1、抗菌药物临床应用指导原则,郑州大学第三附属医院临床药学室,内 容,抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理2015版抗菌药物临床应用指导原则变化,抗菌药物的管理范围,抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 抗菌药物临床应用管理办法2012.8.1,抗菌药物临床应用的基本原则,治疗性应用的基本原则预防性应用的基本原则在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗
2、菌药物 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗方案遵循原则,根据病原菌、感染部位、感染严重程度患者的生理、病理情况抗菌药物的药效学和药动学特点涵盖抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药,抗菌药物的经验治疗,临床诊断为细菌性感染的、未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取标本时；感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往用药史及治疗反应等；推测可能的病原体，结合当地的耐药性检测数据-经验治疗病原学检测及药敏结果（+）/（-）：结合治疗效果病人情况采取进一步诊疗措施,抗菌药物应用
3、指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染临床或实验室诊断证据缺乏，诊断不成立者；病毒感染者；无应用抗菌药物指征,合格标本（2015指标及要求）,下呼吸道标本（上皮细胞25个/低倍视野）肺泡灌洗液清洁中段尿组织血液脑脊液 等无菌体液标本,针对性强、窄谱、安全、价格适当根据病原菌种类及药敏结果经验性治疗参照当地耐药状况,品种选择,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢系统感染等）抗
4、菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染，可较小剂量,轻、中度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。接受注射用药的感染患者初始治疗病情好转后，应及早转为口服。应避免将主要供全身应用的抗菌药物作局部应用,注射给药,不能口服或不能耐受口服的存在明显影响口服药物吸收的情况（呕吐、腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适的抗菌谱，但无口服剂型需要在感染组织或体液迅速达到高药物浓度（感染性心内膜炎或化脓性脑膜炎）感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（血流感染、重症肺炎等）患者口服依从性差,局部给药,全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗
5、眼部及耳部感染的局部用药某些皮肤表层及口腔、阴道黏膜表面的感染可采用局部应用或外用局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的药物,根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 浓度依赖性药物：氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 时间依赖性性药物：青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素可一日给药二到四次。,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散特殊情况：血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、A组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防
6、止复发。,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药及泛耐药感染。3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群需不同抗菌机制联合。5. 毒性大的抗菌药物，联合用药时可适当剂量减少。,抗菌药物的联合应用,抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用, 预防用药目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染 非手术患者抗菌药
7、物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；应积极纠正导致风险增加的原发疾病，不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,原则不应预防使用抗菌药物,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定
8、感染中的应用,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的
9、影响经济学评估,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,手术切口类别,围手术期预防用药适应证（）,手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患
10、者。,围手术期预防用药适应证（ ）,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,品种选择,根据手术切口类别、污染菌种、药敏、部位药浓等情况综合考虑选用循证有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 ；经皮针对金葡、结直肠及盆腔针对G-和脆弱拟杆菌头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克
11、林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,给药方案,给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手
12、术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期预防用的品种选择,神经外科,围手术期预防用的品种选择,胸外科,围手术期预防用的品种选择,普外科,围手术期预防用的品种选择,骨科,围手术期预防用的品种选择,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期预防用的品种选择,泌尿外科,围手术期预防用的品种选择,妇产科,围手术期预防用的品种选择,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆
13、系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医
14、学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠和哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则：避免选用肾毒性的药物，尽量低毒或无毒；据感染程度、菌种、药敏、肾功减退程度、药动学特点调整药物方案。药物方案调整：主要经肝胆，或经肾和肝胆同时排泄的，维持或略减主要经肾排，药无肾毒或低毒，按肾功减退程度调肾毒药物用于肾功减
15、退者宜TDM，监测肾功肾脏替代治疗应据药物清除情况调整,肝功能减退患者抗菌药物的应用, 药物代谢过程复杂，代谢物毒性反应可能，依据现有资料建议：主要经肾排，肝功能减退者不需调整剂量；如氨基糖苷类、糖肽类经肾和肝两途径排泄的，药物毒性不大，严重肝病或肝肾功同时减退者应减量；如青霉菌素类、头孢菌素类主要经肝脏清除，肝功减退时无明显毒性反应，可正常应用，如大环内酯类（非酯化物）、克林霉素、林可霉素主要经肝清除或代谢，肝功减退时可致毒性反，应避免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物,老年患者抗菌药物的应用,主要经肾排出的药物，高龄患者可按轻度肾功能减退减量给药，如-内酰胺类。宜选低毒并具杀菌作用的药物
