1、游建雄,概念： 介入放射学（Iinterventional Radiology，IVR）以影像诊断为基础，在医学影像设备导引下，利用较小的创伤技术达到诊断或治疗为目的的手段的总称。,第一节 介入放射学的发展简史,1928年Santos等完成第一例经皮直接穿刺主动脉造影 1953年瑞典Sven-lver Seldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管做血管造影的方法,第一节 介入放射学的发展简史,Sven-lver Seldinger,美国放射学家Dotter首先应用了同轴导管的血管成形术，成为介入放射学亚专业成形术实践和理论的奠基石,Dotter,第一节 介入放射学的发展简史,
2、1973年Grntzig发明了球囊导管 ，经皮腔内血管成形术 1977年Eurich首先应用于冠状动脉 1969年Dotter首先完成了血管内支架置入术的动物实验,第一节 介入放射学的发展简史,Grntzig,1983年Dotter首创了镍钛记忆合金螺旋管状支架1985年Gianturco和Palmaz分别发明了不锈钢Z型自膨式和球囊扩张式支架1988年Rsch等又改良了Z型支架1976年Wallace在Canser杂志上以“Interventronal radiology”为题系统的阐述了介入放射学的概念,第一节 介入放射学的发展简史,经导管栓塞治疗 1930年Brooks首次应用肌肉片栓塞
3、颈动脉海绵窦瘘获得成功，从而开创了经导管栓塞治疗的历史设备的发展在介入放射学的发展中起了重要作用 对比剂的改进利于介入放射学的开展介入治疗中使用的器材的改进，为介入放射学的发展提供了基本条件,第一节 介入放射学的发展简史,我国的介入放射学起步晚，但发展迅速,译著介入放射学为中国介入放射学提供了理论和实践的依据 80年代早期举办介入放射学学习班 中华放射学会介入放射学学组成立 1986年首届介入放射学学术会议 1990年将介入放射科改为临床科室 三等甲级医院的评审要求 介入放射学项目列为“九五”攻关课题,第一节 介入放射学的发展简史,医学影像设备,直接X线透视,第三节 介入放射学所需的器材,DS
4、A,第三节 介入放射学所需的器材,超声波检查仪,第三节 介入放射学所需的器材,CT,第三节 介入放射学所需的器材,MR,第三节 介入放射学所需的器材,第二节 介入放射学的范围,一、按介入放射学方法,穿刺/引流术(percutaneous puncture/dranage technique)灌注/栓塞术(transcatheter arterial infusion/embolization)成形术(angioplasty)其他,第二节 介入放射学的分类,二、按照途径分类,血管系统介入放射学(vescular interventional radiology)非血管系统介入放射学(non-ve
5、scular interventional radiology),第二节 介入放射学的分类,一、血管性介入治疗,第二节 介入放射学的分类,(一)血管造影(angiography),心血管造影技术是诊断心血管疾病的“金标准”，根据心、血管腔的充盈形态、密度及位置变化来判断是否有病变、病变部位、范围、数据集性质，有无侧支循环形成，明确诊断与鉴别诊断。,(二)、血管内药物灌注(vascular infusion),将导管选择性或超选择性插入病变血管，灌注药物，使之直接作用于病变局部。药物首先经过病变部位的吸收后再进入全身血液循环，提高了病变部位的药物浓度，从而提高病变局部的疗效，减轻药物的全身副作用
