心脏起搏：适用于窦性停搏或心动过缓 4. 埋藏式心脏复律除颤器(ICD)：适用于充分剂量的阻滞剂和LCSD治疗后，仍有晕厥发作。,Thanks,
