1、第十章 肾脏疾病实验诊断,实验诊断学-临床生化检验,主要内容,1、肾脏疾病常用的实验检测指标2、临床常见肾脏疾病的实验诊断与鉴别诊断,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,第一节 概 述,肾脏：泌尿系统主要器官,滤过功能,尿液形成：三个过程：肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收、肾小管和集合管排泌肾脏功能受损 排除水和废物能力下降 血废物蓄积 患者体征：血尿、水肿、排尿改变、高
2、血压、易疲劳的等,内分泌功能维持机体内环境稳定（分泌肾素、内皮素、促红细胞生成素等）,肾脏功能,排泄功能形成尿液排除体内多余水分和废物维持机体水、电解质、酸碱平衡,第二节 肾脏疾病常用的实验检测,4,尿液的一般检测（略）,1,2,3,5,肾小球功能的检测：滤过,近端肾小管功能检测：重吸收,肾小管排秘功能检测：排泌,远端肾小管功能检测：肾浓缩,肾小管性酸中毒检测：酸碱平衡,6,主要检测肾小球滤过功能肾小球滤过功能：血液流经肾小球毛细血管网时， 血浆中的各种物质通过肾球囊形成原尿的过程。肾小球滤过率（GFR）：单位时间内两肾生成原尿的量。 无法直接测定，用内生肌酐清除率和菊粉清除率 间接测定 其他
3、指标一定程度上可反映：肌酐、尿素、尿微量白蛋白等,2,肾小球功能的检测,（一）血肌酐(Creatinine, Cr)测定（二）血清尿素(Serum urea,SU)测定（三）内生肌酐清除率（CCr）测定（四）菊粉清除率（Cin）测定（五）尿微量白蛋白（MA）测定（六）其他尿微量蛋白测定（七）血清胱抑素C（cys C)测定,2,肾小球功能的检测,（一）血肌酐(Creatinine, Cr) 来源：外源性和内源性。 特点：几乎全部经肾小球滤过进入原尿，不被肾小管重吸收。 反映肾小球滤过功能。 当肾小球滤过率（GFR）下降至正常的1/3时，血中肌酐浓度急剧上升 参考区间 成人血Cr 男：44132
4、mol/L；女：70106 mol/L 临床意义 1) 肾小球滤过功能减退，肾功能受损严重时，Cr 2）鉴别肾前性和肾实质性少尿： 肾前性(有效血容量下降)： Cr200 mol/L，尿素氮（BUN）/Cr 10:1 肾实质性： Cr200 mol/L，尿素氮（BUN）/Cr 10:1 评价不能早期诊断，受年龄、性别、种族等影响，外源性肌酐、药物影响,2,肾小球功能的检测,（二）血清尿素(SU)测定体内蛋白质、氨基酸的最终代谢产物。特点：肾小球自由滤过，50%被肾小管重吸收，少量肾小管排泌。当肾实质受损害时，肾小球滤过率（GFR）下降1/3时，血SU浓度增加粗略观察肾小球的滤过功能。参考区间
5、血SU成人： 1.8 7.1 mmol/L; 儿童： 1.8 6.5 mmol/L 临床意义 病理性升高1）肾前因素：急性失血、休克、脱水、烧伤（有效循环血量减少）2）肾后因素：尿路梗阻3）蛋白分解代谢亢进：甲亢、烧伤、消化道出血等4）鉴别肾前性与肾后性氮质血症：肾前性：SU，Cr不升高 肾后性：SU，Cr 生理性改变：升高：高蛋白饮食；降低：妊娠期评价受饮食蛋白摄入量影响，准确性低于Cr,2,肾小球功能的检测,（三）内生肌酐清除率（CCr）测定严格控制外源性肌酐充分饮水后收集24h或4h尿液，测定尿肌酐和血肌酐： CCr = 尿肌酐浓度 每分钟尿量(ml/min)/血肌酐浓度 (ml/min
6、)参考区间 根据体表面积标准化后：成人CCr ：80-120 ml/(min.1.73 m2) 40岁后随年龄增长下降临床意义 1）评估肾小球滤过功能。早期可见CCr降低，且降低程度与病情成正比。 2）对肾功能分期，指导治疗。评价比Cr和尿素更灵敏、可靠。,2,肾小球功能的检测,（四）菊粉清除率（Cin）测定,外源性，小分子植物多糖体内不被代谢，自由滤过肾小球，不被肾小管重吸收和分泌，可准确反映CFR，是CFR的“金标准”评价 操作复杂，患者痛苦（需留置导尿管，静脉滴注菊粉，易引起发热） 临床较少使用,2,肾小球功能的检测,（五）尿微量白蛋白（MA）测定 生理：白蛋白几乎不被肾小球滤过 肾小球
7、病变早期：滤过增加，出现微量蛋白尿 参考范围 定时留尿： 20 g/min, 留尿24小时 ： 30 mg/24h 临床意义 1）糖尿病肾病的早期诊断与监测 是糖尿病患者发生肾小球微血管病变的最早期指标之一 2）高血压肾病的指征之一 3）其他疾病：泌尿系统感染，隐匿性肾炎等 评价 剧烈运动后增加，建议标本采集应在清晨、安静状态,2,肾小球功能的检测,（六）其他尿微量蛋白测定1.尿免疫球蛋白（IgG）150kD，正常情况下，肾小球滤膜的分子筛作用使IgG无法通过 临床意义 IgG超过参考区间，肾小球功能受损严重， 提示：非选择性蛋白尿2.尿转铁蛋白（TRU）70kD，所带负电荷少于白蛋白，肾小球
