1、SLE的中枢神经系统损害,概 述,1、SLE可以通过多种途径损害神经系统。2、迄今尚无“CNS狼疮”的精确定义。有关“CNS狼疮”的较特异表现有：抽搐、卒中和轻瘫。见于约25的SLE病人。3、近十年来，“狼疮头痛”、“认知障碍”(PET可见异常)作为一种独特的“血管病变”，净发病率有所增高，也包括在“CNS狼疮” 概念中。,4、 目前认为：CNS狼疮可见于多数SLE病人疾病病程中的某一阶段，缺少特异表现，通常持续时间较短，有可能导致慢性OBS。5、CNS病变可分为“局灶性”和“弥漫性”两类，前者常与抗磷脂抗体介导的血栓性病变有关。6、大多数CNS狼疮是自限性的、可逆的，预后较好，其中“局灶性”
2、较“弥漫性”差。,发病率,一般人群：25 儿童：3143%老人（50岁）：较低，约5，且对激素反应好。,临床表现,SLE的主要临床神经学表现,1、认知障碍（Congnitive dysfunction)2、头痛（Headache）3、抽搐（Seizure）4、意识改变（Altered consciousness）： 木僵（Stupor）、嗜睡（Somnolense） 昏迷（Coma）,5、无菌性脑（脊）膜炎（Aseptic meningitis)6、脑出血、梗死（Cerebral hemorrhage,infarction）7、轻瘫（Paresis）、 脊髓病（Myelopathy）8、周围神
3、经病（Peripheral neuropathy） 脊神经病（Cranial neuropathy） 多发性神经炎（Polyneuritis）,9、运动系疾病（Movement disorder） 午蹈病（Chorea）、 共济失调（Ataxia）、 震颤（Tremor）10、行为改变（Altered behavior） 精神病（Psychosis） 器质性大脑综合征（OBS） 意识模糊（Confusion） 情感障碍（Affective disoder） 抑郁（Depression）,11、卒中（Stroke）12、视神经炎（Optic neuritis ）13、假性脑瘤（Pseudotum
4、or cerebri）,SLE病人CNS的病理学分类,一、血管病（Vasculopathy） 1、透明变性（Hyalinization） 2、非感染的血管周围炎症（Perivascular inflammation without infection) 3、非感染的内皮细胞增殖（Endothelial proliferation without infection） 4、血栓形成（Thrombosis）,5、血管炎（Vasculitis）二、梗死（Infarction） 1、微梗死（Microinfarcts） 2、大片梗死（Large infarcts）三、出血（Hemorrhage） 1、
5、蛛网膜下（Subarachnoid） 2、微出血（Microhemorrhages） 3、硬膜下（Subdural） 4、颅内（Intracerebral）,四、感染（Infection） 1、脑（脊）膜炎（Meningitis） 2、血管周围炎（Perivascular inflammation with infection） 3、化脓性出血（Septic hemorrhages） 4、局灶性脑炎（Focal cerebritis） 5、伴感染的血管炎（Vasculitis with infection）,-脑-,(一）非血栓形成性CNS狼疮（包括脑血管炎）,1、发热、精神错乱、头痛，数小时
