1、从免疫控制机制看慢乙肝理想治疗终点：临床治愈,内 容,慢乙肝治疗的短期和长期目标,开始治疗,时间,HBV DNA检测不到,HBeAg血清学转换,HBeAg(+)患者,初始应答,HBeAg清除,ALT复常,延缓疾病进展预防肝硬化/肝癌延长生存期,长期目标持久应答，疾病缓解,HBsAg清除/血清学转换,免疫控制(非活动性HBsAg 携带),短期目标,Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:53161；EASL 2012 Guidelines. J Hepatol 2012;57:16785;Lok ASF 50:136.NICE Guideline 2013,HBsA
2、g清除是受到权威指南推荐的最接近临床治愈的理想终点,理想的治疗终点是停药后持久的HBsAg清除。这与慢乙肝疾病完全缓解及长期结果改善相关,欧洲肝病学会(EASL),HBsAg 清除被作为最接近治愈的标准，通常提示预后良好,亚太肝病学会(APASL),HBsAg清除者预后改善,美国肝病学会(AASLD),HBsAg血清学转换是HBV慢性感染缓解的标志，与无CHB的人相比并无肝病进展的更高风险是治疗最佳的情况，接近“治愈”,英国国立优质卫生和临床研究所(NICE),满意终点: 停药后持久病毒学、血清学和生化学应答,欠满意终点: 长期抗病毒治疗维持病毒抑制,血清HBsAg与肝内cccDNA密切相关,
3、Wang M, et al. J Med Virol2013;8:219-27;Chan HL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol.2007;5:14628.,cccDNA = 共价闭合环状DNA,qHBsAg 作为无创性指标评估HBV感染的严重程度 (被感染的肝细胞数量),HBsAg与cccDNA 水平显著相关1,HBsAg降幅和cccDNA水平显著相关2,下降logcccDNA,HBsAg下降,肝内HBV cccDNAlog copies/cell,血清HBsAg logIU/ml,治疗实现HBsAg清除可提高生存率,回顾性分析，97例接受干扰素治疗的HB
4、eAg阳性CHB患者，平均随访14年,Moucari R et al. J Heptol 2009,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,5,10,15,20,随访（年）,存活率（%）,HBsAg-(n=28),HBsAg+(n=69),所有患者,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,5,10,15,20,随访（年）,存活率（%）,HBsAg-(n=19),HBsAg+(n=23),基线时有肝硬化的患者,内 容,慢乙肝是免疫介导的疾病受病毒本身和宿主的免疫状态影响,在疾病进展中的病毒和宿主免疫特点是什么?,HBV感染,免疫反应,慢性HBV感染,病毒控制,免疫损伤,HBV,肝
5、细胞,DC,病毒复制与T细胞缺陷或受损影响HBV特异性T细胞质量与数量导致HBV持续感染,1.Nebbia G, et al. Q J Med 2012;105;109-1132. Shimizu Y, et al. World J Gastroenterol 2012;18(20);2443-2451,HBV病毒,特异性T细胞,特异性T细胞,HBV特异性T细胞质量和数量下降,正调节因子：IL-21,IL-2,CD4辅助,B细胞,抗体等；负调节因子：PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.，IL-10,TGF等,有效且持续的获得性免疫有助于清除HBVm,临床治疗目标,免疫耐受,免疫控制,免疫
6、清除,正调节副调节,HBV,正调节副调节,HBV,正调节副调节,HBV,免疫反应,病毒复制,Guidotti, Science 1999; Guo, J. Virol 2000; Kakimi J Exp Med 2000; Zhu J Virol 2001,免疫控制期的临床转归是有效的机体免疫应答结果,时间,HBsAg清除/血清学转换,Hui et al., AASLD 2005#1291,B细胞T细胞,NICE guideline 2013. Liaw and Chu Lancet 2009,Tseng TC, Kao JH.J Gastroenterol. 2012,自然史证实慢乙肝长期