8、滤过膜上电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出。 临床意义 肾病早期损伤比尿白蛋白敏感 MA和TRU异常， IgG阴性，选择性蛋白尿,肾小球功能的检测,2,（七）血清胱抑素C（cys C)测定特点：分子量小（13 kD），肾小球自由滤过，全部被肾小管重吸收（被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中） 尿中含量极低，血清含量稳定参考区间 成人：0.6 2.5 mol/L临床意义 反映肾小球滤过功能受损的早期指标 评价 敏感性高于血肌酐（ GFR下降时，先于血肌酐和Ccr），与GFR有更好的相关性，不受外在影响因素干扰 临床上推荐cys C作为判断肾小球功能的首选指标,肾小球功能的检测,2,（一）1-
9、微球蛋白（ 1- MG）特点：分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收。尿（重吸收）和血清（滤过）参考范围 成人尿 15 mg/24 h尿; 血清：10 30 mg/L 临床意义1）近端肾小管重吸收功能受损及并发症早期，尿1- MG 。2）血清1- MG 提示肾小球滤过功能病变，比血肌酐更敏感。3）尿血均升高，提示肾小球、肾小管均病变。4）血降低，提示合成减少，见于重症肝炎和肝坏死。评价 影响因素少，近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 运动和发热尿1- MG 升高,3,近端肾小管功能检测,（二） 2-微球蛋白（ 2-MG) 特点：同a1-MG （分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被
10、肾小管重吸收） 参考范围 成人：尿0.3mg/L; 血清：1 2mg/L 临床意义 1）尿2-MG升高：是近端肾小管受损的非常灵敏和特异的指标。 肾小管间质性疾病、早期肾小管损伤 2）血2-MG升高：肾小球滤过功能受损，较血肌酐敏感、显著。 3）用于肾移植术后监测：排斥导致合成增多，血2-MG 应用免疫抑制剂后仍升高，提示排斥反应未有效控制 评价 测定尿同时应测定血，只有当血2-MG 25%,2h 55%临床意义：2h PSP 40-50% 轻度损伤 25-39% 中度损伤 11-24% 重度损伤 0-10% 极度损伤 评价 较敏感，不特异 酚红虽对人体无害，但需静脉注射酚红（存在风险）,4,
11、肾小管排秘功能检测,（二）肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验（TmPAH） PAH 20%从肾小球滤过，80%肾小管排泌，不被肾小管重吸收。 排泌量与血浆PAH呈正相关临床意义 近端小管损伤时其最大排泌量下降。评价 特异性较强；缺点：繁琐，临床少用。,4,肾小管排秘功能检测,（一）尿渗量(Uosm) 测定 Uosm：尿的质量渗透量：每千克水所含各种溶质颗粒的总摩尔数 判断肾浓缩-稀释功能，优于尿比密（可减少蛋白质、葡萄糖等的影响）。 方法：晚餐后禁饮8小时以上，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压尿渗量(Uosm) ,血浆渗量(Posm) ，自由水清除率（CH2
12、O)参考范围： Uosm ：600-1000 mOsm/kg H2O Posm ：275-305 mOsm/kg H2O Uosm/Posm ： 3-4.5 : 1临床意义： 1)判断肾浓缩功能： 等渗尿: 300 mOsm/kg H2O 左右 低渗尿：450;肾性 3.5g24h ，以白蛋白为主； 沉渣偶见脂肪小体进行性贫血白蛋白,急性时相反应蛋白血沉加快血脂：总胆固醇、极低和低密度脂蛋白血液高凝：促凝增加，抗凝降低肾功能检查：协助判断病情和指导治疗肾病综合征的诊断依据是：尿蛋白3.5gd； 血浆白蛋白30gL； 水肿； 血脂升高。其中和两项为诊断所必需。其中最基础的是（尿蛋白大于3.5g/