6、、数天后出现抽搐、精神症状、脑脊髓炎。2、如果不治疗，可引起昏迷和死亡。3、脑病变常为弥漫性。4、实验室检查：SLE的活动性、多系统性损害；补体 。,5、脑脊液检查： 细胞数 、蛋白 、IgG IgG：白蛋白比值： 抗神经原抗体：80（+） 病原菌培养：（-)6、CT、MRI：病初无帮助7、PET：灌注降低,8、诊断依据： 关键：播散性、弥漫性特征。 脑血管炎是一个临床概念，并不必然表明脑内有真正的血管炎损害。,（二）血管病：抗磷脂抗体引起的栓塞（血栓栓塞）,1、最常见的临床特征：暂时性脑缺血发作或偏瘫。2、抗磷脂综合征与SLE的许多局灶性神经病变有关（占CNS狼疮的40）。3、发病机制：微血
7、管内血凝失调高凝小动脉血栓形成 反应性血管内皮增生 病理改变（多发性梗死、纤维化、血栓形成、内膜增生）,注意：1、卒中最常见的原因是高血压；2、也有报道栓塞来自本综合征中的Libman-Sacks样心内膜炎的脑动脉栓塞；3、午蹈病、痴呆、偏头痛、横贯性脊髓炎也可见于本综合征；4、大多数临床表现是局灶性，伴MRI表现，但也有弥漫性。,实验室检查：1、CSF无抗磷脂抗 体；2、血清中无抗神经原抗体或抗神经节段抗体；3、正常人群也有少数人有抗磷脂抗体，多为无症状性，但其发生卒中的机率较高。,处置：血栓性CNS狼疮用激素治疗无效，最低限度的治疗是用血小板拮抗剂预防，较积极的治疗是抗凝疗法。,（三）狼疮
8、凝血障碍的出血性并发症（包括血栓形成性血小板减少性紫癜和免疫性血小板减少性紫癜）,1、SLE病人抗磷脂抗体（+）者的一个少见亚型是：增高的出血倾向伴神经病变，此型常伴血小板或凝血酶原 。2、必须排除高血压引起的出血。3、SLE病人，不管有无抗磷脂抗体（+），都可能发生免疫性血小板和/或继发于尿毒症、药物或化疗的血小板，从而有出血倾向，应鉴别。,4、有报道：4/464例有血栓形成性血小板减少性紫癜（TTP），按TTP定义，有神经系统病变。 50例SLE的TTP中，25例有CNS损害，10例有栓塞性脑梗死，8例有CNS感染。,（四）狼疮性头痛,1、发病率：常见，约1639.4%。2、要排除高血压、
9、NSAID应用和感染。3、临床表现： 周期性偏头痛：占40，伴CNS、CSF和脑电图异常； 持续性头痛：占20，无其它CNS表现。,4、与雷诺氏现象的关系有争论。5、头痛多伴SLE疾病活动，通常对激素反应好。6、发病机制：偏头痛常伴狼疮抗凝因子和血栓形成，推测前者改变了前列腺素和血小板活性，及与神经原磷脂相互作用引起头痛，最终导致血栓形成。,（五）抽搐,1、发病率：626 由于以下原因，发病率呈下降趋势。 1) 认识提高 2）抗惊厥药物应用 3）对高血压处理上的进步 4）抗疟药的小剂量应用（以前剂量大，易引起抽搐）。,2、由于是弥漫性损害，所以CT正常，但脑电图不正常（慢波多）。3、临床表现：
10、癫痫大发作。 多为临终前表现，其余则多伴高血压、尿毒症和CNS血管炎。4、鉴别诊断：与治疗原因引起者极难鉴别。 CNS狼疮：1）对激素反应好 2）急性发作平息后不再复发。,导致抽搐的其它常见原因： 1）撤除激素过快 2）大剂量激素静脉冲击治疗 3）脑血管炎后局部结疤 4）感染 5）氮芥类药物 6）大剂量抗疟药注意：尽管某些抗惊厥药可产生ANA（+），但罕见引起SLE，因此，有指征时，仍可使用此类药物。,（六）运动神经原病、午蹈病、颤搐、共济失调、帕金森氏病,1、发病率：所有类型震颤发病率约5。2、午蹈病： 1）可以是本病始发表现，可先于其它症状7年； 2）不与其它神经症状关联，多见于疾病早期，