7、缓解依赖免疫控制,持久免疫控制的临床表现：停药后持久的HBV DNA抑制停药后持久的HBeAg血清学转换停药后持久的HBsAg定量低水平甚至清除,HBeAg血清学转换显著改善长期预后,治疗开始后时间(年),存活患者,7,2,3,4,5,6,1,P=0.018,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,未获得HBeAg血清学转换的患者,获得HBeAg血清学转换的患者,前瞻性研究，103例HBeAg阳性慢乙肝患者接受干扰素治疗，平均随访5019.8月,van Zonneveld et al. Hepatology 2004.,Lin SM et al. J Hepatol 2007.,血清学转换
8、(IFN治疗组),P=0.023,肝硬化累计发生率 %),未发生血清学转换(未治疗组),未发生血清学转换(IFN治疗组),血清学转换(未治疗组),18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,20,10,30,40,50,0,随访 (年),接受(n=233)或未接受(n=233) IFN-治疗的HBeAg阳性慢乙肝患者，累积随访15年,P=0.065,P=0.031,15,越早实现HBeAg血清学转换肝硬化、肝癌发生风险越低,每年发生率,483 例自发性 HBeAg 血清学转换者接受平均11.5 (1.027.0)年随访，比较发生HBeAg血清学转换时不同年龄者的肝硬化、肝癌发生率,Che
9、n YC, et al., Hepatology 2010; 51: 435-444.,肝硬化 肝癌,0-30,31-40,40,10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%,0.2%,1.0%,4.2%,0.1%,0.2%,0.6%,发生HBeAg血清学转换时的年龄：,3/218 5/199 4/66,6/218 22/199 22/66,2,688 例台湾慢乙肝患者，随访14.7年 (ERADICATE B 研究),低HBV DNA且HBsAg定量低水平者肝癌发生率最低,Chan HL. Gastroenterology 2012,HBV DNA2000IU/mLHBsAg1000I
10、U/mLHBV DNA2000IU/mLHBsAg1000IU/mL,EASL guideline J Hepatol .2012.Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.Occup a tional Medicin e 2011;61:531540.Liaw ,et al.Lancet 2009,免疫控制 是慢乙肝实现临床治愈的关键,治疗期间HBV DNA 抑制,停药后持久HBeAg血清学转换,停药后持久HBsAg清除,临床治愈慢乙肝完全缓解，长期结局改善,疾病长期缓解HBsAg清除率高,需长期治疗,理想的治疗终点,可接受的治疗终点,满意的治疗终点*,*欧
11、洲肝病研究学会（EASL）慢性乙型肝炎治疗指南指出，满意的治疗终点为停药后持久的病毒学和生化学应答以及HBeAg血清学转换;肝硬化、失代偿性肝病与肝细胞癌的风险降低,HCC发生率,持久免疫控制,0.02%/年,0.1/年%,0.1%/年,内 容,拉米夫定治疗使抗病毒T细胞功能短暂恢复,Boni C,et al.J Clin Invest 1998.Bonic C,et al. J Hepatol 2003.,12例LAM治疗的HBeAg阳性CHB患者纵向分析LAM治疗前6个月、治疗12个月、治疗后6个月患者的免疫应答,T cell frequency,HBV DNA pg/ml,weeks,恩
12、替卡韦治疗短暂影响Treg/Th17比率,Zhang JY,et al.Plos One.2010.,9例HBeAg阳性患者接受恩替卡韦单药治疗12个月纵向分析Tregs与Th17细胞的比例和HBV特异性IL-17量,替比夫定治疗中CD4、CD8应答,Chen Y,et a./Antiviral Research.2011.,A1,A2：替比夫定治疗完全应答(HBeAg血清学转换，ALT复常)者；B1,B2：替比夫定治疗部分应答(治疗期间HBV DNA和ALT复发，或未出现HBeAg血清学转换)者；C1,C2：替比夫定无应答(无病毒学或血清学应答)者,前瞻性研究，51例CHB患者，接受LdT治