13、24h）。,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15gL，近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC2040个HP，WBC02个HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是 A急性肾盂肾炎 B隐匿性肾炎 C肾结核 D肾静脉血栓形成 E肾肿瘤,【正确答案】 D 【答案解析】 该青年女性患者确诊为肾病综合征，有严重低白蛋白血症，近两日感右腰部隐痛，尿红细胞增多， 应首先考虑并发肾静脉血栓形成，这是肾病综合征的常见并发症，其他均可能性小。,五、急性肾功能衰竭特征：短期内肾小球滤过率急剧降低和（或）肾小管变性、坏死，急性肾功能严重损
14、伤三期：少尿期、多尿期和恢复期,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,六、慢性肾功能衰竭肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物的积累肾浓缩功能减退，肾小球滤过功能下降,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,七、IgA肾病 以血浆IgA升高为特征,患儿男，9岁。水肿、血尿10天，进行性少尿8天，10天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，查体：T36.9，R24次/min，BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，结膜稍苍白，巩膜无黄染。化验尿蛋白(+)、镜检白细胞(+)HP、红细胞(+)HP，补体C3 0.48g/L。最可能的诊断是,A.急性肾小球肾炎B.
15、肾病综合征C.肾小管间质病变D.肾出血E.病毒性肾炎,肾病综合征实验室检查表现不可见A.低清蛋白血症B.高脂血症C.血尿D.严重蛋白尿E.严重水肿,第十一章 水、电解质与酸碱平衡失调实验诊断,实验诊断学-临床生化检验,主要内容,水、电解质临床常用实验诊断项目水、电解质平衡失调的实验诊断酸碱平衡临床常用血液气体分析项目临床常见酸碱平衡失调的实验诊断,细胞内液55%,细胞外液45%,血浆10%,组织间液35%,成人体液（人体内所含的液体）,第一节 概述,体液中呈溶解状态存在的带正、负电荷的离子称为电解质功能：维持体液渗透压，保持体内液体的正常分布,主要阳离子：Na+、K+ 、Ca2+ 、Mg2+主
16、要阴离子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、H2PO4- 、SO42-,血液,组织间液,K+HPO42-,细胞外液中主要阳离子： Na+ 阴离子：Cl- 、HCO3-细胞内液中主要阳离子： K+ 阴离子：HPO42-,Na+,Cl- 、HCO3-,第一节 概述一、水、电解质平衡及调节,入,出,饮水1200ml/天,食物水1000ml/天,代谢水300ml,呼吸蒸发350ml/天,皮肤蒸发500ml/天Na+,粪便排出150ml/天,尿1000-2000ml/天Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2-3L,一、水、电解质平衡及调节,钾、钠、氯,钾、钠调节机制：肾脏保钠和
17、排钾，醛固酮促进肾小管对钠重吸收和钾的排秘。氯的摄入与排出与钠随行。,二、酸碱平衡及其调节,机体代谢活动必须在适宜PH下才能正常进行调节pH平衡的四条途径,第二节 水、电解质平衡失调的检测,一、钾检测（一）血、尿钾测定参考区间 血清： 3.55.3mmol/L； 5.3mmol/L为高血钾症 尿液：25-100 mmol/24h,评价 溶血使结果偏高。,钾: 血细胞/血清=100/4.425,二、钠测定（一）血、尿钠测定参考区间 血清：137147 mmol/L； 147 mmol/L为高血钠症 尿液：130 260 mmol/24h临床意义低钠血症：1）摄入不足 2）胃肠道失钠失水 3）肾失
18、钠失水 4）局部失钠失水 5）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内高钠血症：1）摄入水过少 2）排尿过多 3）经皮肤大量失水 4）肾小管对钠的重吸收增加 5）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多,评价钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。低钠血症常伴低氯血症。,三、氯检测血、尿氯测定参考区间血清 96108mmol/L；108mmol/L为高血氯 尿液 100-250 mmol/24h低氯血症：1）摄取不足 2）丢失过多 3）转移过多（转入组织或细胞） 4）水摄入过多 5）呼吸性酸中毒：肾为了增加碳酸氢根的重吸收，使氯的重吸收减少高氯血症：1）摄入过多 2）排泄减少 3）脱水 4）换气过度导