11、绝不见于病程3年后； 3）儿童多见，女:男=6:1 4）ESR ,5）平均病程：12周； 6）病理：无动脉炎，可见播散性梗死，几乎均累及基底节。可能与抗磷脂抗体有关； 7）诊断：必须排除风湿热引起的午蹈病 （抗链球菌溶血素效价测定）； 8）治疗：激素和氧哌啶醇疗效不定。,3、颤搐： 1）脑垂体下核梗死； 2）对激素反应好； 3）与抗磷脂抗体有关。4、小脑共济失调： 1）发病率：不到1； 2）原因不明，可能与抗磷脂抗体有关， 与小脑皮质中的蒲肯野氏细胞抗体有关。,5、帕金森氏病：极罕见，至1995年止，文献报道仅4例。,（七）瘫痪、脊髓病和Guillain-Barre综合征,1、发病率：罕见，但
12、对SLE较独特；2、临床表现：软瘫。可以是SLE的初始表现。 有人报道9例，表现为迅速发病的上行性瘫痪，尸检有炎性浸润，但无血管炎，可表现为广泛的坏死性脊髓炎。,有人报道26例： 83为女性 年令：2040岁 3例为初始表现，11例以前从未诊断过SLE 其中，1/4瘫2例 下身轻瘫7例 截瘫19例（其中有4例变为1/4瘫）,3、实验室检查： CSF：蛋白 （14/16） 细胞数 （70） 糖（7/12）4、预后： 13例死于病后2天至34个月（多为脓毒症和肺并发症），激素不改变预后（有争论，有人报道28例用激素使病情恶化，有人用大剂量激素，5/8例好转）。有人报道4例本病，抗磷脂抗体均（+），
13、以后有报道支持此观点。,5、病因：不明，目前认为与抗磷脂抗体有关。6、病理学与MRI表现： 可分为三组： 1）大的脊髓梗死 2）脊髓硬膜下血肿 3）根尖下（Subaptical）脊髓白质病,7、治疗： 急性狼疮脊髓病 1）大剂量激素； 2）如抗磷脂抗体（+），用肝素治疗； 3）环磷酰胺冲击治疗，1g 1/月 共6次。,（八）器质性脑综合征（OBS）,1：定义：SLE任何可以损害脑的病变（如感染、血栓形成、血管炎）最终结疤痊愈后的后遗病变，如认知功能、情绪、个性的改变，功能损害，痴呆等，统称OBS。2：发病率：310,3：治疗：如果给予激素治疗，则更易发生严重的皮质萎缩和行为改变，故除非有脑脊髓
14、外狼疮活动，本病一般禁忌用激素。 急性OBS一般为活动性SLE的表现，有时是唯一表现，可以短期内使用大剂量激素。 慢性OBS通常是非进行性的、不可逆的 ，治疗极困难，一般采取保守对症治疗。,（九）血循环因子引起的CNS症状,1、概念： 许多轻度和中度SLE病人常主诉有非特异性的CNS症状： 如注意力不集中、 轻度意识模糊（confusion)、 抑郁（情绪低落） 耐力下降 头痛。,神经学检查正常，神经学诊断试验可有认知功能失常。2、病因：血循环因子 如抗体、细胞因子：高效价ANA、dsDNA抗体、ESR 、C3、C4 血清和CSF中的抗神经原抗体、抗淋巴细胞抗体、 高效价IgG抗神经原抗体与活
15、动性CNS狼疮相关。 抗核糖体P蛋白抗体与精神病或严重抑郁相关。,IL：如IL1，IL2，IL2受体，INF、 给予INF、IL2、可引起纤维织炎症状； INF、IL6在CNS狼疮时可以鞘内合成。 认知功能失常是慢性的，极少演变为致命的CNS狼疮，其亚急性发作时，可用强的松 20mg/日治疗，抗疟药也有效。,（十）认知障碍,认知功能失常指在思维、表达、记忆和操作方面出现困难。1、高达2/3的SLE病人有认知功能失常；2、表现上有多种缺陷，有人将其分为急性和慢性两型；3、认知功能失常并不必然或经常与情绪剌激及药物有关；,4、以往的CNS狼疮与认知功能失常相关，提示遗留的CNS结疤或某些其它与SL
