1、产科 DIC术中术后的处理 海南省人民医院产科 许艳在妊娠和分娩过程中，由于孕产妇处于高凝状态及胎盘羊水中富含组织凝血活酶，在许多疾病如羊水栓塞、胎盘早剥、严重的妊娠期高血压疾病、死胎、滞留流产、出血性休克、严重肝病及重症感染等情况下，极易导致弥漫性血管内凝血（ disseminated intravascutar coagulation, DIC） ,表现为栓塞、出血、休克、组织坏死及多器官功能衰竭等综合症。是产科许多疾病病理生理过程中的中间环节及严重的并发症，因其病程发展迅速 ,病情错综复杂及凶险，是目前产科医师必须面对的挑战。在产科 DIC综合治疗中，关键措施之一就是去除病因，阻断内、外
2、源促凝物质继续进入母体血循环，终止妊娠或清除宫腔内容物，如处在未临产或临产早期行剖宫产终止妊娠，当终止妊娠后经积极保守治疗仍无法控制出血时，需立即行子宫切除术，不管是剖宫产还是子宫切除术，其难点在于发生 DIC同时进行手术，这有别于内科或外科 DIC的处理，致使产科医师面临极大的风险，必须尽量减少术后出现盆腹腔再出血及血肿形成等并发症，提高治疗的效率及孕产妇的生存质量，同时要考虑降低抢救的经济及人力成本。 一、术中处理 由熟练掌握产科 DIC抢救的医师与麻醉科医师组成台下组，负责全面、积极有力的全身综合治疗，保证全身重要器官组织血液灌注，保证其功能。由 34 名产科医师组成台上组，负责手术的完
3、成。如产科医师有限，可由主刀医师负责台上、台下抢救的总指挥。 （一）成立抢救小组 （二）全身综合治疗 抗 DIC综合治疗的效果直接关系到手术的成败。 n （ 1）维持循环呼吸系统功能，纠正酸碱平衡紊乱，积极抗休克治疗是 DIC抢救成功的先决条件。产科医师与麻醉师要进行充分的沟通，注意 DIC所致循环功能障碍的特点，补充血容量，解除小动脉痉挛，降低血液粘度，有效改善微循环灌流量，保证组织供血供氧，尤其注意保护肾脏，防止术后多器官功能障碍或衰竭。 n （ 2） 替代治疗与肝素的应用： DIC病理过程是一个经历高凝期、高凝期与消耗性低凝期及继发纤溶亢进期互相重叠交替进行期、最后继发纤溶亢进期的过程。
4、临床上高凝期可能持续几分钟到几个小时，历时很短，难以捕抓，继发纤溶亢进期已致 DIC晚期，常常进入多器官功能衰竭，病情复杂，抢救成功的希望较小，而大多数病人是在三期互相重叠交替期被临床医师所察觉并诊断，在此期需用大量的凝血因子进行替代治疗重建凝血功能。n 如浓缩血小板 12单位，冻干纤维蛋白元2克 4 克或冷沉淀 10单位 12 单位及新鲜冰冻血浆，同时用肝素抗凝剂阻断 DIC的恶性循环，如给予小剂量或微量肝素25mg皮下注射或 4mg8mg 静脉推注， 6小时 8 小时间断给药，如考虑羊水栓塞，肝素 25mg加 5% 葡萄糖 100ml静脉滴注， 30分钟滴完，再用 25mg加 5% 葡萄糖
5、500ml维持。（三）外科处理 关键在于避免或减少盆腹腔出血或盆腹腔血肿的形成，降低二次开腹率。 n 1.剖宫产术（ 1）缝合细致，止血彻底，在横切口剖宫产分离腹直肌时，尽量避免损伤腹直肌血管上、下交通支，如损伤渗血，需彻底止血，否则易形成腹壁血肿或向内通过腹膜渗入腹腔。 n （ 2）剖宫产时动作轻柔，避免子宫切口撕裂，同时备热盐水、长纱条及宫缩剂等预防治疗子宫收缩不良。通常羊水栓塞、严重的子宫卒中和伴有胎盘植入者子宫保守治疗效果较差，需行子宫切除术，子宫切除术要及时、迅速及果断。 n （ 3）剖宫产和子宫切除术完毕，必须放置 1-2条引流管，目的之一是术后便于观察腹腔中液体的性质，判断病情的进展及治疗的效果，目的之二是减轻盆腹腔积血的压力，对肾脏及呼吸循环功能的影响。本院从外院转入二例典型病例，一例为盆腹腔大量积血及血肿形成向后压迫肾血管及输尿管，导致肾功能障碍，当 DIC改善后清除血肿及积血后改善，另一例病人行产钳术后发生 DIC子宫切除术后转入， DIC已致晚期，阴道残端出血无法控制，血液从阴道壁周围疏松组织间隙向下渗出，血液从会阴切口喷出。故子宫切除术时，如阴道残端渗血，尽量止血，如情况严重不得不关腹时，可在阴道残端处加放一条 T型引流管，前后盆腹膜可不缝合。本院有两例此类病人，均抢救成功未进行二次开腹术。