19、致的呼吸性碱中毒：碳酸氢根减少，氯代偿性增高 5）肾上腺皮质功能亢进,四、血浆渗透压检测渗透压：溶解于水中的电解质和非电解质类溶质微粒对水产生的张力，对调节生物膜两侧水的分部平衡起重要作用。血清、血浆和尿液渗透压血浆渗透压：1kg水中溶质的总量，包括阴离子、阳离子和其他溶质。通过公式计算。参考范围 275 300 mOsm/kg H2O临床意义 是评价体内水平衡的最重要参数。,第三节 常见水、电解质平衡失调的实验诊断,血容量,三、低钠血症,检测指标：尿量、 尿渗透压、尿Na+,血清Na+浓度 147 mmol/L血浆渗透压增加，主要由水分丢失或Na+浓度增加引起。三种：低容量性（临床多见）、正
20、常容量性和高容量性检测指标：同低钠血症（尿量、 尿渗透压、尿Na+）,四、高钠血症,五、低钾血症和钾缺乏血清K+浓度5.3 mmol/L，严重，导致心脏骤 特征：肌无力和异常心肌传导 6 mmol/L 见心电图改变； 7 mmol/L 肌无力； 8 mmol/L 心脏骤停检测指标：血清K+、尿K+、肾功能、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态,六、高钾血症和钾过多,血液气体（血气）指血液中所含的O2和CO2气体。血气分析：通过血气分析仪直接测定血液的酸碱度(pH)、氧分压（PO2） 、 CO2分压(PCO2 ）三项指标，再通过公式（或仪器微处理器）计算出其他指标。是反映气体代谢和酸碱平衡的指标能直接
21、反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。,第四节、血液气体分析,血管要求：动脉血或动脉化毛细血管血作标本，特殊情况下：静脉血采血要求：隔离空气，安静状态下，肝素抗凝，立即送检（密闭）患者要求：在吸氧者：停吸30min。静脉血与动脉有明显差异。,一、血气分析标本要求,要求：高,二、血气分析的实验检测（十指标）,（一）PH值定义：表示体液氢离子浓度的指标，代表血液酸碱度参考区间：7.35-7.45临床意义 PH7.35为酸血症，PH7.45为碱血症取决于HCO3-与H2CO3的比值 动脉血pH是判断酸碱平衡调节中机体代偿程度最重要的指标。单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡 pH正常不能排
22、除酸碱失衡在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正： 校正pH=0.0147（37-病人体温）,（二）二氧化碳分压(PCO2) 定义：血中溶解的CO2所产生的张力参考区间： 动脉血35-46 mmHg，平均40 mmHg 静脉血37-50 mmHg，平均45 mmHg临床意义 增高：肺泡通气不足，体内CO2潴留；降低：表示肺泡通气过度，体内排出CO2过多。,二、血气分析的实验检测（十指标）,二、血气分析的实验检测（十指标）,（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐反映机体酸碱代谢状况的指标实际碳酸氢（Actual bicarbonate ，AB)：实际测得的血浆HCO3含量，受呼吸、代谢影响标准碳酸
23、氢盐（Standard bicarbonate ，SB)：是指在标准条件下，即37时，用PCO2为 40mmHg及血红蛋白100%氧饱和条件下血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢性酸碱平衡指标。参考区间：AB动脉血：21-26mmol/L ；静脉血22-28mmol/L；SB：21-25mmol/L,正常时 AB = SB AB升高： AB = SB 代碱 AB SB 呼酸或代偿后的代碱 AB下降： AB = SB 代酸（失代偿） AB SB 呼碱或代偿后的代酸,临床意义,（四）缓冲碱（BB）血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。包括：HCO3-、血红蛋白、血浆蛋白和HPO42-，反映机
