1、目 录 鼠疫个案调查表 . 1 霍乱个案调查表 . 4 SARS 病例个案调查表 . 8 艾滋病病例个案随访表 . 14 艾滋病职业暴露个案登记表 . 15 甲型（戊型）肝炎个案调查表 . 18 乙肝个案调查表 . 20 丙肝个案调查表 . 22 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 . 24 急性弛缓性麻痹病例随访表 . 28 人感染高致病性禽流感个案调查表 . 30 麻疹个案调查表 . 35 流行性出血热个案调查表 . 37 狂犬病个案调查表 . 40 流行性乙型脑炎病例个案调查表 . 42 登革热（登革出血热）个案调查表 . 46 炭疽个案调查表 . 50 细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 . 5
2、2 细菌性痢疾个案调查表 . 54 肺结核个案调查表 . 57 伤寒、副伤寒个案调查表 . 59 流行性脑脊髓膜炎个案调查表 . 63 百日咳个案调查表 . 66 白喉个案调查表 . 67 新生儿破伤风个案调查表 . 69 猩红热个案调查表 . 70 布鲁氏菌 病个案调查表 . 72 淋病个案调查表 . 73 梅毒个案调查表 . 75 钩体病个案调查表 . 77 血吸虫病个案调查表 . 80 疟疾个案调查表 . 82 流行性感冒个案调查表 . 84 流行性腮腺炎个案调查 . 85 风疹个案调查表 . 87 急性出血性结膜炎个案调查表 . 89 麻风病个案调查表 . 91 流行性、地方性斑疹伤寒
3、个案调查表 . 92 黑热病个案调查表 . 94 包虫病个案调查表 . 97 丝虫病个案调查表 . 99 感染性腹泻个案调查表 . 101 手足口病个案调查表 . 103 水痘个案调 查表 . 105 人感染猪链球菌病个案调查表 . 110 不明原因肺炎个案调查表 . 114 肠出血性大肠杆菌 O157： H7 病例个案调查表 . 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 . 121 病毒性脑炎个案调查表 . 124 军团菌肺炎个案调查表 . 126 蜱源立克次体病个案调查表 . 128 肺吸虫病个案调查表 . 130 原因不明疾病个案调查表 . 131 1 鼠疫个案调查表 （市 CDC地 防所提
4、供） 国标码口 口 口 口口 口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （ 1）男 （ 2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业（ 1）农民 （ 2）民工 （ 3）渔民 （ 3）工人 （ 4）学生 （ 5）干部职员 （ 6）医务人员 （ 7）做家务及待业 （ 8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报
5、告时间 年 月 日 1.16诊断 （ 1）是 （ 2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （ 1）有 （ 2）无 口 2.2（ 1）咳嗽 （ 2）胸痛 （ 3）泡沫痰 口 口 口 2.3呼吸困难 （ 1）有 （ 2）无 口 2.4皮肤黏 膜发绀 （ 1）有 （ 2）无 口 2.5恶寒、高热 （ 1）是 （ 2）否 口 2.6最高体温（ ） 口口 2.7剧烈头痛 （ 1）有 （ 2）无 口 2.8（ 1）狂躁 （ 2）谵妄 （ 3）神志不清 口口 口 2 2.9（ 1）皮下及黏膜出血 （ 2）血尿 （ 3）血便 （ 4）血性呕吐物
6、 口 口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前 10小时去过外地 （ 1）是 （ 2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （ 1）有 （ 2）无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （ 1）是 （ 2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （ 1）优 （ 2）良 （ 3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或 院内有无其他人患鼠疫 （ 1）有 （ 2）无 口 3.8疫村情况 3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附
7、地图） 3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 3 检出日期 年 月 日 3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记 姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4.转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日 4 霍乱个案调查表 地区国标编码 病例 编码 - 1一般情况 1.