16、，可首选-内酰胺类，氨基糖苷类应尽可能避免使用，糖肽类应明确指征慎用。,新生儿抗菌药物的应用,避免毒性大的药物；氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等。避免应用可能发生严重不良反应的药物，如四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类主要经肾排泄的药物，需减量应用，如-内酰胺类抗菌药物应按日龄调整给药方案,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类：明显的耳、肾毒性，应避免应用糖肽类：有一定的耳、肾毒性，明确指征应用四环素类：不可用于8岁以下儿童喹诺酮类：避免用于18岁以下未成年人,治疗过程中严密观察不良反应，尽可能行血药浓度监测，个体化给药,妊娠和哺乳期患者抗菌药物的应用,对胎儿有致畸或明显毒性作用者妊娠期禁用，如利
17、巴韦林。对母体和胎儿均有毒性作用者妊娠期避免应用，但有所需、权衡利弊、密观慎用，如氨基糖苷类、四环素类。药物毒性低，对母体和胎儿均无明显影响和致畸作用，可妊娠期选用，如-内酰胺类。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。尤其是乳汁中分泌量较高药物，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶等。,内 容,抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理2015版抗菌药物临床应用指导原则变化,抗菌药物临床应用管理,医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系抗菌药物临床应用实行分级化管理病原微生物检测注重综合措施，预防医院感染培训、评估和督查,抗菌药物临床应用管理体系（1）,
18、 抗菌药物管理工作组医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成，共同合作、分工明确 临床应用的管理专业技术团队感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成，提供技术指导和咨询，专业培训,抗菌药物临床应用管理体系（2）,抗菌药物供应目录和处方集品种品规符合规定结构合理、符合临床需求；优选活性强、药动好、ADR少、性价高、循证可靠、指南推荐定期评估、调整；及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差、频发违规使用的临时采购应理由充分感染性疾病和诊治指南结合本机构病原构成及耐药监测数据制定并定期更新,抗菌药物临床应用监测,
19、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、特殊级抗菌药物使用率、使用强度类切口手术抗菌药物预防使用率、品种选择，给药时机和使用疗程合理率门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例抗菌药物联合应用情况感染患者微生物标本送检率抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额、占药品总费用的比例分级管理制度的执行情况临床医师抗菌药物使用合理性评价其他反映抗菌药物使用情况的指标,抗菌药物信息化管理,管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息发布网络培训与考核处方权限与调剂资格管理科学、实时更新的药品信息处方/医嘱的全过程控制，品种、时机、疗程的控制，开具与执行的动态监测整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查
20、结果、药物处方信息、临床诊治指南等，形成不合理处方/医嘱初筛。实现院、科两级指标信息化统计、分析、评估和预警,抗菌药物分级管理,分级原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，分三级非限制级：安全、有效、耐药性影响小、价格相对较低。应是已经列入基本药物目录、国家处方集、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录限制级：安全、有效、耐药性影响大、价格相对较高特殊使用级：ADR明显或严重，抗菌作用强、菌谱广，易致耐药，疗效安全性资料少，新上市的、适应症及疗效或安全性尚进一步考证的、价格昂贵的。,处方权限与临床应用,授权：按年度行知识及规范化管理培训，据专业技术职称授予相应处方权、调剂资格参照
21、“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” 对轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物治疗； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制级使用或特殊级使用抗菌药物敏感时，可选用限制或特殊级。,特殊使用级抗菌药物的管理,严格掌握适应症，经会诊同意后，由具处方权的医师开具；会诊人员：医疗机构内部抗菌药物管理工作机构指定授权；有临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具高级职称的医师或抗菌药物等相关专业的临床药师担任；不得在门诊使用,特殊使用级抗菌药物的越级使用,下列情况之一可考虑越级应用特殊级抗菌药物：感染病情严重者免疫功能低下者感染已有证据表明病原菌只对 特
22、殊级抗菌药物敏感的感染使用时间限定24小时其后需补办审办手续,病原微生物检测,提高微生物标本尤其是无菌部位标本送检率和合格率加强医院常见微生物尤其重点耐药菌的耐药性动态监测，定期向临床科室发布耐药警示信息抗菌药物临床应用管理工作组应根据检测结果提出各类病原菌感染治疗的药物品种选择建议,培训、评估和督查,加强各级人员应用和管理知识的培训评估使用合理性根据科室专业特点科学设置控制指标重视处方/医嘱点评；管理工作组应组织感染、临床微生物、药学等相关专业技术人员注成点评小组，设定点评目标重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其切口手术）预防用药及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室,抗菌药
23、物管理工作组反馈与干预,根据点评结果，制定针对性的改进措施针对问题科室和个人进行检测和跟踪监测-反馈-干预-追踪模式,内 容,抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理2015版抗菌药物临床应用指导原则变化,2015版指导原则主要变化, 治疗性应用原则指征：突出“诊断为细菌性感染疾病”，增加“放射、超声等影像学结果”；门诊的根据病情药敏改为“临床诊断为细菌性感染患者”。经验性治疗增加“培养结果阴性，据经验治疗效果及患者病情进一步诊治”。品种选择尽可能针对性强、窄谱、安全、价格适当的。给药途径：增加中度感染多数患者应予口服，并列出6种可予注射的情况。给药次数 ：时间依赖性应一日多次；浓度依赖性
24、可一日一次。联合应用：增加“多重耐药和泛耐药感染”。,2015版指导原则主要变化,预防性应用原则：2004版“心衰、昏迷、休克、普通感冒、麻疹不宜常规预防”，改为“不应”；增加“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切开）患者也不应预防使用”。原版分内科、儿科预防和外科手术预防，改为“非手术和围手术期预防” ，并增加“侵入性诊疗操作预防”。,2015版指导原则主要变化,预防性用药原则：手术切口分类改三类为四类，、类相当于旧版中的类，类相当于旧版中的类。新版中只提到头孢菌素过敏者，针对G+可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；G-可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防不能替代无菌操作，不能替代术中保温及血糖控制。清洁手术预防增加感染高危因素如“糖尿病、营养不良”并高龄、免疫功能低下。,2015版指导原则主要变化,预防时机：改为0.5-1小时及万古霉素或氟喹诺酮类应手术前1-2小时，“追加”增加“超过所用药物半衰期的2倍以上”维持时间：48小时增加耐药性。,谢谢聆听,