6、，增强受检者的耐受性。 血管内药物灌注术的适应证：肺、肝、胃、肾、盆腔等部位的原发性恶性肿瘤的灌注化疗或外科手术的辅助治疗；转移性肿瘤的灌注化疗；肝、脾、肾、消化道及盆腔等部位出血的治疗；溶栓治疗,第二节 介入放射学的分类,升结肠憩室炎症所致下消化道出血。肠系膜上动脉造影示结肠支出血,升结肠憩室炎症所致下消化道出血。肠系膜上动脉造影示结肠支出血患者术后情况稳定，三天即情况好转出院,(三)、血管栓塞术(vascular embolization),血管栓塞术是将导管选择性或超选择性插入病变的供血动脉内，把能够使血管腔暂时性或永久性堵塞的物质注释其内，阻断血流，达到治疗疾病或减少外科手术中出血量的
7、介入放射学技术。 血管栓塞术的适应证：良、恶性肿瘤的术前栓塞，致使肿瘤缺血缩小，减少术中出血，便于手术切除，对失去手术机会的晚期恶性肿瘤进行姑息性治疗，使其缺血坏死，减慢其发展速度，延长受检者生命，减轻受检者痛苦；外伤性脏器出血、溃疡出血、支气管扩张咯血等治疗；动-静脉瘘、动静脉畸形、血管瘤等的栓塞治疗；对脏器功能亢进的治疗。如：脾功能亢进的部分性脾动脉栓塞术；甲状腺功能亢进的动脉栓塞治疗。,第二节 介入放射学的分类,原发性肝癌，肝动脉造影示异常血管染色，呈抱球征，栓塞后示异常血管染色消失。,肾癌术前栓塞,栓塞前,栓塞后,脾动脉部分栓塞术,(四)、血管成形术(percutaneous tran
8、sluminal angioplasty,PTA),经皮血管成形术是经皮穿刺选择性或超选择性插管，使狭窄或闭塞血管扩张再通的技术。 血管成形术的适应症：动脉粥样硬化性斑块、大动脉炎、纤维肌肉增生等因素引起的血管腔狭窄或闭塞；先天性大动脉膜性狭窄或闭塞；血管腔内较长时间的血栓形成；血管吻合术引起的血管腔狭窄。 血管成形术的禁忌证：狭窄段血管壁严重钙化；血管腔呈偏心性钙化狭窄，狭窄段血管超过10cm者；心、肾衰竭和血管内新发血栓形成者。,第二节 介入放射学的分类,左颈内动脉海绵窦段动脉瘤,2 、非血管性介入治疗,（一）.经皮穿刺活检、抽吸、引流及治疗：如实质脏器病变的经皮穿刺活检及消融治疗，经皮椎
9、间盘切吸术及融核术，经皮穿刺脓肿、囊肿的抽吸、引流及注药治疗，结石处理等。,肺癌穿刺活检,肝脓肿引流术,引流管置入,术后两个月复查,术后一个月复查,（二）.管道狭窄的球囊扩张及内支架成形：如气管支气管、食管、胃肠道、胆道、尿道、输尿管及吻合口狭窄的球囊扩张及内支架置入成形。,食管癌放疗后狭窄,PTCD球囊扩张,二、使用介入器材,5.支架,第三节 介入放射学所需的器材,介入器材,6.其他,第三节 介入放射学所需的器材,第四节 介入放射学使用的药物,一、血管收缩与扩张药物,血管收缩类药物作用：主要用于减少或降低动脉血流速度,常用于少量消化道出血的治疗主要药为加压素血管扩张类药物作用：主要用于解除插
10、管等导致的血管痉挛,亦可用于血管造影时增加靶血管的血流量,使图像更加清晰主要药物有罂粟碱、前列腺素等,第四节 介入放射学使用的药物,二、止血与抗凝、溶栓药物,止血类药物作用：多用于防止各种出血,可配合血管收缩类药物,选择性插管,经导管直接注入出血局部,达到止血目的。主要药物：维生素K3、维生素k1、氨甲苯酸（止血芳酸）、鱼精蛋白、 凝血酶。,第四节 介入放射学使用的药物,二、止血与抗凝、溶栓药物,抗凝药物作用：主要用于防治动静脉血栓、肺血栓及其他血栓性疾病。主要药物：肝素、华法林、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）。,第四节 介入放射学使用的药物,二、止血与抗凝、溶栓药物,溶栓药物作用：主要用于动静
11、脉血栓的治疗。主要药物：尿激酶、t-PA。,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,烷化剂作用：具有易与组织及细胞发生的功能团，使肿瘤细胞的DNA、RNA酶及蛋白质变性或功能改变，抑制肿瘤细胞的增长和繁殖主要药物：环磷酰胺,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,抗代谢药作用：干扰细胞正常代谢过程，抑制细胞增殖导致细胞死亡达到抗癌的目的。主要药物：氟脲嘧啶（5-氟脲嘧啶）,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素作用：通过抑制肿瘤细胞DNA的结合而发挥它的细胞毒性作用。主要药物：丝裂霉素C（自力霉素）、表阿霉素。,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,植物