8、1 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，家长姓名 1.2 性别 男 女 1.3 年龄 （岁、月） 1.4 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民海员及长途驾驶员公务人员及职员 离退人员 家政、 家务及待业 不详其他 1.5 文化程度 学龄前儿童 文 盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详 1.6 现住址 户口地 1.7 工作（学习）单位 1.8 联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2发病情况 2.1 发病日期 （ yy/mm/dd） 2.2 发病地点 2.3 首诊时间 （ yy/mm/dd） 2.4
9、首诊单位 2.5 诊断医院 2.6 报告时间 （ yy/mm/dd） 2.7 是否住院 （ 1） 是 （ 2） 否 2.7.1 住院时间 （ yy/mm/dd） 2.7.2 出院时间 （ yy/mm/dd） 3临床表现 3.1.腹泻（ 1）有（ 2）无 3.2 腹泻持续 天 3.3 每天最多泻 次 3.4 腹泻方式（ 1）喷射状（ 2）里急后重（ 3）通畅（ 4）失禁（ 5）绞痛 3.5 粪便性状（ 1）稀便（ 2）（黄）水样（ 3）米泔样（ 4）洗肉水样（ 5）大块粘膜 3.6 粪便量（ 1） 多（ 2）少 3.7 呕吐（ 1）有（ 2）无 3.8 呕吐持续 天 3.9 每天最多吐 次 5
10、3.10 呕吐物性状（ 1）食物（ 2）水样（ 3）米泔样（ 4）血水样 3.11 呕吐量（ 1）多（ 2）少 3.12 其他（ 1）发热（ 2）腹痛 3.13 失水情况（ 1）重度（ 2）中度（ 3）轻度 3.14 临床类型（ 1）重（ 2）中（ 3）轻 4 诊断依据 4.1 可疑流行病学史（ 1）有（ 2）无 4.2 临床表现典型（ 1）有（ 2）无 4.3 霍乱弧菌检验阳性（ 1）有（ 2）无 4.4 病原分型：（ 1）小川型（ 2）稻叶型（ 3）彦岛型（ 4） O139 群（ 5）未分型 4.5 噬菌体 -生物型 5 诊断结论（ 1）霍乱临 床确诊病人（ 2）实验室诊断病例（ 3）带菌
11、者 6 疫点情况 6.1 病人发病前五天和发病后的主要活动情况 时间 地点 解大便处 呕吐处 交通工具污染 6.2 污染衣、被、席等地点 6.3 污物清洗时间（ yy/mm/dd） 6.4 污物清洗地点 _ 6.5 疫点 个 6.6 疫点范围 户 6.7 疫点人数 6.8 终末消毒时间（ yy/mm/dd） 6.9 疫点内人群服药时间（ yy/mm/dd） 6.10 疫点内服药人数 7 传染源和传播途径的追溯 7.1 病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（ 1）有（ 2）无 7.2 同样疾病的发生时间（ yy/mm/dd） 7.3 病前五天内外出（ 1）有（ 2）无 7.4 去何地 7.5 该地
12、有无同样疾病（ 1）有（ 2）无 7.6 有无在该地住宿用膳、带回水产品、其 它食物（ 1）有（ 2）无 7.7 若有，带回食物名称 7.8 病前五天内有无接触过同样病人（ 1）有（ 2）无 6 7.9 接触时间（ yy/mm/dd） 7.10 接触地点 7.11 接触方式 7.12 病前五天内有无外人来家（ 1）有（ 2）无 7.13 来自何地 7.14 该地有无本病（ 1）有（ 2）无 7.15 有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（ 1）有（ 2）无 8 病前五天内饮食情况 8.1 有无饮生水（ 1） 有（ 2）无 8.2 地点 8.3 水源类型 8.4 日期（ yy/mm/dd）
13、8.5 病前 5 天食谱 餐次 发病当日 发病前 1 天 发病前 2 天 发病前 3 天 发病前 4 天 发病前 5 天 地点 食物名称 同餐对象 地点 食物名称 同餐对象 地点 食物名称 同餐对象 地点 食物名称 同餐对象 地点 食物名称 同餐对象 地点 食物名称 同餐对象 早 中 晚 其他 上述食谱中 8.6 有无其他可疑食品（ 1）有（ 2）无 8.7 名称、来源 8.8 生、熟饮具是否分开（ 1）是（ 2）否 8.9 有无聚餐史（ 1）有（ 2）无 8.10 如有聚餐，则聚餐时间 （ yy/mm/dd） 8.11 同 餐人数 8.12 发病人数 8.13 发病日期（ yy/mm/dd）