16、E有关的因素与本病有关；5、从未发生过SLE狼疮的SLE病人比正常人群有较高的认知功能失常发生率；6、与疾病活动、抗DNA抗体、抗淋巴细胞抗体、非局灶性CNS狼疮和IgG类抗神经原抗体有关；7、小剂量皮质激素治疗有效。,8、诊断方法： 心理卫生评定表 如明尼苏达多相个性调查表（MMPI）Minnesota Multiphasic Personality Inventory）,（十一）假性脑瘤和脑积水,1、概念：假性脑瘤是没有局灶性神经学失常的一种良性颅内高压；2、临床表现：头痛、视神经乳头水肿、脑脊液生化和免疫学检查正常；3、约半数有硬脑膜静脉窦血栓形成，此外，可发生于激素治疗，尤其是减量过快
17、时；,4、多为严重的可致器官裒竭的疾病，多为抗磷脂抗体（+）或高凝状态；5、治疗： 皮质激素 抗凝疗法 抗血小板药物,-周围神经、颅神经、自主神经-,（一）周围神经,1、发病率：不同程度，221 多发性单神经炎罕见，可为SLE的首发症状，有报道：23（7/30）有腕管综合征；2、病理机制：周围神经血管炎 病人常有CNS异常，CSF蛋白,3、诊断：神经传导时间 神经活检4、治疗：多数对激素反应好，少数对环磷酰胺和血浆置换反应好；5、鉴别诊断：必须排除纤维肌痛症和神经根病。,（二）颅神经,1、发病率：36%；2、多为一过性，激素治疗反应好，多为眼神经麻痺、三叉神经痛、面瘫；3、治疗：卡马西平,（三
18、）自主神经,略,-机械性沉积-,冷球蛋白血症和血粘滞性过高,（一）循环冷球蛋白血症 1、发病率：590%，但有临床意义者罕见 2、临床症状：精神混浊（Mental clouding）、头晕、意识混浊； 3、治疗： INF、血浆置换和/或细胞毒药物治疗，疗效优于皮质激素。,（二）高粘综合征 罕见，若有，可用血浆置换疗法。,鉴别诊断,（一）药物对CNS的作用,1、皮质类固醇：精神病、欣快感、情绪改变、无助感（helplessness）。注意：激素引起的精神病与SLE引起者很难鉴别，且可并存；2、抗疟药：罕见引起兴奋和抽搐；3、消炎痛、托美丁、舒林酸 ：头痛；,4、布洛芬：引起SLE特有的无菌性软膜
19、蛛网膜炎综合征； 5、 NSAIDs和水杨酸盐：耳鸣和意识混浊（尤其是老年人）6、抗高血压药：疲劳、抑郁 几乎所有上述药物（包括皮质类固醇）均可在短期内撤除以确定因果关系。,（二）纤维肌痛（纤维织炎）,1、发病率：约20的SLE病人满足本病标准；2、临床表现： 疲劳、肌痛、感觉异常、失眠和头痛、意识混浊、抑郁。 SLE的纤维织炎与CNS-SLE症状很难鉴别。,3、注意事项： 纤维织炎可由激素减量引起（皮质类固醇撤除综合征）。 皮质激素可以暂时缓解纤维织炎症状，从而使诊断更困难。4、治疗： 1）本病有自限性，故不要加大激素量治疗； 2）可以用三环类抗抑郁药调节； 3）理疗；条件形成（condit
20、ining）；痛点注射。,（三）CNS感染,1、CNS感染的神经学症状：昏睡、意识混浊、头痛、颈痛、抽搐、精神病、发热、有或无局灶性和弥漫性感觉与运动缺陷；2、SLE几乎所有器官都有过感染的报道；3、易与CNS-SLE混淆的感染性疾病有： 结核、细菌性心内膜炎、单纯疱疹脑炎、软脑膜蛛网膜炎；,4、要排除感染，最重要的是腰穿。 尽管CSF的细胞数也见于脑血管炎，但是，糖和G染色和/或培养对CNS感染有诊断价值；增强的CT或MRI有助于定位脓肿或局灶病变。5、治疗： 当培养结果未出来时，或为预防应激反应的Addisonian危象，应采取如下措施： 首先用广谱和/或多种能穿过血脑屏障的抗生素，此后皮