12、类抗肿瘤药作用：通过干扰微管的组合并阻断中期的细胞分裂。主要药物：足叶乙苷。,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,杂类作用：可抑制肿瘤细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用主要药物：顺铂、卡铂。,第四节 介入放射学使用的药物,三、抗肿瘤药物,激素类 作用：改变激素不平衡状态来有效抑制肿瘤生长。主要药物：性激素、肾上腺皮质激素。,第四节 介入放射学使用的药物,第五节 栓塞材料,一、固体栓塞材料,1.自体血凝块2.明胶海绵,第五节 栓塞材料,一、固体栓塞材料,3.聚乙烯醇（PVA）,第五节 栓塞材料,一、固体栓塞材料,4.直丝线段与微粒,第五节 栓塞材料,一、固
13、体栓塞材料,5.弹簧圈,第五节 栓塞材料,一、固体栓塞材料,6.可脱球囊,第五节 栓塞材料,二、液体栓塞材料,黏附性液体栓塞材料蓝色组织胶（NBCA）非黏附性栓塞材料onyx（EVAL）无水乙醇鱼肝油酸钠平阳霉素碘油热水剂,第五节 栓塞材料,第六节 对比剂,一、概念,对比剂：是指临床检查和治疗中，为了增加某一内脏组织和腔道对比度，能更加清晰的显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征，常要应用的某些特殊物质。俗称造影剂，CT、MR称为增强剂。,第六节 栓塞剂,二、对比剂的分类,在临床应用的对比剂分为阴性：空气、氧气和二氧化碳阳性对比剂：钡剂和含碘的对比剂,第六节 栓塞剂,含碘水溶性对比剂则是介入放射
14、学最常用的，分为：经肾脏排泄的水溶性对比剂离子型对比剂非离子型对比剂经肝脏排泄的水溶性对比剂,二、对比剂的分类,第六节 栓塞剂,离子型对比剂,非离子型对比剂,理想的水溶性对比剂,有较高的吸收X线性能；容易合成；在体内体外均高度稳定；完全溶于水；溶液渗透压低，接近人体血浆；生物学上呈“惰性”，即不与体内生物大分子发生作用。,第六节 栓塞剂,经肾脏排泄的水溶性对比剂,分类：离子型对比剂是指由于对比剂分子在溶液中被电离成带正负电荷的离子，具有导电性，渗透压高。国产泛影葡胺是其代表。非离子型对比剂则在溶液中呈分子状态，无导电性，渗透压低。市售的欧乃派克、威视派克、安射力、碘吡乐、优维显、三代显等均属于
15、此类。副作用：易造成肾毒性。,第六节 栓塞剂,使用水溶性对比剂时的注意事项,努力避免高危人群应用对比剂发生肾毒性，而导致对比剂肾病的发生；合理选用对比剂，首选低渗性非离子型对比剂；合理使用DSA新功能，减少术中“冒烟”和造影次数，从而减少对比剂的用量而减少肾毒性；遵守使用原则：恰当的适应证、严格筛选病人、适当的预防给药、谨慎选择注射对比剂、发生不良事件后要专业及时的抢救治疗病人等。,第六节 栓塞剂,第三节 介入操作技术一 . Seldinger技术,1.穿刺针,第三节 介入放射学所需的器材,（一）血管穿刺针包括动脉与静脉穿刺针1.seldinger针套针针芯针头针管针座2.前壁穿刺针（Dris
16、coll）（二）其它穿刺针Chiba针，带外套引流管的穿刺针,2.导管鞘,鞘管（sheath）又称导管鞘，主要用于引导导管、球囊导管或其他血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。目前常用防漏鞘管（check-flo sheath）：外鞘尾柄腔内有止血垫圈，防止血液外流和气体进入血管。另外长鞘管可作与内支架配套的递送系统。,第三节 介入放射学所需的器材,在欲穿刺部位血管正前方皮肤处，用尖刀片挑开皮肤2mm，穿刺针以3040角经皮向血管快速穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向后顺行性退针，至见血液从针尾处喷射出，即导入导丝，退出外套针，通过导丝导入导管或导管鞘，若送入导管鞘时，则拔出导丝