14、 8.14 病前五天内有无接触阳性水源（ 1）有（ 2）无 8.15 接触阳性水源方式（ 1）生吃食品（ 2）洗碗（ 3）漱口（ 4）游泳（ 5）其它 8.16 接触阳性水源地点 ，水源类型 8.17 接触阳性水源日期（ yy/mm/dd） 9 病家卫生状况 7 9.1 饮水类型（ 1）浅井（ 2）深井（ 3）河溪（ 4）塘（ 5）沟（ 6）自来水 （ 7）纯净水 9.2 用水类型（ 1）浅井（ 2）深井（ 3）河溪（ 4）塘（ 5）沟（ 6）自来水 9.3 饮水是否消毒（ 1）是（ 2）否 9.4 用水是否消毒（ 1）是（ 2）否 9.厕所类型：（ 1）三格式卫生厕所 （ 2）简易 水冲式
15、（ 3）粪坑 （ 4）粪桶 （ 5）其他 10.疫点示意图 （可另附） 11 疫点调查小结： 填表日期 填表单位 调查者 填表说明： 1. 选择性项目，可在其选择项上划“ ”； 2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。 8 SARS 病例个案调查表 （ 2003 年 11 月卫生部 SARS 疫情 处置 技术方案 ） 国标码 病例编码 1一般情况： 1.1 姓名： 1.2 身份证号码 : 1.3 性别： 男 女 1.4 年龄 (岁 )： 1.5 职业： 1.5.1 医院工作人员 : 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2 非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教
16、师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔 (船 )民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6 现居住地 (详填 )： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1 联系电话 1.6.2 国标码 1.7 工作单位： 1.8 户口所在地 (详填 )： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 户口国标码 1.9 既 往病史 1.9.1 基础疾病 (糖尿病、高血压、心脏病、肾病等 )有 无 不详 1.9.2 既往非典病史 有 无 不详 2发病与就诊情况 2.1 发病情况 2.1.1 发病时间： 年 月 日 2.1.2 首发症状（描述）： 2.2 发病地点： 省 市 县 (
17、区 ), 国标码 2.3 就诊情况（从发病到入院的就诊经过） 就诊日期 就诊医院和科室 诊断病名 接诊、治疗的医护人员 9 2.4 入院情况 2.4.1 入院日期： 年 月 日 2.4.2 所住医院名称： 2.4.3 住院号 : 2.4.4 入院诊断： 疑似非典 临床确诊非典 其它 2.5 报告时间： 年 月 日 3.临床表现： 首发症状 (描述 ): 3.1 发热 有 无 3.1.1 体温 (最高 ) 3.1.2 体温 (入院时 ) 3.2 咳嗽 有 无 3.2.1 咳痰 有 无 3.3 上呼吸道卡他症状 有 无 3.4 胸闷 有 无 3.5 呼吸困难 有 无 3.6 腹泻 有 无 4 临床及实验室检查： 4.1 血常规 初诊时：白细胞计数 : 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 入院时：白细胞计数 : 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细 胞计数： % 4.2 胸部线检查 初诊时： 日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 入院时： 日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 （具体描述） 4.3 血清学检测结果： 4.3.1 第一份血清 采血时间： 年 月 日 SARS-IgM 阴性 阳性
