1、第 11节 胆道疾病一、胆石症n 1病因病理n （ 1）胆石成因：一般认为与胆汁淤积、胆道内细菌感染和胆汁的理化成分改变有关。n （ 2）胆石分布： 胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石； 胆管结石：多为胆色素结石，或以胆色素为主的混合性结石。n （ 3）并发症：胆石症常累及整个肝胆系统，基本病理改变为胆道梗阻和感染，并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎，严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎。由于反复梗阻感染，导致胆汁性肝硬化或肝萎缩。胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。2临床表现n （ 1）胆总管结石：临床表现为： 夏柯三联征 :右上腹绞痛、寒
2、战高热、黄疸称为夏柯三联征；深度黄疸者，大便呈陶土色； 腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛； 化验：血清胆红素升高；尿色变深，尿胆红素阳性；白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。n （ 2）肝内胆管结石：发生在肝左、右叶的肝内胆管，单侧或双侧，以左外叶、右后叶多见，易继发肝内胆管狭窄或扩张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒发热；肝内胆管广泛结石者可出现黄疸，肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能损害（ SGPT升高），易误诊为肝炎。当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可导致肝萎缩或胆汗
3、性肝硬化。n （ 3）胆囊结石：根据中老年健康检查发现，多数胆囊结石属隐性结石，长期无临床症状，较大的胆囊结石，因合并慢性胆囊炎，常有右上腹闷胀不适和消化不良症状；较小的结石，在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出，可堵塞胆囊管，引起剧烈绞痛，并发感染时出现急性胆囊炎的表现。 n 3诊断n （ 1） B超：为首选检查。n （ 2）经皮肝穿刺胆管造影（ PTC）n （ 3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）4治疗n （ 1）非手术疗法：适应证为胆管内结石较小、胆管不完全梗阻，无症状或症状较轻的胆囊结石，未明确诊断的胆石症急性发作期等。治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利胆排石等，对剧烈绞痛病人，可用阿托品和哌替啶解痉止痛；总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等可酌情采用。n （ 2）手术疗法：n 胆囊结石行胆囊切除术； 胆总管结石行胆总管切开取石， T形管引流术； 如胆总管下端狭窄或扩张，可行内引流术，如奥狄括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等； 肝内胆管结石作肝内胆管切开取石、胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。