21、质激素加量。,（四）情绪调整（Emotional Adjustments Involved in Coping with SLE）,SLE病人可有生活方式调整和应激反应产生。 如伴或不伴焦虑、出汗、心悸、腹泻、换气过度等症状的反应性抑郁在SLE病人的发生率增加，须与SLE的活动症状鉴别。,（五）与狼疮无关的CNS症状,包括血管、感染、代谢、肿瘤、神经学、精神病学方面的失常，其常类似CNS-SLE，且可与SLE并存，使神经受损。 如：恶性高血压可类似动脉造影的血管炎；硬膜下血肿可表现为SLE头痛。 不要只想到SLE而忽略了其它疾病。,（六）多发性硬化与狼疮样硬化（Lupus Sclerosis）
22、,多发性硬化是一种自身免疫病，是慢性、复发性、脱髓鞘疾病。其某些表现如疲劳、无力和横断性脊髓炎与SLE难鉴别。两者重迭时则叫“狼疮样硬化”。MIR有助于两者鉴别，尤其是结合抗磷脂抗体。此外，家庭史也有助于鉴别。多发性硬化也可以有ANA（+）。,（七）水、电解质失调,低钾、水中毒、低钠、应用抗利尿激素不当综合征（Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone ，SIADH）可以引起精神病。有肾病用利尿药引起精神病的报道。常查血生化。,（八）人为疾病与非狼疮ANA（+）,1、多见于自疑有SLE的青年女性；2、有精神病倾向的病人ANA（+）率高，少数有未
23、下诊断的SLE；3、吩噻嗪类药物（病人常常规应用）可诱发阳性血清学变化，如ANA、抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、低效价抗dsDNA抗体，但极少见SLE的临床表现。,CNS-SLE的临床和实验室估价,一般临床检查,一、病史：药物史、头痛、发热、精力、行为改变、意识混浊、必要时家族史；二、体检：完整的神经学和精神病学检查；三、实验室检查：如狼疮抗凝象、 部分凝血活酶时间、 VDRL 抗心磷脂抗体。,一般临床检查,必要时查血粘度、冷球蛋白、蛋白C、蛋白S、抗核糖体P抗体、抗神经原抗体、二维超声心动图。 CSF：生化、免疫、G染色和培养 抗神经原抗体、 寡克隆带 白蛋白商（IgG:白蛋白比率） LE细
24、胞偶见（+）_,3、神经诊断学试验： MRI CT PET 激发-反应试验 精神病学实验（意识混 浊或OBS）4、其它：抗神经胶质抗体、抗神经鞘髓磷脂抗体、抗神经节段抗体； CSF查：补体、乳酸、cGMP、2微球蛋白。,（一）CNS狼疮的其它临床实验室检查,抗核糖体P抗体,1、是抗核糖体P蛋白C末端区的抗体；2、阳性率：1228的SLE病人，是最特异的抗体之一；3、有报道：18/20例SLE引起的精神病本抗体（+），且与临床病程相关；4、有报道：黑人、男性、抗Ro/SSA阳性率高；但未被进一步证实； 5、对CNS-SLE的特异性比抗神经原抗体差，且通常不见于CSF中。,抗淋巴细胞抗体,1、对S
25、LE非特异，可见于其它疾病，如感染、恶性肿瘤、炎症性肠病和多发性硬化等；但本抗体的一个亚型可与神经原起交叉么应。2、本抗体（+）的SLE病人发热、神经精神症状、皮肤损害和血液学异常是最常见的表现；,3、有报道：认知失常与IgM类抗淋巴细胞毒抗体有关，这可能反映了有抗神经原抗体亚型存在，因为本抗体能与抗神经原抗体交叉反应。4、有报道：本抗体的波动与SLE病人神经精神受累的复发和缓解相关。,血清抗神经原抗体,1、是见于脑肿瘤的血清抗体，在SLE，较之CSF中的本抗体而言，既不敏感，又不特异。2、但是，80的CNS-SLE的IgG类抗神经原抗体（+），而无CNS损害的SLE阳性率只有5；3、 CSF