13、疗52周，检测T淋巴细胞对病毒水平和抗病毒治疗的反应,核苷（酸）类似物治疗的免疫机制与结果,NA治疗,HBV DNA,免疫负调控,免疫功能短暂恢复PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGF,CD8,核苷（酸）类似物作用靶点单一，通过对HBV DNA的抑制实现对免疫负调节的改善，使免疫功能短暂恢复,停药,治疗期间,HBsAg,免疫功能短暂恢复NA治疗无法实现对宿主免疫的持续改善,23,干扰素与NA治疗的机制存在差异,Michailidis E, Kirby KA, Hachiya A, et al. Antiviral therapies: focus on hepatitis
14、 B reverse transcriptase. Int J Biochem Cell Biol 2012;44:106071.Perrillo RP. Overview of treatment of hepatitis B: key approaches and clinical challenges. Semin Liver Dis 2004;24(Suppl. 1):239.,干扰素治疗上调T细胞应答,Chisari.Am J Path.2000;156(4):1117-1132.,刺激来源于携带病毒蛋白合成肽的感染患者外周血单核细胞检测杀伤自体Epsten-Barr病毒转化B细胞的
15、扩展T细胞,PEG-IFN治疗增强NK细胞应答,Micco L, et al.J Hepatol. 2012,19例HBeAg阴性CHB患者，开始标准疗程的Peg IFN -2a（180 g/周）治疗。于Peg IFN 治疗前、治疗中和治疗后检测外周血单个核细胞,与核苷(酸)类似物相比，PEG-IFN治疗提高患者HBV特异性T细胞应答,12例接受NA治疗的患者在HBV DNA不可测后加用PEG -IFN治疗加用PEG-IFN治疗后HBV特异性CD4 T细胞较基线上升，8周时达峰值2例患者加用PEG IFN治疗后HBsAg水平持续下降，实现HBsAg血清学转换,Abstract: 1857,Sp
16、rinzl M F et al, AASLD 2012,P= 0.0195,CD4 T细胞(%),CD8+,CD8+GrB+,CD8+IFN+,Tang TJ,et al.J Hepatol. 43 (2005) 45-52,PEG-IFN 治疗期间HBsAg血清学转换者CD8+T细胞反应强烈,HBsAg +,HBeAg + / 抗-HBe -,1.00E +10,HBV DNA geq / mL,600,HBsAg -,HBeAg - / 抗HBe +,CD8细胞/1000白细胞,0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52,20例HBeAg阳性CHB患者，接
17、受Peg IFN -2b联合LAM或Peg IFN -2b联合安慰剂治疗52周,GrB:颗粒酶B,28,干扰素可直接诱导HBV cccDNA降解,HBV cccDNA的持续存在和难以清除是CHB的关键问题，IFN已被证实可诱导非细胞源性的病毒清除，但目前具体机制尚不明确Xia等的研究结果首次显示：干扰素治疗时，HBV cccDNA被降解的同时对宿主细胞无影响在HBV感染的人类原代肝细胞和HepaRG细胞中，IFN 和IFN-治疗能明显降低HBV cccDNA水平阻断JAK-STAT信号通路或HIV-Vif表达的研究证实， IFN-能通过A3诱导cccDNA脱氨基，从而引起降解在IFN- 处理的
18、细胞中，AP核酸内切酶能降低cccDNA水平，提示cccDNA能被该核酸内切酶消化 3D-PCR或深度测序分析并未发现IFN-治疗能引发宿主基因组DNA的脱氨基改变，,Xia Y-AASLD 2013,PEG-IFN治疗的免疫机制与结果,停药,DNA,免疫正调控,治疗期间,PEG-IFN治疗,免疫负调控,HBsAg,IL-21,IL-2,CD4辅助,B细胞,抗体真正的免疫功能恢复PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGF,干扰素作用于复杂的免疫网络，对免疫正调控和负调控均具有调节作用，可实现持久免疫控制,EASL Guideline 2012.,结 论,临床治愈是慢乙肝理想的临床治疗目标慢乙肝是免疫介导的疾病，免疫控制是实现慢乙肝临床治愈的关键 不同抗病毒药物对机体HBV免疫应答的差异导致疗效差异干扰素作用于复杂的免疫网络，同时具有正调控和负调控双重作用，可实现持久免疫控制核苷（酸）类似物作用靶点单一，通过对HBV DNA的抑制实现对免疫负调节的改善，免疫功能短暂恢复，停药后易复发,