24、体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力。 （五）碱剩余(BE)在38、PaCO2 40 mmHg 、血红蛋白完全氧合条件下，将血液标本滴定至pH 7.40时消耗酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。,二、血气分析的实验检测（十指标）,（六）二氧化碳总量（TCO2 ） 系指血浆中各种形式的CO2总量。 CO2潴留和代谢性碱中毒时增加； 通气过度致CO2减少，代谢性酸中毒时可使其降低。（七）二氧化碳结合力（ CO2 CP） 血浆中所含CO2总量减去物理溶解的CO2。 主要是指血浆中呈结合状态存在的CO2，反映体内的碱储备量，临床意义基本与标准碳酸氢（SB）相当。（八）氧分压（PaO2） 血液
25、中物理溶解的氧分子所产生的压力，判断机体有否缺氧及其程度。 10) 最好不同抗凝血：柠檬酸盐、草酸盐、EDTANa2局限性：近25%镁离子与蛋白结合，总镁不能反映镁离子生理活性 主要存在于细胞内，血镁不能反映细胞内的状态,二、骨代谢调节激素测定,（一）甲状旁腺激素测定（PTH） 生理功能：升高血钙，降低血磷和酸化血液 受细胞外钙浓度的负反馈调节 参考区间 电化学发光法：0.5-1.9 pmolL 免疫化学发光法：1-10 pmolL,临床意义与评价甲状旁腺功能亢进时： PTH 伴高钙血症和低磷血症甲状旁腺功能减退时： PTH,（二）活性维生素D3测定 1,25-羟化维生素D3，是维生素D的活性
26、成分 生理功能：促进钙磷吸收，动员骨钙和促进钙在骨中的沉积，利于骨的生成和钙化,临床意义与评价 维生素D缺乏性佝偻病的诊断指标 老年性骨质疏松症的诊断和治疗 联合其他骨代谢指标用于诊断肿瘤和克罗恩病等,二、骨代谢调节激素测定,参考区间 HPLC法： 1,25-羟化维生素D3 40-160 pmolL 25-羟化维生素D3 :35-150 pmolL,临床意义与评价 降钙素分泌增加：严重骨骼，肾脏疾病、甲状腺髓样癌等,降钙素分泌减少：甲状腺切除，重度甲状腺功能亢进,二、骨代谢调节激素测定,（三）降钙素（CT）,甲状腺C细胞合成和分泌的一种多肽血清钙升高促进其分泌,参考区间 电化学发光法：男 0.
27、56-13.4 pmolL 女 0.56-2.8 pmolL,三、骨代谢标志物测定,（一）骨形成标志物测定 1.骨碱性磷酸酶（B-ALP）测定 是成骨细胞合成和分泌的糖蛋白，当成骨细胞活性增强或骨形成增加时，血浓度增加。,临床意义与评价 增高： 儿童佝偻病；骨质疏松；恶性肿瘤骨转移；肾脏疾病等 降低：多发性骨髓瘤2. 血清骨钙素（OC）测定,由成骨细胞合成和分泌，血水平反映近期成骨细胞合成骨钙素和骨形成的情况。,临床意义与评价 增高：儿童生长期；肾功能不全；骨髓炎；甲状旁腺功能亢进；高转移率的骨质疏松等； 降低：甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；糖尿病； 影响因素：生物节律性；标本类型等3.
28、I型前胶原前肽 羧基端前肽（PICP）和氨基酸前肽（PINP）：反映I型胶原的合成和成骨细胞活性 一般测PICP,临床意义与评价增高：儿童发育期；妊娠后期；骨肿瘤等评估骨形成的敏感性不如B-ALP和BCP。,（二）骨吸收标志物测定 1.血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP)测定 由破骨细胞分泌，ACP同工酶，反映破骨细胞活性和骨吸收状态。,临床意义与评价增高：原发性甲状腺旁腺功能亢进；慢性肾功能不全；变形性骨炎；转移性骨癌等；降低：甲状腺旁腺功能减退；甲状腺功能减退分离血浆后需立即加酸性稳定剂。,2.骨I型胶原降解产物测定 破骨细胞吸收骨基质时，胶原产物降解一些降解产物释放到血： 游离吡啶交联物（Pyr和D-Pyr）；与端肽结合的吡啶交联物（NTX)； I型胶原交联C-端肽（CTX) 骨吸收增加时，释放到血及尿中。临床意义与评价 评价骨吸收：脱氧吡啶酚特异性高于吡啶酚 敏感性和特异性较好,增高：骨质疏松；甲状腺旁腺功能亢进；甲状腺功能亢进等,三、骨代谢标志物测定,第三节 常见骨代谢紊乱相关疾病的实验诊断,骨质疏松症 骨代谢指标，血钙降低，血磷升高,第三节 常见骨代谢紊乱相关疾病的实验诊断,骨质软化症与佝偻病骨质软化：指新生成的骨基质不能正常的完成骨钙化佝偻病:儿童血钙降低，血磷可能降低，PTH增加，活性维生素D3降低肾性骨病慢性肾衰竭引起变形性骨炎骨肿瘤,答案：ACCA,