26、中的IgG类抗神经原抗体与活动性CNS狼疮相关。,（二）CSF检查,细胞计数、蛋白、糖和LE细胞,1、细胞（634）和蛋白（2250）见于某些活动性CNS狼疮，且蛋白更常见；中性细胞显著应怀疑脑缺血。2、糖很少，约38；3、LE细胞偶见，是活动性CNS狼疮的有力指征。,补体,1、急性CNS狼疮C4 ，但CSF中其很不稳定，难测定，故未被证实；2、弥漫性CNS狼疮C4可鞘内合成，使其增高。,免疫球蛋白和免疫复合物,1、IgG ,若6mg/dl，几乎都提示CNS-SLE，但仅见于40的病人； IgG:白蛋白比率（白蛋白商）0.3约见于60CNS病人，但也见于20的SLE病人，故特异性差。有报道其见
27、于1/3SLE病人，尤其是进行性脑病、横贯性脊髓炎和偏瘫病人。IgM和IgA则不一定。2、CNS的IC 见于约96的病人。CIC 约30。,3、IgG、IgM和IgA值的反映了神经精神病的多克隆B细胞激活，并随治疗后好转，而白蛋白商则否。轻链（、）也能查出。CSF的异常免疫学发现与抗神经原抗体或抗P抗体一起与弥漫性、复杂性CNS脑损害相关。,淋巴细胞毒抗体,CSF中冷反应淋巴细胞毒抗体在CNS损害的SLE病人中阳性率增高。,抗神经原抗体,1、阳性率：CNS-SLE血清阳性率为74，而无CNS损害的SLE为11；2、CSF中本抗体浓度是血清的8倍。,其它检查,1、乳酸：CNS狼疮CSF中值正常，
28、但在细菌性脑（脊）髓膜炎中其值；2、CNS-SLE的CSF中：cGMP ,与脑（脊）液淋巴细胞相关，但不见于单纯的狼疮精神病。升高是非特异性的，可见于其它神经病；3、大多数CNS-SLE病人抗DNA抗体和DNA-抗DNA免疫复合物，另有报道：抗DNA、抗Ro和抗La ；,4、CSF中2微球蛋白对CNS-SLE可能有特异性；5、CNS-SLE的CSF中的P物质，与对照组比较，尤多见于脊髓炎和抽搐病人；6、多克隆T细胞中，最常见的是CD4+细胞在CSF中增高；7、SLE神经精神病IL-6 ,此外,IL-1、前列腺素E2、抗DNP抗体和抗磷脂抗体。,小结,1、当怀疑SLE有CNS损害或合并感染时,应
29、做下列CSF检查： 细胞计数和分类、糖和蛋白量、培养、G染色、LE细胞、“多发性硬化检查”（包括寡克隆带、蛋白电泳和免疫球蛋白合成指标）和抗神经原抗体。,2、细胞数和蛋白见于约1/3的CNS-SLE病人，提示急性炎症；3、 “多发性硬化检查”（+）提示免疫学活动，但不必然表明有活动性CNS血管炎，高效价CSF-IgG抗神经原抗体强烈提示有活动性CNS狼疮。,（三）脑影象学,锝（Tc）静态扫描和动态研究,锝（Tc）脑扫描通常无帮助。,CT,1、SLE病人因皮质类固醇引起的脑皮质萎缩发生率很高（2771）；2、CT还可发现基底神经节和脑室旁钙化及硬膜下积液；3、尽管CT可以定位梗死位置，但至少20
30、有明确CNS症状的病人CT正常。,MRI,1、MRI:对局灶短缺性病变（如梗死）最敏感，而弥漫性CNS病变可正常；2、某些类型的顺磁性造影剂钆（Gd）可增强对比度，增加对肿瘤和炎症诊断的敏感性。3、 T2影象的灰质密度反映脑水肿（见于弥漫性病变如抽搐、精神病、昏迷）；白质高密度T2 与抗磷脂抗体相关。,MRI与CT的比较,1、MRI在检测水肿、梗死和出血方面优于CT；2、CT在检测皮质萎缩和颅骨骨折方面略优于MRI；3、值得注意的是：2580CNS，SLE病人，CT正常而MRI异常；4、SLE的CNS表现与其它原因引起的CNS表现的MRI相似，因此限制了MRI的诊断特异性。,脑血管造影,1、本