17、及扩张管，再经导管鞘送入导管即可。,第七节 Seldinger技术,改良Seldinger技术,Seldinger改良法由Driscoll与1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术，不刻意说明改良法。,(3)手法:1）扪及动脉搏动，用左手示指及中指确定股动脉搏动最强点即穿刺部位。用尖角解剖刀刺开皮肤3-5mm，用血
18、管钳进入皮肤切口对皮下组织做钝性分离。 2）穿刺针纵轴与皮肤夹角呈30-45度斜行进针，刺入血管前壁。 3）拨出针芯可见回血或稍退针鞘可见回血，证实已刺中血管。 4）向针鞘内插入导丝至血管腔内，插入足够长度的导丝后退出针鞘。 5）压迫血管穿刺点，将带有扩张管的鞘管沿导丝旋转插入血管。 6）拨出导丝和扩张管，鞘管留置于血管腔内。 7）经鞘管支臂注入肝素生理盐水，防止鞘管内血栓形成。 至此，一个血管通道已建立，手术者可藉此通道进行各种介入插管操作。,二.穿刺技术以穿刺动脉为例：,(1)股动脉穿刺点的选择：脉搏动最强处的正下方，皮肤进针处应为腹股沟韧带下2-3cm，即腹股沟皮肤皱褶下1cm左右（与体
19、型有关）。（2)局部麻醉：先于皮肤进针点做个皮丘，再股动脉两边及上方作浸润麻醉，注意避免穿到股动脉，注射麻药要回抽。,（1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处。 桡动脉穿刺插管：通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60。术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间，常规消毒皮肤、铺巾，用1普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。 （2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏
20、动处。,1.导管普通导管注入造影剂药物或栓塞剂材料：聚四氟乙烯加铅铋钡有的有金属网导管用F表示，外径，6F/3=2mm。,三.插管技术,微导管外周动脉介入：2.6-3F。颅内病变介入：3-1.2F，渐细,第三节 介入放射学所需的器材,2.导 丝,导丝（guide wire）也可称为导引钢丝或导引线，对导管起引导和支持作用。 导丝头端柔软。导丝外径0.035、0.018、0.014英寸。泥鳅导丝。微导丝。（关键在头端）,导丝,第三节 介入放射学所需的器材,经桡动脉穿刺插管术及运用（上入路）,经股动脉穿刺插管术及运用（下入路）,四.拔管及术后处理技术：,经股动脉插管介入治疗时，操作结束后将导丝插入
21、导管中，使导管前段伸展后拔出导丝，然后左手压迫穿刺部位，右手拔出血管鞘，此时穿刺点可稍有血液流出，以免穿刺点局部血栓形成。立即行穿刺部位压迫15-20分钟，如无出血则以无菌纱布包扎，弹力绷带压迫。对症处理术后综合征：穿刺部位血肿：局部皮下血肿多发生于老年、动脉硬化、多次穿刺及有出血倾向者。临床表现为穿刺局部淤血、肿胀、下肢活动受限。血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，加压包扎，重新固定；如单纯血肿可行局部理疗促进吸收；如血肿较大压迫动脉，立即切开引流，消除积血。肾功能损害：大量使用对比剂及化疗药物可致肾功能损害。术后进行静脉输液、遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠以碱化尿液。鼓励受检者多饮水，补足液体