31、法可检测非侵入性方法不能确诊的血管炎和病变的血管供应；2、SLE引起的血管炎通常侵犯小和中等大小的血管，大血管受侵罕见；3、MRI也可显示血管炎损害。,PET（正电子发射计算机断层成象）,1、是一种无创性的探索人脑生化过程的技术，是局部放射性活性浓度的体层图象。2、CNS-SLE有15O2/C 15O2灌注缺陷；3、最常见的异常包括颞区和顶骨区的低代谢，许多病人CT和MRI正常，PET异常随治疗而改善；4、PET异常与局限性认知缺陷（localizable cognitive defects） 相关,SPECT（单光子发射计算机断层成象）,略,小结,1、CT和MRI可确定解剖病理，两者都有用。
32、 MRI对局灶性梗死和出血较好，而CT则对脑萎缩和骨折较好；2、MRI和CT异常对SLE是非特异的，应结合临床和实验室检查以诊断CNS-SLE；3、PET和SPECT可以检测灌注异常，但其可能有也可能没有临床意义。,（四）神经电生理检查,脑电图（EEG）,1、SLE病人EEG异常常见，伴或不伴明显的神经学变化；2、临床表现与脑电波变化间几乎无关联；3、慢波最常见；局灶性改变、侧叶慢波（lateral slowing）或放电约43；4、与SLE最相关的是和活动背景。,定量脑电图,1、可检测EEG不能检测的皮质功能失调；2、有报道在52例SLE的皮质功能失调中，敏感性为87，特异性为75；3、系列
33、检测发现，定量EEG随治疗而迅速好转。,诱发电位,1、多篇报道的视觉、脑干听觉、躯体感觉诱发电位结果互相抵触；2、可能在检测亚临床和鉴别损害的新老区域方面有用。,小结,1、EEG是非特异性的，大多数CNS-SLE和许多无CNS症状的病人均可异常；而有广泛CNS损害的病人EEG可正常；2、弥漫型慢波或局灶型最常见；3、EEG有助于鉴别皮质类固醇引起的精神病和CNS-SLE；4、定量EEG和诱发电位有待进一步研究。,治 疗,1、急性、炎症性、弥漫性病变激素用量至少应相当于强的松1mg/kg/d；也可静脉用甲基强的松龙250-1000mg/d；2、地塞米松穿透血脑屏障的能力优于其它皮质类固醇；3、约
34、25的脑血管炎对皮质类固醇反应不好，有报道鞘内注射地塞米松和MTX对难治性病人有效；4、环磷酰胺冲击治疗：0.75-1g/M2，每36周一次，共数月；也有报道用小剂量（500mg）冲击有效；,5、对难治病例也可早期用血浆置换疗法，短期内可改善病情；6、有报道：静脉注射球蛋白、高压氧（治疗认知障碍）有效；7、当疑有抗磷脂抗体综合征时，可用抗血小板药和抗凝疗法；8、因过去炎症和/或梗死引起的结疤，可用抗惊厥药；9、精神症状治疗略。,总 结,SLE神经精神病变的临床亚型（诊断和治疗）,亚型： 脑血管炎 SLE中的发病率：10 典型的实验室异常：CSF细胞，蛋白，抗神经原抗体；C3、C4，抗DNA抗体
35、治疗：大剂量皮质类固醇静脉给药、有可能需用免疫抑制剂,亚型：伴血栓栓塞的抗磷脂综合症SLE中的发病率：1020典型的实验室异常：CSF正常；MRI灶性梗死；BFP（+），APS （+）；治疗：血小板拮抗剂、抗凝治疗亚型：伴出血的抗磷脂综合症SLE中的发病率：2典型的实验室异常：APS （+）；MRI异常；凝血酶原；血小板治疗：皮质类固醇；补充凝血因子；输血,亚型：血小板减少性紫癜SLE中的发病率：1典型的实验室异常：溶血性贫血；血涂片；血小板；氮质血症；治疗：皮质类固醇；补充凝血因子；透析亚型：狼疮性头痛SLE中的发病率：15典型的实验室异常：APS （+）率；雷诺氏征治疗：皮质类固醇；血小板
36、拮抗剂；偏头痛治疗,亚型：继发于循环因子的疾病，包括“认知障碍”SLE中的发病率：50典型的实验室异常：抗核糖体P蛋白抗体（15）；抗DNA抗体，C3、C4（50）；CSF中抗神经原抗体或LE细胞（+）；ESR；或上述检查都正常（50%)；神经精神病学试验异常（80）治疗：皮质类固醇；抗疟药；极少的病例用细胞毒药物,亚型：器质性脑综合征（OBS）SLE中的发病率：10典型的实验室异常：CT和MRI见皮质萎缩；神经病学诊断及精神病学检查异常治疗：情绪支持；排除药物毒性或其它CNS病亚型：冷球蛋白血症SLE中的发病率：8%治疗：皮质类固醇；透析；干扰素；细胞毒物,亚型：血粘度增高SLE中的发病率：
37、1典型的实验室异常：血粘度4治疗：皮质类固醇；透析；细胞毒药物亚型：纤维肌痛SLE中的发病率：1020典型的实验室异常：CSF中P物质（?）治疗：NSAIDs；咨询；理疗,亚型：CNS感染SLE中的发病率：1典型的实验室异常：CSF：培养（+）；G染色；细胞数；蛋白和/或葡萄糖治疗：抗菌素,狼疮脑脊髓病诊断流程图,一、发热伴CNS症状,腰穿加培养： 培养（+）或CSF葡萄糖抗菌素 培养（-） 如CSF的细胞数、蛋白、IgG、IgG抗神经原抗体、寡克隆带、LE细胞（+），血清抗神经原抗体，MRI弥漫性异常（以下简称脑炎征）诊断并治疗狼疮脑炎,二、抽搐,1、局灶性：腰穿、EEG、APS、药物、酒精
38、中毒（ETOH HX） 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如APS（+） 抗血小板药、抗凝2、弥漫性：腰穿、EEG、药物、酒精中毒 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如腰穿（-）EEG（+） 抗癫痫药,三、头痛,查APS、雷诺氏征、偏头痛 如偏头痛（+）或有雷诺氏征按偏头痛处理 处理无效：做腰穿、MRI、血清抗神经原抗体 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如都（-）谨慎使用小剂量皮质类固醇,四、精神状态变化,1、精神病做腰穿、抗核糖体P抗体、药物史、MRI如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎2、木僵、昏迷做腰穿、EEG、MRI、抗P抗体： 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如都（-）寻找非SLE病因,3、认知障碍（1
39、）MRI、精神病学检查、药物史、纤维织炎、抑郁如（+）且为活动性SLE按SLE处理（2）活动性SLE的临床实验室检查如（+）为OBS（慢性）支持疗法；若纤维织炎和抑郁（+）抗抑郁药,（3）冷球蛋白、粘度、抗P抗体、血清抗神经原抗体 如纤维织炎和抑郁（+）抗抑郁药 如药物、酒精中毒（+）撤药 如粘度治疗高粘度 如冷球蛋白（+）治疗冷球蛋白血症,五、卒中,查APS、MRI，如MRI有指征做腰穿 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如APS（+）、腰穿（-）、灶性MRI异常抗血小板药、抗凝 如全部（-）寻找非SLE卒中病因,六、脊髓炎,腰穿、脑和脊髓MRI、APS 如有脑炎征诊断并治疗狼疮脑炎 如CSF培养（+）抗菌素 如APS（+）抗血小板药、抗凝,谢谢！,