22、量。并观察尿量、颜色，每日尿量1500ml，以减轻对比剂及化疗药物对肾脏的损害。下肢血栓形成：表现为足背动脉搏动减弱或消失，一侧肢体苍白。预防方法：避免人为因素致压迫时间过长；观察对比双侧足背动脉搏动情况，发现搏动减弱，立即减轻绷带压力；确诊血栓形成，需行血管造影，常规应用低分子右旋糖酐，溶栓治疗。,五.选择性与超选择性插管技术,适应证：各种病变的动脉造影、动脉内化疗灌注、动脉栓塞术及其他介入治疗术均可采用本技术禁忌证：1.欲选择插入动脉径小于所用导管直径或已闭塞。2.当手边器材难以完成选择性插管时切忌硬性操作。,（一）选择性动脉插管技术,预成形导管直接插管法,第一节 药物灌注术所需器材与方法
23、,（一）选择性动脉插管技术,导管成袢法,第一节 药物灌注术所需器材与方法,（一）选择性动脉插管技术,交换导管法 一种导管选择性插入某一位置后，如果不能再进一步超选择，可利用交换导丝沿导管插入远端血管分支内，然后固定导丝，退出导管，沿导丝直接引入所需另一导管，再进行超选择插管。,第一节 药物灌注术所需器材与方法,（一）选择性动脉插管技术,第一节 药物灌注术所需器材与方法,（二）不同部位的超选插管技术,选择性肝动脉造影1）RH肝管插管法2）Cobra管插管法3）单弯导管插管法4）同轴导管插管法,RH肝管插管法(边退导管边逆时针旋转）,Cobra管插管法,同轴导管插管法,单弯导管（Yashiro）插
24、管法,2.脑血管选择性插管造影,左侧颈内动脉选择性插管造影,左侧椎动脉造影,选择性与超选择性子宫动脉插管造影,第四节、介入治疗并发症以及处理方法,1、穿刺部位出血并发症术后绝对卧床24小时，穿刺侧下肢制动，禁止弯曲。穿刺部位压迫至少14-20分钟。仔细观察穿刺点，有无出血和血肿形成，桡动脉穿刺出血可形成骨筋膜腔综合症，如有，应压住穿刺点上0.5厘米处，并及时告诉医生和护士。严重的话可形成假性动脉瘤，需行支架置入术。,股动脉假性动脉瘤,2.急性动脉内血栓形成和栓塞,原因:插管时内膜损伤；血液肝素化不够使血液处于高凝状态；血管痉挛；血栓和粥样化斑块脱落。主要表现： 非靶器官的栓塞及下肢动脉栓塞症状
25、。处理： 足背动脉搏动监测；减轻穿刺部位包扎压力；已形成栓塞的灌注溶栓剂。必要时手术取栓。,3、动脉痉挛常见为内脏血管,痉挛时可给予2%利多卡因2-5ml局部动脉内注射，可解除痉挛。,4、栓塞后综合症（1）腹痛是由于肝癌的供血动脉被栓塞剂，栓住导致肝癌缺血、坏死。术中以及术后3-5天，较明显，一周后有所缓解，患者要放松心情，消除顾虑。观察疼痛的部位、性质、程度变好，如无法忍受，应及时告知医生。（2）发热肝癌介入治疗并发症发热，多是由于肿瘤被栓塞后，缺血、坏死引起的自身反应性发热，多出现在中午，持续4-6个小时后，温度降低。患者应多喝水，饮食宜清淡，易消化食物为主。如果体温超过38.5度，及时通
26、知医生，在38.5以下，如果不能耐受也应及时告知医生。（3）恶心、呕吐多是由于化疗药物的副反应，注意呕吐物的性质、量、颜色和次数，饮食宜清淡，易消化食物为主，如不能耐受，及时告知医生。,5、异位栓塞异位栓塞是栓塞治疗中最严重的并发症，可能由于操作不当或栓子脱落所致。预防措施：透视下注射栓塞剂；注射压力不宜过高，防止栓塞剂返流；发现误栓后，尽量采取措施保护器官的功能。,胆囊动脉的异位栓塞,6、动脉管壁损伤（如：夹层及瘘的形成）,常见原因：动脉迂曲硬化、不规则狭窄；术者操作不当；导丝、导管质量或选择不当；高压注射器压力过高。,因动脉迂曲纤细，超选过程破裂出血,操作不当所致肝右动脉与肝总管瘘,7.导管打结或折断。,原因：导管质量问题；插管或拔管时无导丝引导或没有X线监视下进行；导管成袢后过度旋转。,思考题,介入放射学的概念、分类。血管介入及非血管介入的概念及运用。血管栓塞术的临床应用。选择性动脉插管技术的方法。介入治疗并发症。,Thank you !,
